婴儿和儿童发热

大多数婴幼儿的急性发热是由感染引起的。最常见的病因包括

• 病毒性呼吸道感染或胃肠道感染（所有病因中最常见）

• 某些细菌感染（中耳炎，肺炎，尿道感染）

然而，不同年龄阶段的患儿发热的潜在急性发热的感染病因也是不同的。新生儿（婴儿 < 28天）由于往往并没有局部感染，因而被认为在功能上是免疫缺陷，而免疫缺陷使得新生儿处于严重侵入性细菌感染高风险状态，这些感染最常见的病原菌是围产期获得的。新生儿最常见的围产期病原菌是B组链球菌、大肠杆菌（和其他革兰氏阴性肠道菌）、单核细胞增多性李斯特氏菌以及单纯疱疹病毒。这些微生物可能会引起菌血症(单纯疱疹病毒血症)，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎和/或败血症。

多数处于1个月到2岁年龄段的，且检查并未发现明显感染灶的发热儿童（不明原因发热[FWS]），都患有自限性病毒感染。 然而，这样的患者中有一小部分（在疫苗接种后时期内，其比率可能小于1%）正好处于某种严重感染的早期（例如，细菌性脑膜炎）。因而，对于不明原因发热患儿，重点应关注是否存在隐性菌血症（血中有致病菌，但是检查并没有发现局部感染的症状或体征）。隐匿菌血症的最常见的病原体是肺炎链球菌和乙型流感嗜血杆菌。针对两种病原菌的疫苗的广泛使用，使得隐性菌血症更少见了。

急性发热的非感染性病因包括川崎病，中暑和毒物吸入（例如，一些药物的抗胆碱能副作用）。 某些疫苗接种后24到48小时出现发热（例如，接种百日咳疫苗），或是在接种后1至2周出现发热 （例如，接种麻疹疫苗）。这种发热典型的过程可以从几小时持续到1天。如果患儿其他方面表现良好，没有必要再进行评估。出牙不会引起明显发热或长期发热。

急性复发性或周期性发热是正常体温和发烧交替出现（ see table 小儿发热的一些常见原因）。

每天发生，并且持续≥2周，同时最初的细菌培养和其他检查无法明确诊断的发热，均考虑为不明原因发热（FUO)。

潜在的病因分类（ see table 小儿发热的一些常见原因）包括局部或全身性感染，结缔组织病和癌症。其他具体的原因包括炎症性肠病，伴有脱水的尿崩症，以及体温调控紊乱。假性不明原因发热可能比真性不明原因发热更为常见，这是因为，微小的病毒感染可能被过度解读了。在儿童中，尽管存在许多可能的原因，但是真性不明原因发热是更可能是一种常见的疾病的一种罕见的表现，而不是一种罕见的疾病；呼吸道感染占感染相关性不明原因发热病例的近一半。

现病史应注意发热的程度和持续时间，处理方法，退烧药的剂量和频率（如果给过退烧药）。 能够提示疾病严重程度的重要伴发症状包括食欲减退，易激惹，嗜睡以及哭闹特征发生改变（例如，持续时间，特征）。能够提示病因的相关症状包括呕吐，腹泻（包括大便带血或黏液），咳嗽，呼吸困难，四肢或关节表现，气味强烈或有恶臭气味的尿液。应仔细询问用药史一排除药物诱导性发热。

鉴别那些增加感染倾向的因素。在新生儿中，这些因素包括早产、胎膜长期破裂、母亲发烧和产前检测呈阳性（通常用于B组链球菌感染、巨细胞病毒感染或性传播疾病）。对于所有儿童来说，易感因素包括最近接触过感染（包括家庭、护理人员、学校或日托中心的感染）、留置医疗设备（如导管、脑室腹膜分流）、最近手术、旅行和环境接触（如流行地区、蜱虫、蚊子、猫、农场动物或爬行动物），以及已知或疑似免疫缺陷。

系统回顾应注意那些具有病因提示作用的症状，包括流鼻涕和鼻塞（病毒性上呼吸道感染），头痛（鼻窦炎、莱姆病、脑膜炎），耳朵疼痛或因夜间不适而惊醒（中耳炎），咳嗽或气喘（肺炎、支气管炎），腹痛（肺炎、链球菌性咽炎、胃肠炎、尿路感染、腹腔脓肿），背痛（肾盂肾炎），和关节肿胀或发红病史（莱姆病、骨髓炎）。要注意鉴别反复感染的病史以及提示慢性病的症状，如体重不增或体重下降（结核，肿瘤）。一些症状有助于非感染性疾病的诊断；它们包括心悸，出汗，暑热症（甲状腺功能亢进）和复发或循环症状（类风湿，炎症或遗传性疾病）。

既往史应注意先前的发热或感染病史以及已知的易感因素（例如，充血性心衰，镰刀贫血症，肿瘤，免疫缺陷）。 注意寻找自身免疫性疾病或其他遗传性疾病（例如，家族性自主神经功能异常，地中海热）的家族史。回顾疫苗接种史以鉴别患者的易感因素是否可以通过疫苗阻断。

对一些重要的体征进行检查，注意体温或呼吸节律的异常。病态面容的患儿要注意测量血压。对于婴儿为了精确应测直肠温度。对于咳嗽，呼吸急促或呼吸困难的患儿需要测血氧饱和度。

患儿的整体变现及对体格检查的反应很重要。反应过于强烈或无精打采的发热患儿比不配合的患儿更应引起注意。然而，易激惹无法平静下来的婴幼儿也应引起医生注意。看起来病情相当严重尤其是体温已经降下来的发热患儿，应高度注意，并需进一步评估，继续观察。然而，那些给予退热药后病情就缓和的患者，并不总是良性病变的。

余下的体格检查应注意寻找一些可能是致病原因的体征（ see table 发热儿童的检查）。

要特别注意以下情况：

• 年龄<1个月

• 嗜睡，无精打采或中毒表现

• 呼吸窘迫

• 淤点或紫癜

• 病情无法减轻

尽管严重疾病并不总是引起高热，而且许多高热是由自限性病毒感染引起的，但<3岁的患儿体温≥39°C提示严重细菌感染的风险更高。

其他生命体征也同样显著。低血压应重点关注血容量不足，败血症或心肌功能障碍。没有低血压的心动过速可能是由发热（较之正常值每增加10〜20次/分则视为提高一个等级）或血容量不足引起的。一个呼吸频率增加可能是对发烧的反应，这表明发热的原因是肺源性的，或者是代谢性酸中毒呼吸代偿。

急性发热最常见的病因是感染，其中，病毒感染最常见。 对那些除了发热外其他表现良好，且没有中毒表现的年龄超过3岁的患儿，病史和体格检查对临床诊断已经足够了。特别是有的患儿有病毒性呼吸道感染（近期与该类病人有过接触，流鼻涕，气喘或咳嗽）或胃肠道疾病（与该类病人有过接触，腹泻，呕吐）。其他的检查结果也会提示某些特定的病因（ see table 发热儿童的检查）。

<36月龄的婴幼儿有潜在隐性菌血症的可能性，加上严重细菌感染的新生儿和婴幼儿通常缺乏局部症状，需要采取不同的诊疗方法。不同年龄组的患儿评估方式不同。 公认的年龄分类范畴是新生儿（≤28天以内），婴儿（1～3个月），较大婴儿和儿童（3个月到36岁）。不管临床症状如何，发热的新生儿需立即住院治疗并进行相关化验，防止危重感染的发生。婴幼儿是否需要住院治疗要根据实验室筛查结果进行判断，可能的话他们他们需要后续的随访观察。

急性反复发热或周期性发热慢性发热（ 不明原因发热 ）需要高度怀疑各种潜在的病因。然而某些临床症状还是能够提示特定病因的：口疮性口腔炎，咽炎和腺炎（PFAPA综合征）；间断性头痛伴鼻涕或鼻塞（鼻窦炎）；体重减轻，高危因素暴露，夜间盗汗（结核）；体重减轻或体重不增，心悸和出汗（甲状腺功能亢进）；体重减轻伴厌食，夜间出汗（肿瘤）。

根据年龄，儿童的表现和发热的急或慢性，进行实验室检查。

所有<1个月的急性发热患儿，如病史危险因素提示，需进行全血细胞计数，包括手工白细胞分类，血培养，尿分析和尿培养（尿液应是通过导尿管获得的，而不是用袋子接的），以及脑脊液评估和培养，相适的PCR检测（例如，针对单纯疱疹病毒，肠道病毒属）。可以测量炎症标志物水平（C-反应蛋白、降钙素或两者），以协助进行风险评估。有呼吸系统表现的新生儿进行胸部 X 线检查。腹泻新生儿的粪便被送去进行培养或肠道 PCR 粪便检测。

新生儿住院治疗，并对最常见的新生儿病原体进行经验性静点抗生素治疗（例如，使用氨苄青霉素和庆大霉素或氨苄西林和头孢噻肟）；抗生素持续使用，直到血液、尿液和脑脊液培养阴性排除严重细菌感染或做出特定诊断。如果新生儿表现不佳，有粘膜水泡，母亲有生殖器单纯疱疹病毒（HSV）感染史，或有癫痫发作、体温过低、白细胞减少、血小板减少或丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，也应给予阿昔洛韦；如果CSF HSV PCR检测和粘膜水泡HSV培养（如果做）结果为阴性，则停止使用 阿昔洛韦。

1个月至3个月的发热儿童 需要一种不同的方法，这种方法在过去几十年中已经演变，因为通过常规免疫接种显著减少了这个年龄组中可能出现严重H. influenzae b型 和 S. pneumoniae细菌感染的儿童数量。尽管如此，临床医生必须保持警惕，因为尽管严重的细菌感染已经减少，但并没有被消除。因此，与接受检测、入院和治疗的儿童相比，选择不接受治疗就观察或在父母观察下送回家的临床医生需要对该儿童的低风险状态有更大的确定性。

1至3个月年龄组的婴儿根据

• 体温

• 临床表现（表现不佳或表现良好，如下所示）

• 实验室结果

3月和36月之间的发热儿童 对于具有明显发热源的婴儿，以及没有病态或中毒表现的婴儿，可以基于这些临床诊断进行治疗。该年龄段患病儿童应通过白细胞计数和血液、尿液培养以及脑脊液（怀疑脑膜炎时）检查，对严重细菌感染进行全面评估。那些有呼吸急促或白细胞计数>20,000/mcL(> 20 × 10⁹/L) 应进行胸部X线检查。这些儿童应给予针对该年龄组可能致病菌的胃肠外抗生素治疗（通常使用头孢曲松）（肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，脑膜炎奈瑟球菌，流行性感冒杆菌b型），并住院接受等待细菌培养结果。

在这个年龄组，一般情况良好，体温> 39℃，检查也未能发现感染灶（不明原因发热），以及未完全接种疫苗的儿童，罹患隐匿性菌血症的风险高达5％（等于肺炎和行性感冒杆菌流联合疫苗投入使用之前的风险）。这些儿童需要接受全细胞计数及分类检查、血培养、尿液分析和尿培养。如果白细胞计数大于等于20,000/mcL (> 20 × 10⁹/L)，应进行胸部X线检查。在等待血和尿培养期间，白细胞计数≥15,000/mcL (≥ 15 × 10⁹/L) 的儿童应经胃肠外途径给予抗生素治疗。头孢曲松（50mg/kg，肌内注射）是优选的，因为其广泛的抗菌谱和持久的作用时间。 接受胃肠外抗生素治疗的儿童，应在24小时内接受电话或复查随访，此时可以检查初次培养的结果。 如果社会情形认为24小时内随访存在问题，那么这些儿童就应该接受住院治疗。 未接受抗生素治疗的儿童，如果仍存在发热（≥ 38°C），那么48小时（如果他们的情况变得更差，或是出现了新的症状或体征）后就应该接受再次评估。

该年龄组中表现良好的儿童，如果体温>39°C，发烧且没有可识别的来源，并且完全接种了疫苗，则发生菌血症的风险<0.5%。在这种低风险水平，大多数实验室测试和经验性抗生素治疗是没有指征的，也不具有成本效益。 但是，对于这个年龄组的儿童，尿路感染（UTI）可能是隐形感染的感染源。 女孩<24个月，包皮环切术后的男孩<6个月，包皮环切术后的男孩<12个月，均应接受尿液和尿液培养（尿液应是通过导尿管获得的，而不是用袋子接的），如果检测到尿路感染，就应接受相适的治疗。 对于其他的完全免疫接种的儿童，只有当他们存在尿路感染的症状或体征，或是存在泌尿生殖系统异常，或发烧的已经持续了> 48小时，才会对他们进行尿液检查。

对于所有的儿童，孩子的照看者都应认识到，如果体温较前升高，孩子看起来病情加重，或出现新的症状或体征，那么就应立即返回医院。

对于>3岁的发热患儿，应基于病史和体检来选择检查。 在这个年龄段，儿童对严重疾病的反应足以在临床上识别（例如，颈项强直是脑膜刺激症的一个可靠的表现），所以不建议进行经验性检查（例如，筛查白细胞计数，尿和血培养）。

对于 急性复发性或周期性发热, 实验室检查和影像学应朝着基于病史和体格检查的结果所提示的可能病因来进行。对于周期性高热，间隔期大约为3-5周，且伴有口疮性溃疡，咽炎和/或腺炎的年幼儿童，应考虑 PFAPA综合征。在发作间期，抑或是发作期间，儿童看起来都是健康的。 诊断需要6个月重复的发作期，咽拭子培养阴性，并且排除其他原因（例如，特定的病毒感染）。在患者出现发热，关节痛，皮肤损伤，口腔溃疡，腹泻，应检测IgD的水平，以明确是否为高免疫球蛋白血症D综合征（HIDS）。 HIDS的实验室检查的特征包括C反应蛋白（CRP）升高和红细胞沉降率升高，以及IgD明显升高（通常IgA也升高）。

遗传检测可用于家族性地中海热 (FMF)、TNF 受体相关周期性综合征 (TRAPS) 和 HIDS。

1. 1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old.Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021.doi: 10.1542/peds.2021-052228

强烈反对用异丙醇擦拭患儿身体，因为酒精可能会通过皮肤吸收导致中毒。存在各种各样的偏方，有些事无害的（例如，将洋葱或土豆放到袜子里），有些会引起不适（例如，印花、拔火罐）。

1. 1.Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma.N Engl J Med 375(7):619–630, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1515990