疟疾是由 Plasmodium感染所引起的疾病。症状和体征包括发烧（可能是周期性的）、寒战、寒战、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作、溶血性贫血、脾肿大和肾脏异常。外周血涂片发现Plasmodium和快速诊断检测可确诊。治疗和预防取决于 Plasmodium 种属和药物敏感性以及患者的临床状态。 急性疾病的治疗方案包括以青蒿素为基础的联合疗法、最快速起效的方案、阿托伐醌和氯胍的固定组合，以及较少见的氯喹、奎宁或甲氟喹。 感染P. vivax和P. ovale患者还要接受伯氨喹或单剂量的他非诺喹治疗以防止复发。预防通常采用阿托伐醌加氯胍或强力霉素的固定组合；氯喹用于没有氯喹耐药性的地区。对可能接触过间日疟或卵形疟的患者给予伯氨喹或他非诺喹的终末治疗。
疟疾是由 Plasmodium感染所引起的疾病。 世界上约一半的人口仍有疟疾风险。 疟疾流行于非洲、印度和南亚、东南亚、韩国和朝鲜、墨西哥、中美洲、海地、多米尼加共和国、南美（包括阿根廷北部）、中东地区（包括土耳其、叙利亚、伊朗及伊拉克）以及中亚的其他地区。疾病预防和控制中心（CDC）提供关于疟疾传播具体国家的信息（见CDC：疾病控制与预防中心：黄热病和疟疾信息，按国家划分）、疟疾类型、耐药模式和推荐的预防措施（见 疾病控制与预防中心：疟疾）。
2020年，估计有2.41亿疟疾病例，其中95%在非洲（见 2021世界疟疾报告).据估计，2020年有62.7万人死于疟疾，大多数是小于5岁的儿童。自2000年以来，通过RBM (Roll Back Malaria) 联合终结疟疾项目的努力，疟疾造成的死亡人数减少了约30％。该项目有500多个合作伙伴（包括流行国家和各种组织和机构）。尽管已经下降了几十年，但由于COVID-19大流行病造成的干扰，2020年的死亡人数有所增加。
在美国曾发生过疟疾流行。 目前，美国每年大约发生1500起病例。 几乎所有的病例都是在国外感染的，但也有少数通过输血传播，或极少部分是通过吸食受感染的移民或回国旅客血液的当地蚊子而传播的。
疟疾的病理生理学
感染人类的四种 Plasmodium 分为
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
不同Plasmodium种属的合并感染是罕见但可能发生的。
诺氏疟原虫是东南亚的一种病原体，尤其是在马来西亚。猕猴是主要宿主。P. knowlesi 通常由在森林附近或森林中生活或工作的人获得。
其生活史基本环节对所有的Plasmodium 都是相同的。雌性 Anopheles按蚊吸食疟疾感染者含有配子体的血液时传播便开始了。
接下来的1～2周里蚊子体内的配子体有性繁殖产生感染性的子孢子。 蚊子吸食另一个人时，会接种子孢子，迅速到达肝脏并感染肝细胞。
寄生虫在肝细胞内发育成组织裂殖体。每个裂殖体形成1万～3万个裂殖子，1～3周后肝细胞破裂、裂殖子释放入血。每个裂殖子可侵犯一个红细胞（RBC），在红细胞内转变成滋养体。
滋养体生长，大部分发育成红细胞裂殖体；裂殖体产生更多的裂殖子，48~72小时后红细胞破裂，使其释放入血浆。 这些裂殖子随后迅速侵入新的红细胞，重复这个循环。 一些滋养体发育成配子细胞，被按蚊Anopheles摄取。 它们在蚊子的肠道中发生性接触，发育成卵囊，并释放感染性子孢子，迁移到唾液腺。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
P. vivax 和P. ovale (但不是P. falciparum 或P. malariae)的肝细胞内裂殖体可能以迟发子的形式存活长达数年，恶性疟和三日疟不存在这种情况。P. ovale 的复发推迟至疟疾症状发生后的6年，并且可以通过输注献血前7年暴露过疟疾感染的患者的血液而进行传播。这些迟发子就像“按时释放胶囊”，引起再燃并使治疗复杂化，因为多数作用于血液寄生虫的药物不能将其杀死。
如果是输血或共用针具引起感染，或者是先天性疟疾，疟原虫生活史中没有红外期（肝细胞期）。因而，这些传播模式不引起潜伏疾病和延迟复发。
临床症状归因于裂殖子释放时伴随的红细胞破裂。严重时溶血可引起贫血和黄疸，脾脏吞噬感染的红细胞则加重这些症状。P. falciparum和慢性的P. vivax贫血可能很严重，P. malariae贫血则较轻微。
恶性疟
与其他类型疟疾不同的是，P. falciparum 能引起微血管阻塞，因为感染的红细胞黏附于血管内皮。缺血导致组织缺氧，特别是脑、肾、肺和消化道。引起低血糖和乳酸酸中毒等潜在的并发症。
抵抗力
疟疾的症状和体征
潜伏期通常为
间日疟P. vivax 12~17天
恶性疟P. falciparum 9~14天
卵形疟P. ovale 16~18天或更长时间
三日疟P. malariae 约1个月（18~40天）或更长时间（年）
然而， P. vivax的一些亚种在温带气候下可能感染数月甚至> 1年而不导致临床疾病。
各种疟疾共同的临床表现包括
发热及寒战——疟疾发作
贫血
黄疸
脾大
肝大
疟疾发作是由受感染的红细胞溶血、释放的裂殖子和其他疟疾抗原以及它们引起的炎症反应引起的。经典发作以不适感起病，突发寒战、发热高达39～41°C、细速脉、多尿，头痛和恶心逐渐加重。2～6小时后，体温下降、大量出汗持续2～3小时，继而感觉极度疲劳。感染初期发热常常是消耗性的。确诊的疟疾病例，疟疾典型的发作是每2～3天1次。
临床病程1周时脾脏肿大、肋下常可触及，但P. falciparum可能不出现脾肿大。肿大的脾脏质地软，容易出现外伤性破裂。由于功能性免疫力的形成，疟疾反复发作时肿大的脾脏可缩小。多次发作后，脾脏可能纤维化，质地坚硬，偶尔变得巨大（黑热病）。肝大常与脾大伴随出现。
恶性疟P. falciparum表现
P. falciparum因为对微血管的影响，恶性疟病情最严重。它是唯一一种不经治疗可能致命的疟原虫；没有免疫力的患者可能在症状出现几天后死亡。 体温峰值和伴随症状通常以不规则模式发生，但也可以同步出现，以间隔一天的模式（每48小时出现一次体温峰值），特别是在部分免疫的流行地区居民中。
脑型疟患者可能出现烦躁、惊厥直至昏迷等症状。也可能发生急性呼吸窘迫综合征、腹泻、黄疸、上腹部疼痛、视网膜出血、冷型疟疾（一种休克样综合征）和严重的血小板减少症。
由于灌流不足、原虫感染的红细胞堵塞或免疫复合物沉积可能出现肾功能不全。 由血管内溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可发展成黑水热（根据尿液的深色命名），可自发发生或在使用奎宁治疗后发生。
低血糖症很常见，可因奎宁治疗和相关的高胰岛素血症而加重。
胎盘受累可导致低出生体重、自然流产、死胎或先天性感染。
P. vivax, P. ovale, P. malariae, 和P. knowlesi表现
P. vivax, P. ovale, 和 P. malariae间日疟、卵形疟和三日疟通常不损害重要脏器。 死亡率很低，主要是由于脾脏破裂或无脾脏患者不受控制的寄生虫血症所致。
P. ovale的临床过程与P. vivax类似。确诊患者的体温每48小时出现一次高峰－隔日模式。
P. malariae三日疟感染常常不引起急性症状，但低水平的寄生虫血症可能持续几十年，有免疫复合物介导出现肾炎、肾病或热带脾大；如果有症状，发热通常以72小时为周期发生－三日模式。
P. knowlesi 与全谱疟疾有关。相比之下 P. falciparum, 居住在森林地区附近或在森林地区工作的 15 岁以上男性更有可能感染。 通常每天都会出现温度峰值。 严重程度随着患者年龄的增长而增加。24 小时的短无性复制周期会导致高寄生虫血症发生率，如果不治疗，还会导致死亡。血小板减少症很常见，但通常与出血无关。
药物预防患者的表现
接受化学预防的人（见表用于预防疟疾的药物），疟疾可能不典型。 停药后，潜伏期可延长数周至数月。 感染者可能会出现头痛，背痛和不规则发热，但最初可能很难在血液样本中找到寄生虫。
疟疾的诊断
血液的光学镜检（厚血涂片或薄血涂片）
快速血液化验检测 Plasmodium疟原虫抗原或酶
当移民或从流行区旅游回来的人出现发热和寒战（尤其是反复发作的）应当立即接受疟疾的评估。 症状通常出现在感染后的前六个月，但发病时间可长达2年或更长（很少）。
疟疾能够通过厚血涂片或薄血涂片在显微镜下找到疟原虫而诊断。分型依靠涂片中的典型表现（决定治疗及预后）（见表血涂片中疟原虫种类的诊断特征）。如果最初的血液涂片检查为阴性，则应每隔12~24小时重复进行附加涂片检查，直到3次涂片检查均为阴性。
薄血涂片赖特-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色可评估红细胞（RBC）中的寄生虫形态，通常是物种形成，并确定寄生虫血症比例（寄生虫密度），使用油浸放大法对涂片中RBC较多或较少的部分进行评估，每个视野应显示约400个RBC。厚血涂片敏感性更高，但备制较难，而且由于在染色前红细胞已经裂解，读片也较难。结果的灵敏度和准确度取决于检查者的经验。
疟疾的商用快速诊断试验基于某些疟原虫特异性抗原或酶的存在。这种检测包括检测疟原虫（尤其P. falciparum）相关的富含组氨酸蛋白2（HRP-2）以及疟原虫相关的乳酸脱氢酶（PLDH）。在检测低水平的寄生虫血症时，快速诊断试验在敏感性方面与显微镜检有可比性；但他们并不能区分单一感染与同时感染多个Plasmodium疟原虫，而且除了 P. falciparum外无法进行形态区分。
光学显微镜和快速诊断测试是相辅相成的，两者都应该在可用的情况下进行。它们具有相似的灵敏度。即使这两者的阴性结果也不能排除低寄生虫血症的疟疾患者。
可以使用聚合酶链反应（PCR）和种特异性DNA探针，但大部分治疗点难以施行。它们可以在疟疾确诊后帮助识别感染Plasmodium种类。由于血清学检查可能反映先前感染，因此不适合诊断急性疟疾。
不同种属Plasmodium的血涂片诊断要点
特征 | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
感染的红细胞（RBC）增大 | 是 | 否 | 否 |
薛氏小点‡ | 是 | 否 | 否 |
毛雷尔小点或裂缝 | 否 | 是§ | 否 |
红细胞内多个原虫 | 罕见 | 是 | 否 |
有2个染色点的环 | 罕见 | 常见 | 否 |
新月形配子体 | 否 | 是 | 否 |
刺刀状或环状滋养体 | 否 | 否 | 是 |
外周血细胞出现裂殖体 | 是 | 罕见 | 是 |
每个裂殖体的裂殖子数（均值[范围]） | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
* P. ovale 感染的红细胞（RBC）有镶边、卵形、轻度肿大，其余的表现与P. vivax相似。 | |||
†P. knowlesi与P. malaria镜下非常相似，容易混淆。诺氏疟原虫在东南亚，特别是在马来西亚获得的疟疾患者应考虑。 | |||
‡薛氏小点‡在吉姆萨染色中最可见。 | |||
§可能看不到。 | |||
¶裂殖体陷入内脏中，外周血中通常看不到。 | |||
疟疾的严重程度
重型疟疾的定义是存在以下临床和实验室特征之一：重型疟疾是通常由恶性疟原虫引起。
重型疟疾的临床标准
急性呼吸窘迫综合征/肺水肿
出血
昏迷或意识障碍
黄疸
癫痫（复发）
休克
严重疟疾的实验室标准：
贫血（严重：<7 g/dL [70 g/L]）
弥散性血管内凝血（DIC）
血红蛋白尿
代谢性酸中毒
寄生虫密度> 5％
肾衰竭
疟疾的治疗
抗疟疾药物
抗疟疾药物的选择依据如下：
疾病严重程度（临床和实验室标准）
感染 Plasmodium种类
样本采集地菌株的已知耐药模式
现有药物的疗效和不良反应
青蒿素为基础的联合治疗，如口服蒿甲醚/苯芴醇，是最快速有效的治疗方法，在许多情况下，它是治疗选择。 青蒿素耐药已有报道，但还不常见。
严重疟疾 需要紧急治疗，最好是静脉注射青蒿琥酯，这是美国唯一可用于肠胃外治疗严重疟疾（或不能口服药物的患者）的药物。若无法立即获得青蒿琥酯时，应开始用蒿甲醚-氟美特林，阿托伐醌-异丙胍，硫酸奎宁（静脉使用强力霉素或克林霉素）或者没有其他药物可用的情况下，使用甲氟喹进行过渡时期口服治疗。对于呕吐的患者，止吐药可能会有所帮助。 不能吞咽（如因谵妄）的患者可以通过鼻胃管给予粉碎的青蒿醚/卢美他汀或阿托伐醌/丙胍压片。
由于 恶性疟原虫 感染患者有发展为严重疾病的风险，患者应住院监测临床反应，并每12至24小时检查一次寄生虫密度，直到临床表现改善和寄生虫密度下降明显为止。（见 CDC: Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians [United States])。
由于延迟溶血的风险，这是用静脉注射青蒿琥酯治疗高寄生虫血症疟疾的常见并发症（1), 血红蛋白水平应在治疗后监测 4 周。
经验与提示
|
在一些流行地区，一大部分当地可获得的抗疟疾药物是伪劣商品。因此，一些医生提醒到边远、高风险地区的旅客如果在采取了预防用药后仍感染疟疾，应采取完整并缺合适的治疗方案。这一策略也避免了在目的地国家消耗有限的资源药物。
5岁以下儿童（2岁以下患儿病死率最高）、孕妇和无暴露史而到疫区居留的人如果感染疟疾尤其危险。
如果怀疑 P. falciparum，即使第一次涂片阴性、快速诊断试验呈阴性，也应当立即开始治疗。恶性疟原虫对抗疟药物的耐药性现在很普遍，对氯喹耐药的日疟原虫巴布亚新几内亚、印度尼西亚很常见，并在其他一些地区（如东南亚、南亚、中东、东非和美洲）出现）(2)。
有关治疗和预防疟疾的推荐药物和剂量，请参见表格 疟疾的治疗 和 用于预防疟疾的药物。 常见的不良作用和禁忌证在列表抗疟药物的不良反应和禁忌症中。另见CDC网站（Malaria Diagnosis and Treatment in the United States），或致电其疟疾热线咨询治疗，号码列在上面。
在流行区出现的发热性疾病病例必须立即接受专业的医学评估。 当无法迅速评估时（例如地区很偏僻），可应用蒿甲醚/苯芴醇或阿托伐醌/白乐君作为经验性治疗。 如果旅客从流行地区回国后出现发热，并排除其他引起发热的原因，临床医师应考虑给予针对轻症疟疾的经验性治疗，即使疟疾涂片和/或快速诊断检测为阴性。
美国的疟疾治疗
参数 | 药品 a | 成人剂量 | 儿童剂量b |
|---|---|---|---|
简单的疟疾由于 P. falciparum 或在所有疟疾地区获得的未知物种。 （在下面列出的氯喹敏感地区获得的疟疾的其他选择。）—口服药物 | |||
推荐药物 | 阿托伐醌/本芴醇c | 三天服用6剂（一剂=4片）（在第0、第8小时），接下来的2天，每天2次，每次1剂 | 成人剂量按照时间间隔= 5–<15kg：1片 15～<25kg：2片 25～<35kg：3片 ≥35kg：4片 |
或 | |||
阿托伐醌－白乐君d | 4片成人片剂，每天一次×3天 | <5kg：不推荐 5～8kg：2片儿童片剂，每天一次×3天 9～10kg：3片儿童片剂，每天一次×3天 11～20kg：1片成人片剂，每天一次×3天 21～30kg：2片成人片剂，每天一次×3天 31～40kg：3片成人片剂，每天一次×3天 >40kg：4片成人片剂，每天一次×3天 | |
或 | |||
硫酸奎宁加上下面的一种： | 650mg 每日三次×3～7天e | 10mg/kg q8h×3～7天e 剂量不超过成人剂量 | |
| 100mg bid×7天 | 2.2mg/kg bid×7天 | |
| 250mg qid×7天 | 6.25mg/kg qid×7天 | |
| 7mg/kg tid×7天 | 7mg/kg tid×7天 | |
替代（如果无法使用其他选择） | 甲氟喹h | 750mg 1次，6-12小时后500mg | 15mg/kg，6-12小时后10mg/kg |
在氯喹敏感地区（中美洲西部的巴拿马运河、海地、多米尼加共和国、中东大部分地区）由P. falciparum和不明种类所致的无并发症的疟疾，以及所有地区获得的P. malariae和P. knowlesi的其他选择。如果未知的物种可能是 P. vivax 或者 P. ovale, 用伯氨喹或他非诺喹进行终末治疗以防止复发（见下文）——口服药物 | |||
药物 i | |||
氯喹j,k | 首剂1,000mg，然后在6、24和48小时给予500mg | 6.6mg/kg（最高1000mg），然后6小时、24小时和48小时各8.3mg/kg（最高500mg） | |
或 | |||
羟氯喹k | 首剂800mg，然后在6、24和48小时给予400mg | 13mg/kg（最高800mg），然后6小时、24小时和48小时各6.5mg/kg（最高400mg） | |
或 | |||
阿托伐醌/本芴醇c | 剂量如上 | 剂量如上 | |
简单的疟疾由于 P. vivax （在氯喹耐药性普遍存在的巴布亚新几内亚和印度尼西亚之外）或 P. ovale 在所有地区——口服药物 | |||
推荐药物i | 氯喹 j,k或者 羟氯喹k | 剂量如上 | 剂量如上 |
联合 | |||
伯氨喹l,m | 30mg每日一次×14天 | 0.5mg/kg（最大30mg）每天1次，×14天 | |
或 | |||
他非诺喹 l,m | 300 mg 单剂 | ≥16岁的患者，成人剂量 仅推荐与氯喹一起使用 | |
在已知具有氯喹耐药性的间日疟原虫m地区感染间日疟原虫引起的无并发症疟疾（巴布亚新几内亚，印度尼西亚）—口服药物 | |||
推荐药物 | 阿托伐醌/本芴醇c | 剂量如上 | 剂量如上 |
或 | |||
阿托伐醌－白乐君d | 4片成人片剂，每天一次×3天 | <5kg：不推荐 5～8kg：2片儿童片剂，每天一次×3天 9～10kg：3片儿童片剂，每天一次×3天 11～20kg：1片成人片剂，每天一次×3天 21～30kg：2片成人片剂，每天一次×3天 31～40kg：3片成人片剂，每天一次×3天 >40kg：4片成人片剂，每天一次×3天 | |
或 | |||
硫酸奎宁加上以下其中一种： | 650mg 每日三次×3～7天e | 10mg/kg tid，3~7天 e | |
| 100mg bid×7天 | 2.2mg/kg bid×7天 | |
| 250mg qid×7天 | 6.25mg/kg qid×7天 | |
或 | |||
甲氟喹h | 750mg 1次，6-12小时后500mg | 15 mg/kg 一次，6～12小时后10 mg/kg | |
另外，使用上述任何一种疗法 | |||
伯氨喹l | 30mg每日一次×14天 | 0.5mg/kg（最大30mg）每天1次，×14天 | |
或 | |||
他非诺喹 l | 300 mg 单剂 | ≥16岁的患者，同成人剂量 仅推荐与氯喹一起使用 | |
严重疟疾 n，所有疟原虫----非肠道药物 | |||
推荐药物 | |||
静脉注射青蒿琥酯 n, 市售，但如果无法在 24 小时内获得，请联系 CDC 疟疾热线 o （如果不能立即静脉注射青蒿琥酯，则开始临时口服蒿甲醚/流明芬汀或其他替代品。当青蒿琥酸酯到达时，停止口服治疗。） | 成人在0、12、24和48小时静脉滴注，根据实际体重成人2.4 mg/kg | <20 kg的儿童：0、12、24和48小时静脉滴注，根据实际体重3mg/kg 体重≥20kg的儿童，剂量同成人 | |
在第三次给药后 4 小时或更长时间重新评估寄生虫密度。当寄生虫密度为 < 1% 和患者能够耐受口服治疗，开始口服治疗以下之一： | |||
阿托伐醌/本芴醇（首选） | 剂量如上 | 剂量如上 | |
阿托伐醌－白乐君d | 剂量如上 | 剂量如上 | |
奎宁加多西环素（年龄 > 8 岁且未怀孕） f | 如上给药；如有必要，可静脉注射相同剂量的强力霉素 | 剂量同上； 相同剂量也可以静脉滴注 | |
奎宁加克林霉素 g,p （小于 8 岁的儿童和孕妇） | 如上所述方法口服给药，但如果需要肠胃外治疗，则每8小时给予10 mg/kg的负荷剂量，然后再静脉给予5mg/kg | 如上所述方法口服给药，但如果需要肠胃外治疗，则每8小时给予10 mg/kg的负荷剂量，然后再静脉给予5mg/kg | |
加, 如果有P. vivax或P. ovale可能或已确诊 | |||
伯氨喹l | 30mg每天1次×14天在离开流行区域后 | 离开流行区后，0.5mg/kg（最大30mg）口服，每天1次，共14天 | |
他非诺喹 l | 300 mg 单剂 | 只用于≥16岁的患者，剂量同成人 仅推荐与氯喹一起使用 | |
a 查看副作用和禁忌证，见表用于预防疟疾的药物如果预防性用药治疗期间疟疾仍进展，该药物不应该被用作治疗方案的一部分。 | |||
b小儿剂量不应超过成人剂量。 | |||
cc 蒿甲醚/本芴醇的合剂可被买到，含蒿甲醚20mg，本芴醇120mg。一般情况下，孕妇不建议使用这种组合，特别是在孕早期，由于安全性数据不充分;如果没有其他选择或其它选择不能耐受，利大于弊时也可选用。该药应该随餐或牛奶服用如果病人在服用后在30分钟内呕吐，那应该重复给予该剂量。 | |||
dd 阿托伐醌-白乐君有固定剂量的复合片剂：成人片剂（250mg阿托伐醌/100mg白乐君）和儿童片剂（62.5mg阿托伐醌/25mg白乐君）。 为了促进吸收，患者应当将其与食物或含奶饮品一同服用。当肌酐清除率<30mL/min，该组合禁忌使用。一般情况下，孕妇不建议使用这种组合，特别是在孕早期，由于安全性数据不充分;如果没有其他选择或其它选择不能耐受，当利大于弊时也可选用。如不采取与食物或牛奶同时服用，分成每日两次服用可减少恶心和呕吐。如果病人在服用剂量在30分钟内呕吐，那应该重复给予该剂量。 | |||
e在美国，硫酸奎宁胶囊含有324毫克，所以2粒胶囊多对成人足够。对于儿童，剂量比较难以掌握，因为奎宁只有胶囊制剂。东南亚对奎宁的相对耐药性已经增加，治疗应当持续7天。在其他区域，只需持续3天。为减少消化道不良反应的风险，建议进餐时或者餐后服用。奎宁加上强力霉素或四环素通常由于奎宁加克林霉素，因为有更多有效的数据。 | |||
f 孕妇和<8岁儿童不推荐使用四环素类药物。但是，如果没有其他治疗方法或不能耐受，并且认为益处大于风险，则可以使用强力霉素或四环素。 | |||
g 克林霉素建议用于孕妇及<8岁童。 | |||
h除非没有其他选择，不建议采用甲氟喹，因为甲氟喹与其他选择比有更高的严重的神经精神副作用发生率。 甲氟喹禁用于活动性抑郁症、近期有抑郁症史、广泛性焦虑障碍、精神病、精神分裂症、其他主要精神疾病或癫痫患者。 对于东南亚地区获得的感染也不推荐使用甲氟喹，因为一些地区（如泰国-缅甸边界、中国和老挝、泰国-柬埔寨边界、越南南部）已有甲氟喹耐药的报道。 | |||
i推荐用于对氯喹耐药地区的P. falciparum的任何药物疗法也可用于对氯喹敏感地区的任何疟原体； 即使感染的分离株对氯喹敏感，但对恶性疟疾作用最快的药物是青蒿素-鲁美芳烃。对于P. ovale或 P. vivax 感染，也可使用伯氨喹或塔非诺喹（经检测排除G6PD缺乏症）。 | |||
j 为了降低胃肠道影响的风险，患者应在进食时服用氯喹。 | |||
k 氯喹或羟氯喹被建议用于对氯喹敏感的无并发症的感染;然而，如果治疗耐氯喹的方案更方便的或优选或氯喹不可用，可以使用治疗耐氯喹的方案。 | |||
l 伯氨喹每日服用，连续14天或单剂量的他非诺喹可以用于根除在肝脏保持休眠状态的间日疟原虫和卵形疟原虫，从而防止感染复发。由于伯氨喹和他非诺喹对于G6PD缺乏的患者可能导致溶血性贫血症，因此在使用它们治疗前必须进行G6PD筛查。对于临界的G6PD缺乏或上述方案的备选方案，可使用伯氨喹45mg 每周一次口服，持续8周；如果想用该替代方案治疗G6PD缺陷患者临床医生应咨询感染性疾病和/或热带医学专家。伯氨喹和他非诺喹不应在怀孕期间或哺乳期间使用，除非新生儿经过检测G6PD水平正常。 | |||
m 如果病人获得 P. vivax 感染的地区不知道有耐氯喹的P. vivax 感染，则应首先使用氯喹治疗。如果治疗没有反应，应改为针对耐氯喹的间日疟原虫 方案，并且临床医生应通知美国疾病控制和预防中心（CDC）的疟疾热线。 | |||
nn CDC建议重症疟疾患者应该尽快静脉使用青蒿酯治疗。美国已不再使用静脉用奎尼丁。 当患者在以下几条中具有大于一条，则需考虑为重症疟疾：意识障碍，昏迷或惊厥，严重的正常细胞性贫血（血红蛋白< 7 g/dL [70 g/L]），肾功能衰竭，肺水肿，急性呼吸窘迫综合征，休克，弥漫性血管内凝血，自发性出血，酸中毒，血红蛋白尿，黄疸，或寄生虫血症> 5％。重症疟疾是通常由 P. falciparum引起。 对于不能口服药物的患者，也建议静脉使用青蒿琥酯。 在美国，IV 青蒿琥酯于 2020 年 5 月获得美国食品和药物管理局的批准。 如果无法从商业渠道快速获得，可在过渡期内通过致电 CDC 获得 CDC Malaria Hotline。 据估计，青蒿琥酯可能需要12~24小时才能到达美国的医院。 当无法立即获得静脉用青蒿琥酯时，可以开始使用蒿甲醚-氟美特林，阿托伐醌-异丙胍，硫酸奎宁，或如果没有其他药物可用，则使用甲氟喹进行过渡时期口服治疗。对于呕吐的患者，止吐剂可能会有所帮助。那些不能吞咽的患者可以通过鼻胃管给予粉碎的青蒿醚/卢美他汀或阿托伐醌/丙胍片。 | |||
o美国疾病控制与预防中心疟疾热线是770-488-7788或855-856-4713。免费电话东部时间周一至周五 9am到 5am（下班后，周末和节假日，770-488-7100）。 | |||
p 如果患者不能服用口服克林霉素，先给予10mg/kg的负荷剂量静滴，接着每8小时静滴5mg/kg，然后当患者允许尽快切换为口服给药。应避免快速静脉注射。疗程为7天。 | |||
G6PD = 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶； CDC = 疾病控制和预防中心 | |||
Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States. | |||
抗疟药不良反应和禁忌证
药物 | 不良反应 | 禁忌证 |
|---|---|---|
阿托伐醌/本芴醇 | 头痛，厌食、头晕、发力（通常为轻度） 本芴醇可导致Q-T间期延长 | 对阿托伐醌/本芴醇过敏 怀孕期间，如果潜在的获益大于胎儿的潜在风险，则通常在孕中、晚期情况下使用，也可能在孕早期使用 使用预防甲氟喹 |
青蒿琥酯 | 同阿托伐醌 延迟溶血; 治疗后4周应监测血红蛋白水平 | 对青蒿琥酯过敏 怀孕期间，如果潜在获益超过潜在风险，则使用该方法，在大多数需要肠胃外治疗的严重疟疾患者中就是这种情况 |
阿托伐醌－白乐君 | 消化道反应、头痛、头晕、皮疹、瘙痒 | 孕期（只有在没有其他选择和对胎儿的利大于弊的时候才使用） 超敏反应、妊娠、哺乳*、严重肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min） |
氯喹 羟氯喹 | 胃肠道反应、头痛、头晕、视物模糊、皮疹或瘙痒、牛皮癣加重、血恶液质、脱发、心电图改变包括长QT间期、视网膜病变、精神病（罕见） | 高血压、视网膜病变或视野改变。 或潜在的药物相互作用导致 QTc 间期延长和心律失常 |
克林霉素 | 低血压、骨髓毒性、肾功能不全、皮疹、黄疸、耳鸣、Clostridium difficile肠炎 | 超敏反应 |
多西环素 | 胃肠道不适、光过敏、阴道假丝酵母菌病、C. difficile 感染，艰难梭菌假膜性肠炎、腐蚀性食管炎 | 孕妇、＜8岁的儿童 |
氯氟菲醇 | PR和QT间期延长、心律失常、低血压、胃肠道反应、眩晕、精神改变、惊厥、猝死 | 孕期（只有对胎儿利大于弊的时候才使用） 心脏传导足趾、家族性QT间期延长、合用影响QT间期的药物、超敏反应 |
甲氟喹 | 恶梦、神经精神症状、头晕、眩晕、精神错乱、精神病、惊厥、窦性心动过缓、胃肠道反应 | 过敏、癫痫或精神疾病史、心脏传导阻滞或心律失常、同时服用延长心脏传导的药物（如beta-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、奎宁、奎尼丁、氯菲氟醇），需要良好协调和空间辨别能力的职业、患有可能危及生命的眩晕、妊娠前三个月 |
奎宁 | 胃肠道反应、耳鸣、视觉异常、过敏反应、精神改变、心律失常、心脏毒性 | 超敏反应、G6PD 缺乏症、视神经炎、耳鸣、怀孕（相对禁忌症）、既往奎宁不良反应（持续心电图、血压 [静脉给药时] 和血糖监测推荐） |
奎尼丁 | 心律失常、QRS波群增宽、Q-T间期延长、低血压、低血糖 | 超敏反应、血小板减少症（推荐心电监护、血压和血糖监测） 治疗前48小时内接受>40mg/kg的奎宁或在12小时前接受一倍剂量的甲氟喹无需负荷剂量 |
伯氨喹 | G6PD缺乏者可出现严重的血管内溶血、胃肠道反应、白细胞减少、正铁血红蛋白尿 | 合并使用喹纳克林、潜在的溶血或骨髓抑制药物、G6PD缺陷、妊娠（因为胎儿的G6PD水平未知） |
乙胺嘧啶－磺胺多辛 | 多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮神经松解、荨麻疹、剥脱性皮炎、血清病、肝炎、惊厥、精神改变、胃肠道反应、胃炎、胰腺炎、骨髓毒性、溶血、发热、肾病 | 超敏反应、叶酸缺乏性贫血、≤2个月的婴儿、妊娠、哺乳 |
他非诺喹 | G6PD缺乏症，精神病反应，高铁血红蛋白血症，胃肠道疾病，超敏反应的患者的严重血管内溶血 | G6PD缺乏症，妊娠（由于胎儿的G6PD状态不明），母乳喂养（除非孩子已知G6PD正常），精神病，已知超敏反应 ≥16岁的患者 |
*白乐君可通过人的乳汁排出；而阿托伐醌是否可通过人的乳汁排出尚不明确。对于<5kg的儿童，该药的安全性和有效性尚未被证实。 | ||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||
治疗参考文献
1.Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain.Travel Med Infect Dis 15:52-56, 2017.doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
2.Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist 15:9-24, 2021.doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
P. vivax或 P. ovale 复发的预防
应当使用伯氨喹或氨基喹啉类药物清除肝脏内的休眠子，以预防P. vivax 或 P. ovale的复发，伯氨喹或氨基喹啉类药物可于氯喹的同时或之后使用。一些 P. vivax 菌株不敏感，并且可能会复发，需要重复治疗。恶性疟原虫或疟疾疟原虫不需要使用伯氨喹治疗，因为这些物种没有持续性肝期。如果持续或强烈暴露于间日疟原虫 或 卵圆疟原虫 ，或者旅行者没有脾脏，当旅行者回归后开始使用14天的预防性伯氨喹或单次剂量的太芬喹有助于降低复发的风险。主要的副作用是发生于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷人群的溶血。因此在给予伯氨喹或氨基喹啉类药物前应进行C6PD水平检测。
伯氨喹在怀孕和哺乳期间禁用，除非婴儿被证实没有G6PD缺乏。对于孕妇，在孕期可给予每周的氯喹作为预防，分娩后，没有G6PD缺乏的妇女可给予伯氨喹
疟疾预防
去流行地区的旅客应给予预防服药（见表 用于预防疟疾的药物)。 有关疟疾流行国家的信息可从疾病预防和控制中心（CDC）获取（见 疾病控制与预防中心：黄热病和疟疾信息，按国家划分 和 疾病控制与预防中心：疟疾）；这些信息包括疟疾的类型、耐药模式、地理分布和推荐的预防措施。
用于预防疟疾的药物
药品 a | 用途 | 成人剂量 | 儿童剂量 | 注释 |
|---|---|---|---|---|
阿托伐醌/白乐君b | 在所有地区 | 1片成人片剂，每天一次 | 5～8kg：1/2片儿童片剂，每天一次 ＞8～10kg：3/4片儿童片剂，每天一次 >10～20kg：1片儿童片剂，每天一次 >20～30kg：2片儿童片剂，每天一次 >30～40kg：3片儿童片剂，每天一次 >40kg：1片成人片剂，每天一次 | 旅行前1到2周开始，旅行期间维持用药，离开后每日维持用药持续7天。 |
氯喹 | 只在氯喹敏感的Plasmodium地区 | 500mg，每周一次 | 8.3mg/kg（最大500mg），每周一次 | 旅行前1~2周开始，旅行期间维持用药，离开后4周停药。 |
多西环素 c | 在所有地区 | 100mg，每天一次 | ≥8岁：2.2mg/kg（最大剂量100mg），每天一次 | 旅行前1到2周开始，旅行期间维持用药，离开后4周停药。 |
羟氯喹d | 只能在对氯喹敏感的Plasmodium流行区使用氯喹的替代品 | 400mg 1次/周 | 6.5 mg/kg，最多400mg，每周一次 | 旅行前1~2周开始，旅行期间继续用药，离开后4周停药。 |
甲氟喹e | 在甲氟喹敏感Plasmodium区域 | 250mg，每周一次 | ≤9kg：5mg，每周一次 >9～19kg：1/4片，每周一次 >19～30kg：1/2片，每周一次 >30～45kg：3/4片，每周一次 >45kg：1片，每周一次 | 旅行前≥2周开始，旅行期间维持用药，离开后4周停药。 有抑郁症、其他精神疾病或癫痫病史者禁用；不推荐用于心脏传导异常的患者。 |
伯氨喹f | 对于在已知P. vivax流行港口区域短暂旅行进行初级预防 | 52.6mg qd | 0.8mg/kg，最多到成人剂量，每日一次 | 旅行前1到2天开始，旅行期间维持用药，离开后7天停药。 使用前确保G6PD水平正常 G6PD缺乏症和孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常。 |
防止复发 或 感染的人长期接触或既往lü行期间感染者的最终预防P. vivax 或P. ovale | 剂量如上 | 剂量如上 | 离开疫区后每日用药持续14天。 使用前确认G6PD水平正常 禁忌证如上述。 | |
他非诺喹 | 为所有地区的旅客提供初级预防措施 | 旅行前负荷剂量为200mg qd，连续3天，到达疟疾流行地区，在最后一次负荷剂量后开始7天方案，以200mg每周1次维持，然后在最后一次7天的维维持剂量后，以200mg最终剂量终止治疗。 | ≥16岁的患者 | G6PD缺乏或G6PD状态未知； 使用前应检查所有患者的G6PD缺乏症 孕妇、哺乳期妇女禁用，除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常；已知对药物过敏。 已观察到精神病学不良反应 有精神病史的患者慎用 |
用于大量接触或感染的人群的终末预防 P. vivax 或者 P. ovale 旅行中 | 300 mg 单剂 | 不适合18岁以下的患者 | ||
a 口服预防性药物。见表抗疟药不良反应和禁忌证获取不良反应和禁忌症。 | ||||
b b阿托伐醌-白乐君有固定剂量的复合片剂：成人片剂（250mg阿托伐醌/100mg白乐君）和儿童片剂（62.5mg阿托伐醌/25mg白乐君）。为了促进吸收，药物应当与奶制品一同服用。当肌酐清除率<30mL/min，阿托伐醌-白乐君禁忌使用。该组合不推荐用于体重<5kg的儿童或孕妇或哺乳期妇女。 | ||||
c孕妇和<8岁儿童禁用四环素类药物。 | ||||
d医师使用羟氯喹前应检查处方信息。 | ||||
e甲氟喹尚未获批准在怀孕期间使用。该药物禁用于那些活跃的抑郁症患者，近期有抑郁症史，广泛性焦虑症，精神病，精神分裂症，其他主要精神疾病或癫痫发作;如果患者有精神障碍或抑郁症史，该药物应慎重使用。此药不能推荐用于心脏传导异常的患者。 | ||||
f Primaquine被用作终末预防（根治），以降低服用氯喹、羟氯喹或对氯喹耐药疟疾有活性的药物作为长期接触间日疟原虫和/或卵圆疟原虫的治疗或预防的人复发的风险或者，单剂量的他非诺喹可用于接受氯喹治疗或预防 P. vivax 的患者。单用伯氨喹或单次剂量的氨基喹啉类药物也可用具有感染疟疾风险人群的初级预防疟疾，特别是对于 P. vivax。 伯氨喹或单次剂量的氨基喹啉类药物是G6PD缺乏症和孕妇或哺乳期妇女禁忌（除非母乳喂养的婴儿G6PD水平正常）。 | ||||
G6PD=葡萄糖6-磷酸脱氢酶 | ||||
Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria. | ||||
妊娠期疟疾对母婴都造成严重威胁。在疟原虫易感地区怀疑疟疾感染疟原虫的孕妇均可以使用氯喹。但是由于没有其他的安全、有效的预防方案，因此孕妇应该尽量避免去氯喹耐药的地区旅行。妊娠期疟疾的治疗取决于感染 Plasmodium 采集区域的物种和已知的抗性模式（见 CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women）。
甲氟喹用于孕妇的安全性未见报道，但有限的经验提示权衡益处大于风险时可以使用。多西霉素、阿托伐醌/白乐君、伯氨喹、氨基喹啉不应当用于孕妇。
青蒿素由于半衰期太短，故不用于预防。
对蚊子的预防措施包括：
使用含有氯菊酯或除虫菊酯的残留杀虫喷雾剂（作用时间较长）
给门窗安置滤网
在床周围使用蚊帐（优选浸渍氯菊酯或除虫菊）
用含0.5％苄氯菊酯的产品处理衣物和装备（如靴子、裤子、袜子、帐篷），这些产品洗涤几次后仍能起到保护作用（使用经过预处理的衣物，保护时间可能更长）
在暴露的皮肤上使用驱蚊剂如25%－25%的避蚊胺（二乙基甲苯）。
穿着防护长袖衬衫和裤子，特别是黄昏和黎明十分，当 Anopheles 蚊子活跃时
使用包含DEET驱虫剂需参照使用说明。
驱虫剂按照标签上的指示只能用于外露的皮肤，并在耳朵周围少量使用（不能涂布或喷在眼睛或嘴巴上）。
使用后请洗手。
不能让孩子接触驱虫剂（成人应该首先将驱蚊剂涂在自己手上，然后轻轻涂在孩子的皮肤上）。
驱蚊剂应刚刚足够覆盖身体外露的部位。
回室内后立即洗净驱虫剂。
除非产品标签另有说明，否则再次穿前需洗净衣物。
大多数驱虫剂可以用于新生儿及<2个月的婴幼儿。环境保护局对儿童、孕妇或哺乳期妇女不建议使用驱虫剂作为额外的预防措施。
2021 年 10 月 6 日，世界卫生组织 (WHO) 建议在撒哈拉以南非洲和其他中度至高危P. falciparum 疟疾传播地区的儿童中广泛使用 RTS,S/AS01 (RTS,S) 疟疾疫苗。(See WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)
关键点
2020年，全世界估计有2.41亿疟疾患者，约62.7万人死亡，其中多数是 < 5岁的非洲儿童；自2000年以来，疟疾死亡人数减少了约60％。
P. falciparum 引起微血管梗阻和组织缺血，特别是在脑，肾，肺，免疫缺陷婴儿和成人的胃肠道;病人可能在出现初期症状的几天内死亡。
P. vivax, P. ovale间日疟、P. malariae卵形疟和三日疟通常不损害重要脏器，较少导致死亡诺氏疟原虫疟疾发生的全过程，如果不治疗，其短的无性复制周期会导致高寄生虫血症和严重的、可能致命的疾病。
临床表现为反复发热和寒战，头痛，肌痛，恶心;溶血性贫血和脾肿大是常见的。
诊断通过血液光学显微镜检查（厚和薄的血涂片）和快速诊断血液分析。
抗疟疾药物治疗基于疟疾种类（如可知）和该地区的耐药模式。
以青蒿素为基础的疗法（如蒿甲醚/苯芴醇、青蒿素，其他青蒿素化合物）是最迅速有效的疗法；阿托伐喹酮联合氯胍是治疗单纯疟疾的另一种选择。
使用伯氨喹或氨基喹啉类药物治疗已确诊或疑似感染P. vivax和P. ovale，以防止复发，除非患者处于妊娠期、哺乳期，患有G6PD缺乏症，或他们的G6PD状态不明确。
严重的疟疾需要紧急治疗。由于 P. falciparum 感染患者有进展为严重疾病的风险，患者应住院以监测临床反应。
给前往流行地区旅行者分发预防药物，并教他们如何防止蚊虫叮咬。
更多信息
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