婴儿和儿童甲状腺功能减退

婴儿甲状腺功能亢进很少发生，但有潜在的生命危险。当前或既往患有Graves病的母亲的胎儿发生该病。在Graves病中，针对促甲状腺激素（TSH）甲状腺受体的母体自身抗体通过与甲状腺中的TSH受体结合而过度刺激甲状腺激素的产生。这些抗体穿过胎盘，导致胎儿甲状腺功能亢进（宫内Graves病），这可能导致胎儿由于过度活跃或心动过速而死亡或早产。由于婴儿出生后清除抗体，新生儿Graves病通常是短暂的。然而，由于清除率不同，新生儿Graves病的病程也不同。

在儿童和青少年中，90%的甲状腺功能亢进病例的病因是Graves病。5 岁之前这种现象并不常见。格雷夫斯病的发病率在青春期增加，在 10 岁至 15 岁之间发病率最高（1）。主要机制是刺激 TSH 受体的抗体。其他抗体阻断TSH受体，刺激和阻断之间的平衡决定了Graves病的严重程度。许多患有格雷夫斯病的儿童都有自身免疫性甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病的家族史。患有21三体的儿童患Graves病的风险增加。

儿童和青少年甲状腺机能亢进症较不常见的原因包括自主功能的毒性结节、继发于最终的甲状腺功能减退（桥毒症）的桥本甲状腺炎早期的短暂性甲状腺机能亢进，或药物副作用（如胺碘酮诱发的甲状腺机能亢进）。偶尔，短暂性甲状腺功能亢进可由感染引起，包括细菌（急性甲状腺炎）和病毒（亚急性甲状腺炎）感染。细菌原因包括金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎葡萄球菌，大肠杆菌和败血症梭菌。 儿童急性甲状腺炎的诱发因素包括先天性异常（如持续梨状窦瘘）和免疫功能低下。

在胎儿中， 甲状腺功能亢进症很少见。甲状腺机能亢进症的症状（如宫内生长不良、胎儿心动过速[>160次/分]、甲状腺肿）最早可在妊娠中期发现。胎儿甲亢可能导致早产。如果注意到胎儿甲状腺毒症，母亲可以用抗甲状腺药物治疗。如果在新生儿期之前没有检测到胎儿甲状腺功能亢进，婴儿可能受到严重的影响；可能的表现包括颅缝早闭（颅缝合的早期融合），智力障碍，生长障碍，身材矮小。病死率可达10%～15%。

婴儿的甲状腺机能亢进的症状和体征包括易激惹、喂养问题、高血压、心动过速、眼球突出、甲状腺肿、前额突出、小头畸形。其他的早期表现有发育停滞、呕吐、腹泻。 受累新生儿一般6个月内可逐渐恢复，病程迁延的很少。症状的发作和严重程度也取决于母亲是否服用抗甲状腺药物。如果母亲没有服用抗甲状腺药物，婴儿出生时就会出现甲亢；如果母亲正在服用抗甲状腺药物，婴儿可能要等到药物代谢后约3至7天才会出现甲亢。患有Graves病的母亲所生的孩子中，95％以上在出生后的第一个月内出现症状； 很少有表现延迟到第二个月出现。

在儿童和青少年， 获得性 Graves病的症状可包括睡眠困难，多动症，情绪不稳定性，浓度和学校表现的显着降低，热不耐受，发汗，疲劳，体重减轻，肠运动频率增加，震颤和心悸。体征包括弥漫性甲状腺肿，心动过速和高血压。 多达三分之一的患儿有Graves眼病。虽然眼睛发现比成人更不戏剧，儿童可能有眼睑滞后或红色或突出的眼睛，有时有趾突（眼球突出)。儿童和青少年可能出现生长发育改变，包括生长加速和骨龄增加。青春期的发病和进展通常不受甲状腺功能亢进的影响，但一些女孩会出现月经稀发或闭经。

急性甲状腺炎可能发生在任何年龄，表现为甲状腺功能亢进症、甲状腺压痛和发热症状的突然发作。约10%的急性甲状腺炎患者患有甲状腺功能亢进。许多人患有左移的白细胞增多症。在亚急性甲状腺炎中，这些表现存在但不太严重，并且可能在病毒性疾病之前；发烧可持续数周。

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症儿童中罕见的严重并发症，可能表现为极度心动过速，高热，高血压，充血性心力衰竭和精神错乱，进展为昏迷和死亡。

• 甲状腺功能检查

• 有时行甲状腺超声或放射性核素扫描

在婴儿中，如果母亲患有活动性Graves病或有Graves病病史，并且具有针对TSH受体的高滴度抗体（促甲状腺免疫球蛋白[TSI]或TSH受体抗体[TRAb]），则怀疑患有甲亢

通过测量血清游离甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）， 和 促甲状腺激素。 TSI 是一种功能性检测，仅测量刺激性抗体，通常是第一个测量以确认 Graves 病的抗体。TRAb 是一种竞争性检测方法，可测量刺激和阻断 TSH 受体的抗体，但它不区分不同的抗体。TRAb可在有甲状腺中毒症状和体征但TSI阴性的患者中测量。由于甲状腺功能亢进症的症状可能是非特异性的，因此有Graves病的母亲所生的新生儿有甲状腺功能亢进的风险，应在出生后3~5天以及出生后10~14天分别测量游离T4和TSH水平。 如果未发现生化异常，则应在婴儿出生后2~3个月内进行临床随访，以识别少数表现延迟的婴儿（1, 2)。

年龄较大儿童和青少年的诊断与成年人类似，并且也包括甲状腺功能检查（见甲状腺机能亢进诊断）和TSI的测量。有甲状腺毒症症状和体征的患者 TSI 阳性证实了 Graves 病的诊断。与甲状腺功能减退症的评估相反， T3 是必不可少的，因为在Graves病早期, T3 之前可能会上涨 T4 水平提高。测量其他甲状腺抗体，如甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白，可以帮助评估自身免疫性甲状腺炎（hashitoxicosis）可能的甲状腺亢进期。生物素是一种常见的非处方补充剂，可能会干扰甲状腺研究，应在完成实验室检查前至少停药 2 天。最常见的是，生物素会导致 T4 和 T3 水平错误地升高以及 TSH 水平错误地降低，并可能导致对甲亢的错误诊断 (3)。

许多临床医生对患有甲状腺功能亢进和甲状腺不对称、TSI阴性或明显结节的年龄较大的儿童进行甲状腺超声检查。超声或CT也可以帮助定位脓肿或识别先天性异常。如果 TSI 水平未升高以排除自主功能的毒性结节或分化型甲状腺癌，也可以进行放射性核素扫描（使用锝 99m 高锝酸盐或碘 123）。放射性核素扫描显示 Graves 病的整个腺体有弥漫性摄取，但在自主结节位置显示摄取增加，而腺体其余部分摄取减少或不存在。

如果确认甲状腺结节，应考虑细针穿刺（FNA）活检。FNA活检还可以帮助区分急性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎，并提供用于培养的组织样本，以测试细菌的敏感性，从而获得适当的抗生素覆盖率。

• 抗甲状腺药物

• 有时放射性碘治疗或手术治疗

婴儿 服用抗甲状腺药物，通常每天口服甲巯咪唑 3 次，有时联合口服 β-受体阻滞剂来治疗症状。丙硫氧嘧啶是另一种抗甲状腺药物，被发现有时会导致严重的肝衰竭，不再是一线药物，但可能用于特殊情况，如甲状腺风暴。可口服卢戈溶液（碘化钾），每天 3 次，第一次剂量在第一次甲巯咪唑剂量后 1 小时服用，尤其是在甲巯咪唑和β-受体阻滞剂治疗无效的情况下。也可考虑口服氢化可的松，每日 3 次，或口服泼尼松龙，每日 1 至 2 次，尤其是对于危重婴儿。甲状腺机能亢进治疗必须密切监测，当这种疾病已进入其自然病程时，应尽快停止。必须注意避免使用抗甲状腺药物治疗的婴儿出现医源性甲状腺功能减退。（参见用于治疗怀孕期间的 Graves病。）

对于11岁或11岁以上的儿童，其治疗类似于成人甲亢的治疗，并且包括抗甲状腺药物，有时还包括使用放射性碘或手术进行甲状腺消融的最终治疗。 beta受体阻滞剂，如阿替洛尔、普萘洛尔，可用于控制高血压和心动过速。甲巯咪唑的严重不良反应可能包括粒细胞缺乏症；如果患者服用 甲巯咪唑 患上发热性疾病，应进行全血细胞计数和鉴别诊断。低血细胞计数通常发生在治疗早期 甲巯咪唑 并且在较高剂量下，如果检测到，则是继续使用抗甲状腺药物的禁忌症。

接受抗甲状腺药物治疗的儿童定期接受甲状腺功能检查，通常每 4 至 6 周一次，直至达到稳定的治疗方案，然后每 3 至 4 个月一次。如果患者只需要低剂量的抗甲状腺药物，则可以停用 甲巯咪唑 维持甲状腺功能正常和/或 TSI 阴性。停用这些药物后，应定期重复甲状腺功能测试（4 至 6 周后，然后在接下来的一年中每 3 至 4 个月一次）。接受抗甲状腺药物治疗的儿童在治疗 2 年后缓解的可能性为 30%，低于成人（50%）（1)，定义为停用抗甲状腺药物后≥12个月无复发。其他研究表明，长期使用抗甲状腺药物治疗是安全的，并可能提高儿童的缓解率（治疗 8 年后达到 50%）（2）。

对于新生儿期以外的患者，如果经过 18 至 24 个月的抗甲状腺药物治疗后仍未达到缓解、出现药物不良反应或不依从治疗，则可能需要进行确定性治疗。 与较低的缓解可能性相关的特征包括发病时的年轻年龄（例如，青春期前对比青春期），初始呈递时更高的甲状腺激素水平，更大的甲状腺（年龄> 2.5倍正常大小），以及TSH受体抗体滴度的持续升高。放射性碘和手术是确定性治疗的可靠选择，目的是产生甲状腺功能减退。然而，放射性碘通常不用于10岁以下的儿童，并且通常对于较大的甲状腺中无效。因此，手术对于具有这些因素的儿童和青少年可能是优选的。在确定性治疗后，患者开始服用左旋甲状腺素。可能需要根据体重增加或青春期状态调整剂量。

如果儿童和青少年检测到自主功能的毒性结节，建议手术切除。

急性甲状腺炎的治疗包括口服或静脉使用抗生素（通常是阿莫西林/克拉维酸或头孢菌素，用于对青霉素过敏的患者，但最好是基于细针穿刺活检标本获得的抗生素敏感性）。 可能需要手术治疗（例如，排出脓肿或修补瘘管）。亚急性甲状腺炎是自限性的，可给予非甾体抗炎药用于疼痛控制。 抗甲状腺药物使用无指征，但如果患者有症状，可以使用beta-阻断剂。