肠胃炎概述

在美国，病毒是肠胃炎最常见的原因，而大多数病毒性肠胃炎是由以下原因引起的：

• 诺如病毒

• 轮状病毒

大多数其他病毒性胃肠炎感染是由星状病毒或肠道腺病毒引起的。

星状病毒 感染见于任何年龄段，但主要影响婴儿及幼儿。在温带气候中，感染在冬季最常见，而在热带地区，感染在夏季更常见。通过粪-口途径传播。潜伏期3～4天。

腺病毒 是儿童病毒性胃肠炎中第4位最常见病因。感染全年发生，夏季略有增加。< 2岁的孩子们zui'chang受影响。传播是通过粪口途径以及呼吸道飞沫传播。潜伏期为3～10日。

病毒感染小肠绒毛状上皮细胞。 结果是液体和电解质渗入肠腔；有时，未吸收的碳水化合物是由 吸收不良 在受影响的肠道中，随后通过引起渗透性腹泻使症状恶化。 通常为水样泻。炎症性腹泻（痢疾）、粪便中有白细胞和红细胞或血块不常见。

在免疫功能缺陷的病人中，其他病毒（如，巨细胞病毒、肠病毒）也会导致胃肠炎。

常见的细菌有

• 弯曲杆菌

• 梭状芽胞杆菌

• 大肠杆菌 （尤其是 O157:H7血清型）

• 沙门氏菌

• 志贺菌

• 葡萄球菌属，导致 葡萄球菌食物中毒

细菌性胃肠炎比病毒性胃肠炎少见。细菌性胃肠炎有多种发病机制。

肠毒素由部分菌种（如，霍乱弧菌,产毒素性大肠杆菌大肠杆菌）产生，它们黏附而不侵入肠黏膜。肠毒素破坏肠道吸收功能，通过刺激腺苷环化酶致水、电解质分泌，导致水样泻。难辨 梭状芽胞杆菌也会产生类似的毒素。

受污染的食物中摄入的外毒素 是由某些细菌产生（例如金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、产气荚膜梭菌)。无细菌感染时，外毒素也可以导致胃肠炎。这些毒素通常会在摄入污染食物12小时内，引起恶心、呕吐、腹泻等症状。症状在36小时内缓解。

其他粘膜侵袭性细菌（如志贺氏菌,沙门氏菌,弯曲杆菌, 难辨梭状芽孢杆菌，部分 大肠杆菌 亚型）侵入小肠或结肠黏膜，引起溃疡、出血、富含蛋白的液体渗出，电解质以及水的分泌。不管病原微生物是否产生肠毒素，都可能出现这样的侵袭过程及其后果。由此产生的腹泻证明了这种侵袭和炎症，显微镜下可见白细胞和红细胞，有时还有肉眼可见的血液。

在美国沙门氏菌和弯曲杆菌是引起腹泻的常见细菌。这两种感染都常来自于未煮熟肉类，未经高温消毒的牛奶也是一种可能的来源。Campylobacter弯曲杆菌偶尔可通过腹泻的狗或猫进行传播。Salmonella食用欠熟的鸡蛋或接触爬行动物可感染沙门氏菌。

志贺氏菌在美国也是引起腹泻的常见细菌，通常是人际传播，但也可爆发食源性疫情。痢疾志贺氏菌 1型，在美国很少见（1）产生志贺毒素，可导致 溶血尿毒症综合征。

大肠杆菌肠胃炎 可由多种不同亚型的细菌引起。不同亚型感染的流行病学特点及临床表现也不同。

过去， 难辨梭状芽胞杆菌感染几乎仅见于接受抗生素治疗的住院患者。 20世纪末，随着美国高毒性NAP1菌株出现，有多例社区感染病例报道。C. difficile 现在可能是美国最常见的引起腹泻的细菌(2)。

其他几种细菌会引起肠胃炎，但大多数在美国并不常见。小肠结肠炎耶尔森菌 可引起胃肠炎或类似阑尾炎的综合征，因为患者可能会在右下腹疼痛。可通过未煮熟猪肉、未消毒牛奶或者污染水源传播。食用未煮熟海鲜后可感染弧菌 属（如，副溶血性弧菌），进而引起腹泻。 霍乱弧菌 在人们无法获得清洁饮用水和对人类排泄物进行卫生处理的地区，有时会导致严重的脱水性腹泻，这在自然灾害后或难民营中尤其令人担忧。 李斯特菌 很少会导致食源性胃肠炎，但更易导致孕妇，新生儿（见 新生儿李斯特菌病）或老年人的血流感染或脑膜炎。Aeromonas产气单胞菌属感染可由在污染水源中游泳、饮用污染淡水或咸水所致。类志贺邻单胞菌生吃贝类或者至发展中国家炎热地区旅行，可能感染类志贺邻单胞菌，导致腹泻。

1. 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Shigella—Shigellosis: Questions & Answers.访问日期：2023 年 5 月 12 日。

2. 2.Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults.Clin Infect Dis ciab549, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab549

在发达国家最常见的寄生虫是

• 贾地鞭毛虫

• 隐孢子虫

某些肠道寄生虫，尤其是肠贾第鞭毛虫(蓝氏贾第鞭毛虫)可黏附肠道黏膜，从而引起恶心、呕吐、腹泻和全身不适。贾第鞭毛虫病在美国及全球范围均可见。感染可能会变成慢性，并可能导致 吸收不良综合征。通过人际传播（常见于日间护理中心）或饮用被污染的水源或食物中的囊bao所致。

Cryptosporidium parvum小隐孢子虫可引起水样泻，伴上腹部绞痛、恶心和呕吐。 在健康者中，疾病多呈自限性，持续2周左右。但免疫缺陷患者病情可能较严重且病程延长，造成水、电解质大量丢失。Cryptosporidium饮用污染的水是隐孢子虫感染的常见原因。因氯气难以将其杀灭，故在美国，隐孢子虫是游乐设施用水传播疾病的最常见病因，导致大约四分之三的疫情爆发。

其他寄生虫感染也可出现类似隐孢子虫病症状包括环孢子虫、见于免疫缺陷患者的贝氏孢子球虫（等孢子球虫）及某些微孢子虫（如，毕氏肠微孢子虫 , 肠脑炎微孢子虫)。痢疾阿米巴 （见 阿米巴病）是资源匮乏、卫生条件差的地区亚急性血性腹泻的常见原因，但在美国很少见。阿米巴病可引起类似溃疡性肠炎的溃疡性结肠炎，在考虑该诊断时必须鉴别阿米巴病。

病毒感染时，水样泻是最常见的症状；大便很少有黏液或血。有关诺如病毒和轮状病毒的特定表现，请参阅 诺如病毒肠胃炎 和 轮状病毒肠胃炎。

腺病毒胃肠炎的特征为腹泻持续1～2周。若婴幼儿和儿童感染腺病毒，腹泻1～2日后出现轻微呕吐。约50%的患儿有低热。可能存在呼吸系统症状。症状通常轻微，但比起其他引起胃肠炎的病毒，可持续更长时间。

星状病毒 感染的症状与轻度轮状病毒感染相似。

巨细胞病毒可引起免疫功能低下患者的血性腹泻。

侵袭性细菌（如志贺氏菌,沙门氏菌）感染后更容易发生发热、虚脱和血性腹泻。

大肠杆菌O157∶H7感染起病时有严重的腹部绞痛和水样fu泻1～2天，之后为血性腹泻。无发热或仅为低热。

难辨梭菌感染的临床表现梭状芽胞杆菌 感染的临床表现变化不一，从轻微痉挛性腹痛、排黏液便腹泻、到严重出血性结肠炎甚至休克。

产肠毒素细菌（如金黄色葡萄球菌、蜡状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌）通常会引起水样泻。S. aureus 和一些 B. cereus 菌株主要引起呕吐。

寄生虫感染通常引起亚急性或慢性腹泻。多数导致非出血性腹泻；除了溶组织内阿米巴, 可引起阿米巴性痢疾（见阿米巴病）。若腹泻持续，常见疲劳及体重下降。

应基于患者病史和流行病学因素（如免疫抑制，暴露于已知暴发，近期旅行，近期抗生素服用），疑似病原体、临床发现，进行相应的粪便检测。(参见 the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.)病例通常分为

• 急性水样腹泻

• 亚急性或慢性水样腹泻

• 急性炎症性腹泻

通过多重PCR平板可确定致病微生物，已成为越来越常用的手段 (1)。 但这种测试昂贵，而且由于临床上可以对这些类型加以鉴别区分，或者疾病的病程是自限性的，因此根据腹泻类型和持续时间来检测特定病原体通常更具成本效益。另外，聚合酶链反应试验不允许进行抗生素敏感性检测。

急性水样腹泻 可能是病毒性的，除非腹泻持续存在，否则无需检测病毒。市场上已有快速检测粪便中轮状病毒和肠腺病毒抗原的方法，但很少需要用到这些检测方法。

亚急性和慢性水样腹泻 需要检测寄生虫，典型的方法是在显微镜下检测虫卵或寄生虫。粪便抗原测试可用于检测 贾第鞭毛虫, 隐孢子虫, 和 溶组织内阿米巴，比显微镜下的粪便检测更加敏感。

无肉眼血便的急性炎症性腹泻 可以通过检查粪便中有无白细胞以识别。典型的肠道病原体（例如, 沙门氏菌, 志贺氏菌, 弯曲杆菌, 大肠杆菌)。感染患者应进行粪便培养。

急性炎症性腹泻伴大量血液患者应立即进行大肠杆菌O157:H7的专门检测，同时在暴发流行期的非血样腹泻患者也需进行检测。该细菌无法在普通粪便培养基中生长，所以需用特殊培养基。除此之外可以用快速酶试验检测粪便中志贺毒素，阳性结果提示 大肠杆菌O157:H7或者肠出血性大肠杆菌其他亚型的感染。（注：美国的志贺氏菌种不产生志贺毒素）。然而，快速酶试验检测敏感度低于粪便培养。一些中心利用PCR检测志贺毒素。

有严重血性腹泻的成人 可能需要内窥镜检查（乙状结肠镜检查或结肠镜检查）以进行进一步评估。 内窥镜检查的候选人包括高危患者，例如有炎症性肠病或免疫功能低下病史的患者（在疑似巨细胞病毒结肠炎的情况下）。结肠黏膜外观有助于阿米巴痢疾、志贺细菌性痢疾、大肠杆菌O157:H7感染的诊断，但溃疡性结肠炎可有类似黏膜损害。活检和培养有助于诊断。

近期抗生素使用史 、有其他难辨梭状芽孢杆菌感染危险因素（如，炎症性肠病，服用质子泵抑制剂）的患者需行粪难辨梭状芽孢杆菌毒素检测；即使无相关危险因素，亦应对重症患者进行检测，因为目前约25% 的难辨梭状芽孢杆菌感染发生于无已知危险因素的人。既往利用毒素A及毒素B酶免疫分析对难辨梭状芽孢杆菌的感染进行诊断。但是，针对 难辨梭状芽孢杆菌的某个基因或基因调控因子进行的核酸扩增检测法敏感性更高，现已成为大多数情况下的诊断首选。

应进行血电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐检查，以评估重症患者体液及酸碱平衡状态。

全血细胞计数（CBC）无特异性，但嗜酸性粒细胞 增多可提示寄生虫感染。

E. coli大肠杆菌O157:H7患者出现感染症状一周后，应查肾功能及血常规，以发现早发性溶血性尿毒症综合征。

1. 1.Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020.doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

1. 1.Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders.Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020.doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

通常不推荐经验性使用抗生素，除了某些旅行者腹泻或高度怀疑志贺氏菌或弯曲杆菌感染的时候（例如，曾与已知病患接触）。（另请参阅该专家小组的 2017年预防和治疗旅行者腹泻指南。)否则，在知道粪便培养结果之前，不应使用抗生素，尤其是在感染大肠杆菌O157:H7的儿童中（抗生素会增加感染大肠杆菌 O157:H7患者患溶血尿毒症综合征的风险）。

即使证实有细菌感染，也不总是需要使用抗生素。抗生素无益于沙门氏菌感染，反而延长大便排菌时间。但免疫抑制状态的宿主、新生儿和沙门氏菌血症的患者除外。抗生素对中毒性胃肠炎也无效（如金黄色葡萄球菌 ,蜡样芽孢杆菌,产气荚膜梭菌）。不加分辨地使用抗生素可导致耐药菌株的出现 增加了副作用的风险，并增加了艰难梭菌感染的可能性。当然，部分感染确实需要使用抗生素 (见表 部分用于治疗感染性胃肠炎的口服抗生素）。

难辨梭状芽孢杆菌结肠炎初期治疗包括尽可能停用致病菌抗生素。治疗C. difficile 结肠炎的药物首选口服万古霉素，疗效优于甲硝唑。不幸的是，约20％接受万古霉素治疗的患者会复发。非达霉素的复发率可能略低于 万古霉素 或者 甲硝唑。美国传染病学会 (IDSA) 和美国医疗保健流行病学学会 (SHEA) 2021 年指南推荐非达霉素作为艰难梭菌感染新发和复发病例的首选一线疗法（1)。

多家中心对多次复发难辨艰难梭菌性结肠炎的患者使用粪便菌群移植治疗。这种治疗通常已被证明是安全有效的，但仍然存在质量控制问题，特别是在感染传播方面 （参见艰难梭菌诱发的腹泻复发的治疗） (2）。最新的粪便微生物群疗法可以用于复发性艰难梭菌感染的患者（3）。

对于隐孢子虫病，硝唑尼特一个疗程可能对免疫功能低下的患者有帮助。甲硝唑或硝唑尼特可治疗贾第鞭毛虫病。

1. 1.Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021.doi: 10.1093/cid/ciab549

2. 2.Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection.J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020.doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

3. 3.Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023.doi: 10.14309/ajg.0000000000002195