急性感染性关节炎

1. 1.Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G.Bacterial septic arthritis in adults. Lancet.2010;375(9717):846-855.doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

2. 2.Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ.Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol.2015;34(11):1961-1967.doi:10.1007/s10067-014-2844-3

3. 3.Ross JJ: Septic arthritis of native joints.Infect Dis Clin North Am.31(2): 203−218, 2017.Epub 2017 Mar 30.doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

4. 4.Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford).2023;62(8):2740-2747.doi:10.1093/rheumatology/keac721

5. 5.Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis.2011;70(10):1810-1814.doi:10.1136/ard.2011.152769

6. 6.Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J.2021;40(7):623-627.doi:10.1097/INF.0000000000003105

7. 7.Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis.2008;46(10):1631-1632.doi:10.1086/587754

淋球菌性关节炎通常会导致典型的皮炎-多关节炎-腱鞘炎综合征。

典型表现是 (5)

• 发烧（5-7天）

• 粘膜表面和躯干、手部或下肢皮肤可见多个皮肤损害（紫癜、丘疹、脓疱、出血性水疱或大疱、坏死性损害）；然而，生殖器损害通常缺失。

• 生殖器无症状

• 迁徙性关节炎，关节炎和腱鞘炎（通常累及多条肌腱），最常见的是手，腕，肘，膝盖和脚踝的小关节，很少是轴向骨骼关节

• 累及膝关节、踝关节、腕关节或肘关节的单关节炎或少关节炎（5）

播散性淋球菌感染（皮肤病变）

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然而，来源于黏膜的感染（如尿道炎、宫颈炎）可以没有症状。

非淋球菌感染性关节炎会导致逐渐加重的中、重度的关节痛，运动或加压时疼痛加剧 (1)。受累关节大多表现为红、肿、热。多数情况下会出现发烧，但并非所有病例都会出现。毒力强的病原体（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）通常会引起暴发性关节炎，而毒力弱的病原体（如凝固酶阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌）引起的关节炎症状较轻。

在 成年人80%的非淋菌性细菌性关节炎影响单关节，且通常发生在一个外周关节：膝，髋，肩，腕，踝或肘。在儿童中，≥90%的病例为单关节型，主要涉及膝关节、髋关节和踝关节（6）。

在免疫抑制、有潜在慢性关节炎（如类风湿性关节炎、骨关节炎）或有链球菌或葡萄球菌感染（尤其是β溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌）的患者中，多关节受累更为常见。在注射使用成瘾药物的人和留置静脉导管的患者中，通常累及的是中轴关节（如胸锁关节、肋软骨、髋、肩关节、脊柱、耻骨联合和骶髂关节） (7) 。H. influenza流感病毒可能会导致类似淋球菌感染的皮炎-关节炎综合征。

被人、狗或猫咬（见人和哺乳动物咬伤）后引起的关节感染通常发生在48小时内。体格检查的解读往往会因外伤和感染的存在而变得复杂。

鼠咬后还会在2～10天内引起全身症状，如发热、皮疹、关节痛、关节炎及局部淋巴结病 (8)。

病毒感染性关节炎的症状有时与急性非淋球菌感染性关节炎类似，且比细菌性关节炎更容易发展成多关节累及 (9)。

患有博氏疏螺旋体关节炎的患者可能会出现其他莱姆病症状，或者仅表现为急性单关节炎或少关节炎。如果未经治疗，这些症状通常会在几周到几个月后自行缓解，但随后可能会复发（10）。莱姆关节炎最常影响膝关节和大关节，通常不伴有发烧。在适当的抗生素治疗后仍然存在的慢性疼痛很可能是由非感染性病因引起的。

类似类风湿性关节炎的多关节症状是不常见的，更可能是另一种疾病。

滑液检查是诊断急性关节感染的基础(1)。对抽取的滑液进行肉眼观察，并送检进行细胞计数和分类、革兰氏染色、需氧和厌氧培养以及晶体分析。恶臭的滑液提示厌氧菌感染。急性感染关节中抽取的滑液样本，白细胞 (WBC) 计数通常 > 50,000 细胞/mcL（50 × 10⁹/L）（有时 > 100,000 细胞/mcL [100 × 10⁹/L]），其中 > 95% 为多形核白细胞（2）。非淋球菌性关节炎的WBC计数比淋球菌感染性关节炎更高。在早期或经过部分治疗后的关节感染中，WBC计数会降低；因此，白细胞计数 < 50,000 细胞/mcL 不能排除感染性关节炎 (3,4)。

革兰氏染色仅可以提示50%～75%急性细菌性关节炎的病原体，以葡萄球菌多见。革兰氏染色阳性具有提示作用（5），但也可能出现假阳性结果。培养结果具有确定性，但在之前使用过抗生素的情况下会受到限制(6)。

将滑膜液接种到需氧血培养瓶中可以提高金格杆菌的检出率 (7)。

晶体的存在不能除外合并感染性关节炎。初步的滑液分析难以区分感染性和其他炎症性滑液(8)。痛风、钙焦磷酸盐结晶相关性关节炎和感染患者的滑液细胞计数存在显著重叠。如果临床方法或滑液分析均无法鉴别，应该假定为感染性关节炎并进行治疗，待培养结果出来后再做进一步判断。

血液检查，如血培养、血常规和红细胞沉降率（或C反应蛋白），通常都需检测。 然而，正常的结果不能排除感染。同样地，与感染性关节炎一样，WBC计数、红细胞沉降率或C反应蛋白在非感染性关节炎（包括痛风）中也会升高 (4)。血清尿酸水平不应作为诊断或排除痛风为关节炎病因的依据，因为在痛风患者中，尿酸水平可能正常或甚至较低，而在急性细菌感染患者中，尿酸水平可能升高，尽管这与痛风无关（8）。

分子测试 （如PCR[polymerase chain reaction]）可用于直接检测临床标本中的病原体。淋球菌可通过核酸扩增检测（NAAT）在宫颈、尿道、口咽或直肠标本中检测到，即使感染部位不在关节处（9）。淋球菌性关节炎的诊断方法将在下文中详细讨论。一些难以培养的病原体，如结核分枝杆菌 和鞭状滋养体 可以使用聚合酶链式反应 (PCR)在滑液中直接检测。宏基因组下一代测序（mNGS）也可以作为在复杂病例中识别病原体的工具。相比微生物培养，mNGS具有更高的敏感性，可能是检测接受抗生素治疗患者病原体的有用诊断工具（10）。

受累关节的X线平片检查不是诊断急性感染的方法，但有时可以除外所考虑的其他问题（如骨折）。早期急性细菌性关节炎在X线上的表现仅限于软组织肿胀和滑膜渗液征象 (11)。未经治疗的细菌感染经过10天～14天后，可能出现破坏性改变如关节间隙变窄（反映关节软骨破坏），骨侵蚀和软骨下骨髓炎病灶。关节腔内见到气体，提示大肠杆菌 或厌氧菌感染。

腕部淋球菌性关节炎的MRI表现

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MRI用于检查关节穿刺术不易进行的关节（如中轴关节）。MRI或超声可以用于渗出或脓肿的定位，便于穿刺或引流，既可以诊断又可以治疗 (12) 。MRI可以提示并发骨髓炎的早期征象 (13)。锝99m骨扫描在感染性关节炎中可有假阴性。而且，因为在炎性滑膜和代谢活跃的骨骼中，均可见丰富的血流和同位素摄入增加，在非感染性的关节炎如痛风中可呈假阳性结果。核素显像和MRI不能鉴别晶体诱导的关节炎 (11)。

如果怀疑是淋球菌性关节炎，可立即取血样和滑液标本接种于非选择性巧克力平板上。还应从尿道、宫颈管、直肠和咽部采集样本，并接种在选择性Thayer-Martin培养基上。还建议进行生殖器、直肠和口腔培养或 NAAT 测试。血培养可能在感染第一周呈阳性，可以协助微生物诊断。

单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性，皮损处取得的液体培养也可能为阳性。应完成滑膜液的PCR检测，因为在滑膜液培养阴性的患者中，PCR可能呈阳性（9）。如果根据临床标准怀疑有播散淋球菌感染，即便淋球菌培养阴性，也认为感染是存在的。抗生素治疗后的临床反应（预计在5至7天内出现）可以有力支持淋球菌感染的诊断。

起始的抗生素选择应覆盖最可能的病原体 (1)。在培养及药敏结果的基础上进行调整。

淋球菌性关节炎使用

• 头孢曲松1克静脉注射一天一次

静脉注射头孢曲松继续治疗，直到症状和体征至少缓解24小时；如果病原菌被证明对药物敏感，则随后口服头孢克洛400毫克，每天两次，持续7至14天。如果未排除沙眼衣原体感染，应加用多西环素100毫克，每天口服两次，持续7天。如果患者经这种治疗方案病情没有改善或不能耐受头孢菌素，请咨询传染病专家。 在这种情况下，替代疗法包括阿奇霉素加吉美沙星或庆大霉素。氟喹诺酮类如环丙沙星500mg，每天两次，口服，仅用于病原体被分离后证实是易感的情况 (2) 。

如果通过革兰氏染色在成人中怀疑存在非淋球菌革兰氏阳性菌感染，或未观察到任何微生物，则应首先采用以下治疗方案：

• 静脉注射万古霉素1g，每12小时1次

由于甲氧西林耐药菌在社区获得性金黄色葡萄球菌中很常见，对于革兰氏染色显示为簇状革兰氏阳性球菌或在怀疑金黄色葡萄球菌时革兰氏染色阴性的患者，万古霉素是经验性治疗的首选药物。对于革兰氏染色中呈簇集的革兰阳性球菌且对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌患者的治疗选择包括半合成青霉素（例如，萘夫西林静脉注射2克，每4小时一次）或头孢菌素（例如，头孢唑林静脉注射2克，每8小时一次）(3)。

疑为革兰氏阴性菌感染时（如接受免疫抑制治疗或有严重的合并症，注射药物成瘾，近期应用过抗生素的感染，或留置血管导管），经验治疗包括肠胃外给予有抗假单孢菌活性的抗生素（如头孢他啶 2 g 静脉注射，每 8 小时一次；头孢吡肟 2 g，每 8 小时一次；哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g，每 6 小时一次）(3)。

新生儿 应首先使用广谱抗生素治疗，包括针对革兰氏阳性菌感染的抗生素（例如，针对金黄色葡萄球菌 感染使用奈夫西林或万古霉素），以及针对革兰氏阴性菌感染的抗生素（例如，针对鲍氏不动杆菌 感染使用庆大霉素或第三代头孢菌素，如头孢噻肟）(1)。

儿童 > 48个月 年龄应接受经验治疗，以覆盖 金黄色葡萄球菌。针对社区获得性耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌 （MRSA）的覆盖需求是基于当地易感性数据（1）。

静脉用抗生素需应用至临床症状明显改善 ，然后需根据临床反应再口服大剂量的抗生素2～4周。临床上迅速改善且无骨髓炎证据的儿童，可以接受短至10-14天的治疗疗程。对于临床反应较慢、源头控制不足或感染持续存在的患者（例如，C反应蛋白升高），建议进行21-28天的疗程（1）。

链球菌和嗜血杆菌感染通常需静脉治疗后再继以2周的口服抗生素即可根除。

葡萄球菌感染和其他常规细菌病原体至少需抗生素治疗3周，通常是4周或更长的时间，特别是在感染的关节有关节炎病史、免疫抑制治疗或诊断有延误的患者。

除了应用抗生素外，对急性非淋球菌关节炎患者，用大号针头抽取关节脓液，每天至少一次，并定时冲冼，关节内镜冲洗或关节切开清创。接受免疫抑制治疗的类风湿关节炎患者或诊断有延误的患者通常应尽早进行积极的手术清创和引流治疗。关节镜冲洗和开放性关节切开术是常用的手术干预方法，具有相似的疗效。关节镜检查似乎更可取，因为它全因并发症发生率较低（4、5）。

对于淋球菌性关节炎伴有持续性关节积液的患者，应抽吸感染性液体，并根据需要重复引流。

急性细菌性关节炎在最初几天内可以使用夹板固定以缓解疼痛，在能忍受的情况下，尽早进行主动及被动的运动训练及肌肉强度训练，以预防挛缩。一旦确诊，NSAIDs（非甾体抗炎药）可以帮助减轻疼痛和炎症 (5)。在急性感染期间应避免关节内应用糖皮质激素。由于细菌学检测可能为假阴性，因此在明确排除细菌来源之前，通常应避免强效抗炎治疗。阿片类药物可用于控制疼痛。

1. 1.Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc.2024;13(1):1-59.doi:10.1093/jpids/piad089

2. 2.Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.Published 2021 Jul 23.doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

3. 3.Ohl, CA.Infectious Arthritis of Native Joints.In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

4. 4.McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop.2024;11(3):e12041.Published 2024 Jun 6.doi:10.1002/jeo2.12041

5. 5.Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am.1998;24(2):275-286.doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

1. 1.Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med.1990;88(5):503-511.doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l