急性感染性（败血症）关节炎是历时数小时或数天演变的关节感染。感染位于滑膜或关节周围组织，通常由细菌引起，年轻人通常由淋球菌感染引起。然而，非淋球菌性细菌感染也可能引发，并且可以迅速地破坏关节结构。症状包括突发疼痛，积液，主动和被动活动范围受限，通常发生于单个关节。诊断需要进行关节液分析和培养。治疗包括静脉应用抗生素和引流关节脓液。
急性感染性关节炎最常见于老年人，但也可能发生于儿童。 约50%的关节感染的儿童<3岁。然而，针对流感嗜血杆菌和 肺炎链球菌的儿童常规疫苗正在降低这个年龄组的关节感染发生率。
危险因素
急性关节感染的危险因素很多（见表感染性关节炎的危险因素）。
在类风湿关节炎和其他会导致慢性关节破坏的疾病、有关节感染史、注射成瘾药物或有关节假体置换史的患者中，患病风险大大增加（见关节置换后感染性关节炎）。类风湿性关节炎患者会增加细菌性关节炎的感染风险（患病率0.3％～3％，年发病率0.5％）。大部分患感染性关节炎的儿童没有特别的危险因素。
急性感染性关节炎的病因
感染微生物入侵通过
常见的病原体见表急性感染性关节炎的常见病原体。
急性感染性关节炎的常见病原体
病人 | 病原体 | 典型来源 |
|---|---|---|
成人及青少年 | 宫颈、尿道、直肠或咽部感染并发细菌传播（淋球菌）；菌血症（葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌） | |
新生儿 | 母婴传播 静脉注射或经细菌感染的导管播散 | |
≤3岁的儿童 | 菌血症（如中耳炎、上呼吸道感染、皮肤感染、脑膜炎） | |
三岁至青少年 | 金黄色葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟氏菌、铜绿假单胞菌、金格杆菌 | 菌血症或邻近传播 |
患脑膜炎、菌血症及皮肤隆起性紫癜的儿童 | N. 脑膜炎奈瑟菌 （不常见） | |
所有年龄 | 病毒（如细小病毒B19、乙肝或丙肝病毒、风疹病毒[急性感染和免疫接种后]；披膜病毒、奇昆古尼亚热病毒、水痘病毒、腮腺病毒（成人）、腺病毒、柯萨奇病毒A9、B2、B3、B4和B6；逆转录病毒，包括HIV、EB病毒） | 病毒血症或免疫复合物沉积 |
蜱接触史 | 伯氏疏螺旋体（导致 莱姆病） | |
咬伤（人、狗、猫、鼠） | 通常是多种微生物 人： Eikenella corrodens, B组链球菌, S. 金黄色葡萄球菌 、口腔厌氧菌（如棱形杆菌属、消化链球菌、类杆菌属） | 关节直接侵入，通常是手上的小关节 （参见手部咬伤所致感染） |
老年人群 严重关节创伤或严重疾病（如免疫抑制、血透、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病、恶性肿瘤） | 葡萄球菌（特别在类风湿性关节炎中），革兰氏阴性细菌（如肠道细菌、铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌），沙门氏菌属（特别在系统性红斑狼疮*） | 尿路、皮肤 |
多关节感染的患者 | Streptococci, S. aureus | 咽炎、蜂窝织炎、蜂窝组织炎、胃肠道和泌尿系统感染 |
关节侵入（创伤、关节穿刺术、关节切开术导致），邻近感染，糖尿病，恶性肿瘤 | Streptococci, S. aureus 厌氧菌（如痤疮丙酸杆菌Cutibacterium acnes、大消化链球菌, 大消化链球菌、梭形杆菌属、梭菌属、类杆菌属），通常为兼性或需氧菌混合感染，如 金黄色葡萄球菌、S. aureus, 表皮葡萄球菌、大肠杆菌 | 皮肤、腹部、生殖器、牙源性感染、鼻窦，缺血性肢体，褥疮 |
HIV感染 | 皮肤、黏膜、导管 | |
注射毒品，留置血管导管（例如血液透析，单采，化疗或肠外营养） | 革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、念珠菌属 | 菌血症, 真菌病 |
sp = 物种。 | ||
在成人中大部分急性感染性关节炎都是由细菌引起，可以分为淋球菌性或非淋球菌性。这种鉴别很重要，因为淋球菌感染很少会破坏关节。在成年人中， 金黄色葡萄球菌 可能是感染性关节炎最常见的原因。从社区分离的金黄色葡萄球菌中，甲氧西林耐药已经越来越常见。
淋球菌引起脓毒症性关节炎的频率已减少（目前仅略高于1％），但应考虑在性活跃的年轻人中使用（1)。 虽然有时无症状感染通过血流从粘膜表面（宫颈、尿道、直肠、咽部）传播，但淋病奈瑟菌从感染者身上传播的。感染的患者通常同时有生殖器 沙眼支原体的感染)。链球菌属感染也是常见的原因，特别是在多关节感染的患者中。 接受免疫抑制剂治疗（例如使用肿瘤坏死因子抑制剂或糖皮质激素）的患者可有少见的病原体（分枝杆菌，真菌）引起的化脓性关节炎。
金氏菌 已成为儿童败血性关节炎的主要原因。
病因参考文献
1.Ross JJ: Septic arthritis of native joints.Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017.Epub 2017 Mar 30.doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001
急性感染性关节炎的病理生理学
感染的微生物在滑液和滑膜衬里层中繁殖。某些细菌（如金黄色葡萄球菌 ）产生毒力因子（黏附因子）可以使细菌穿透、定植进而感染关节组织。 其他细菌产物（如由革兰氏阴性菌产生的内毒素、细胞壁骨架成分、革兰氏阳性菌产生的外毒素、细菌抗原与宿主抗体结合产生的免疫复合物）都会促发炎症反应。
中性粒细胞迁移进入关节，吞噬感染性病原体。在吞噬病菌的同时引起中性粒细胞自溶，释放溶酶体酶进入关节，造成滑膜、韧带及软骨的损伤。因此，中性粒细胞既是宿主主要的防御系统，也是引起关节损伤的主要原因。关节软骨可以在数小时或数天内被破坏。
即使应用抗生素控制了感染，滑膜炎症也可继续存在。特别是淋球菌感染的病例，持续存在的细菌抗原碎片或感染会改变软骨，使其变成抗原，辅以细菌成分参与免疫调节，造成慢性“无菌性”滑膜炎。
急性感染性关节炎的症状和体征
数小时到数天里，急性感染性关节炎患者发展为中、重度的关节痛。皮温高、压痛、积液，主动及被动运动受限，有时可以发红。全身症状可能很少或不存在，尽管败血症的迹象可能出现在患有菌血症的患者身上，尤其是具有毒性病原体的患者，例如 金黄色葡萄球菌，β-溶血性链球菌或革兰氏阴性杆菌。
婴儿和儿童可出现肢体有限的自发运动（假瘫）、烦躁不安、喂养障碍、以及高热、低热或无发热。
淋球菌性关节炎
淋球菌性关节炎通常会导致典型的皮炎-多关节炎-腱鞘炎综合征。
典型表现是
发烧（5-7天）
粘膜表面及躯干，手或下肢皮肤有多处皮肤病损（瘀点，丘疹，脓疱，出血性囊疱或大疱，坏死性皮损）
迁徙性关节炎，关节炎和腱鞘炎（通常累及多条肌腱），最常见的是手，腕，肘，膝盖和脚踝的小关节，很少是轴向骨骼关节
Image courtesy of Dr. S.E.Thompson and J.Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
然而，来源于黏膜的感染（如尿道炎、宫颈炎）可以没有症状。
非淋球菌感染性关节炎
非淋球菌感染性关节炎会导致逐渐加重的中、重度的关节痛，运动或加压时疼痛加剧。受累关节大多表现为红、肿、热。近50%的患者体温正常或有低热，仅有20%的患者会出现寒战。毒力强的病原体（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）通常会引起暴发性关节炎，而毒力弱的病原体（如凝固酶阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌）引起的关节炎症状较轻。
在 成年人80%的非淋菌性细菌性关节炎影响单关节，且通常发生在一个外周关节：膝，髋，肩，腕，踝或肘。≥90%的儿童患者累及单关节，膝（39％）、髋（26％）、踝（13％）。
在免疫抑制、有潜在慢性关节炎（如类风湿性关节炎、骨关节炎）或有链球菌或葡萄球菌感染（尤其是β溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌）的患者中，多关节受累更为常见。 在注射使用成瘾药物的人和留置静脉导管的患者中，通常累及的是中轴关节（如胸锁关节、肋软骨、髋、肩关节、脊柱、耻骨联合和骶髂关节）。H. influenza流感病毒可能会导致类似淋球菌感染的皮炎-关节炎综合征。
继发于咬伤的感染性关节炎
病毒感染性关节炎
病毒感染性关节炎的症状有时与急性非淋球菌感染性关节炎类似，且比细菌性关节炎更容易发展成多关节累及。
Borrelia burgdorferi博氏疏螺旋体感染性关节炎
博氏疏螺旋体 关节感染的患者还会有一些莱姆病的症状或仅有急性单关节炎的表现或寡关节炎表现，如果不进行治疗，可能会复发。适当治疗后仍然存在的慢性疼痛很可能是非感染性因素所致。
类似类风湿性关节炎的多关节症状是不常见的，更可能是另一种疾病。
急性感染性关节炎的诊断
关节穿刺术，滑液检查和培养
血培养
通常全血细胞计数和红细胞沉降率（或 C 反应蛋白）
分子检测（如聚合酶链反应）
有时需影像学检查
急性起病的单关节炎或少关节关节炎以及具有其他特殊感染性关节炎综合征症状组合的患者（如：播散性淋球菌感染的游走性多关节痛、滑膜炎和典型皮损，莱姆病的游走性红斑或其他症状和体征）需要怀疑有感染性关节炎可能。
接受免疫抑制治疗（如糖皮质激素、肿瘤坏死因子抑制剂）且有危险因素的患者（如类风湿性关节炎）、关节假体置换术后，或有可以播散至关节的关节外感染（如生殖器的淋球菌感染、肺炎、菌血症、任何厌氧菌感染），即使关节症状比较轻，也需要引起高度怀疑。
经验与提示
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普通关节炎
滑液检查是诊断急性关节感染的基础。取得的滑液进行细胞计数和通过革兰氏染色，需氧和厌氧培养以及晶体检测进行鉴别。恶臭的滑液提示厌氧菌感染。 急性感染的关节内取出的滑液样本中，WBC计数通常>20,000/mcL（有时>100,000/mcL）其中PMNs>95%。 非淋球菌性关节炎的WBC计数比淋球菌感染性关节炎更高。在早期或经过部分治疗后的关节感染中，WBC计数会降低。
革兰氏染色仅可以提示50%～75%急性细菌性关节炎的病原体，以葡萄球菌多见。若呈阳性，革兰氏染色有提示意义，而培养则是明确诊断的方法。
晶体的存在不能除外合并感染性关节炎。初始阶段的滑液分析很难鉴别感染性和其他炎症性滑液。痛风和感染患者体液中的滑膜细胞计数存在显着重叠。如果临床方法或滑液分析均无法鉴别，那么在培养结果出来前，尚不能做出感染性关节炎的诊断。将滑膜液接种到需氧血培养瓶中可以改善金格杆菌的检出率。
血液检查，如血培养、血常规和红细胞沉降率（或C反应蛋白），通常都需检测。 然而，正常的结果不能排除感染。 同样地，与感染性关节炎一样，WBC计数、红细胞沉降率或C反应蛋白在非感染性关节炎（包括痛风）中也会升高。 血清尿酸水平不应被用于诊断或排除痛风作为关节炎的原因，因为其可以是正常或甚至较低在痛风中，虽然与痛风无关，但可能会很高，但伴有急性细菌感染。
分子测试 （如PCR[polymerase chain reaction]）可用于直接检测临床标本中的病原体。 淋球菌可通过宫颈、尿道、口咽或直肠来源标本的核酸扩增试验（NAAT）检测到。一些难以培养的病原体，如结核分枝杆菌 和鞭状滋养体 可以使用NAAT在滑液中直接检测。
受累关节的X线平片检查不是诊断急性感染的方法，但有时可以除外所考虑的其他问题（如骨折）。早期急性细菌性关节炎在X线上的表现仅限于软组织肿胀和滑膜渗液征象。未经治疗的细菌感染经过10天～14天后，可能出现破坏性改变如关节间隙变窄（反映关节软骨破坏），骨侵蚀和软骨下骨髓炎病灶。关节腔内见到气体，提示大肠杆菌 或厌氧菌感染。
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MRI用于检查关节穿刺术不易进行的关节（如中轴关节）。MRI或超声可以用于渗出或脓肿的定位，便于穿刺或引流，既可以诊断又可以治疗。MRI可以提示并发骨髓炎的早期征象。锝99m骨扫描在感染性关节炎中可有假阴性。而且，因为在炎性滑膜和代谢活跃的骨骼中，均可见丰富的血流和同位素摄入增加，在非感染性的关节炎如痛风中可呈假阳性结果。核素显像和MRI不能鉴别晶体诱导的关节炎。
淋球菌性关节炎
如果怀疑是淋球菌性关节炎，可立即取血样和滑液标本接种于非选择性巧克力平板上。此外，从尿道、子宫颈内膜、直肠和咽部采集的样本应该接种于选择性的泰勒马丁培养基进行培养。常被用于诊断生殖器淋球菌感染的滑液核酸检测仅在专业实验室里完成。还需进行生殖器病原体培养或DNA检测。血培养可能在感染第一周呈阳性，可以协助微生物诊断。
单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性，皮损处取得的液体培养也可能为阳性。如果根据临床标准怀疑有播散淋球菌感染，即便淋球菌培养阴性，也认为感染是存在的。对抗生素的临床反应（预期5至7天内）可以帮助确定诊断淋球菌感染。
急性感染性关节炎的预后
急性非淋球菌性关节炎会破坏关节软骨，在数小时或数天内持续破坏关节。
而淋球菌性关节炎则通常不会持续破坏关节。增加感染性关节炎易感性的危险因素同样也可以增加疾病的严重度。
在类风湿性关节炎患者中，关节功能预后会相当差，死亡率也会上升。
急性感染性关节炎的治疗
静脉注射抗生素
感染关节穿刺排脓（急性非淋球菌感染性关节炎或任何有持续渗出的脓毒性关节炎）
抗生素治疗
起始的抗生素选择应覆盖最可能的病原体。在培养及药敏结果的基础上进行调整。
淋球菌性关节炎使用
阿奇霉素1g，口服一次加头孢曲松1g，静脉注射，一天一次。
静脉注射头孢曲松直至症状和体征缓解至少24小时后，如果确认对细菌易感，则继续使用头孢克肟400mg，每天两次，口服7天。如果患者经这种治疗方案病情没有改善或不能耐受头孢菌素，请咨询传染病专家。 在这种情况下，替代疗法包括阿奇霉素加吉美沙星或庆大霉素。氟喹诺酮类如环丙沙星750mg，每天两次，口服，仅用于病原体被分离后证实是易感的情况。任何与沙眼衣原体 共存的生殖器感染需使用阿奇霉素的初始剂量充分治疗。
如果成人革兰氏染色结果怀疑有 非淋菌性革兰氏阳性感染，或者如果没有发现微生物时，应进行以下治疗：
半合成青霉素（如奈夫西林2g，静脉使用，每4h一次）
头孢菌素（如头孢唑啉2g，静脉使用，每8h一次）
静脉注射万古霉素1g，每12小时1次
然而，因为甲氧西林耐药现在在社区获得性金黄色葡萄球菌中很常见 ，对于革兰氏染色呈簇状革兰氏阳性球菌或怀疑金黄色葡萄球菌时革兰氏染色呈阴性的的患者 ，万古霉素是经验性选择。
疑为革兰氏阴性菌感染时（如接受免疫抑制治疗或有严重的合并症，注射药物成瘾，近期应用过抗生素的感染，或留置血管导管），经验治疗包括静脉用有抗假单孢菌活性的第三代头孢菌素（如头孢他啶 2g，静脉使用，每8h一次），感染严重时可加用氨基糖苷类药物。
新生儿 应在治疗初期联合应用覆盖革兰氏阳性菌感染（如奈夫西林，万古霉素）及覆盖革兰氏阴性菌感染（如庆大霉素或第三代头孢菌素，如头孢噻肟）的抗生素。
> 3个月 年龄的孩子 治疗初期类似于成人。
静脉用抗生素需应用至临床症状明显改善 （通常2～4周），然后需根据临床反应再口服大剂量的抗生素2～6周。
链球菌和嗜血杆菌感染通常需静脉治疗后再继以2周的口服抗生素即可根除。
葡萄球菌感染则至少需抗生素治疗3周，通常是6周或更长的时间，特别是在感染的关节有关节炎病史、免疫抑制治疗或诊断有延误的患者。
其他治疗
除了应用抗生素外，对急性非淋球菌关节炎患者，用大号针头抽取关节脓液，每天至少一次，并定时冲冼，关节内镜冲洗或关节切开清创。风湿性关节炎的受累关节，一般需早期积极的外科干预及引流。
对于有持续渗出的淋球菌性关节炎，必要时可重复脓液穿刺和引流。
急性细菌性关节炎在最初几天内可以使用夹板固定以缓解疼痛，在能忍受的情况下，尽早进行主动及被动的运动训练及肌肉强度训练，以预防挛缩。一旦确诊，NSAIDs（非甾体抗炎药）可以帮助减轻疼痛和炎症。在急性感染期间应避免关节内应用糖皮质激素。由于细菌学检测可能为假阴性，因此在明确排除细菌来源之前，通常应避免强效抗炎治疗。阿片类药物可用于控制疼痛。
病毒性关节炎和继发于咬伤的关节炎
病毒性关节炎应行支持治疗。
咬伤的伤口应抗生素治疗，必要时外科引流（见人和哺乳动物咬伤的治疗）。
关键点
淋球菌性关节炎的急性炎症比非淋球菌性细菌性关节炎表现轻
如果患者有急性单关节炎或寡关节关节炎，需怀疑感染性关节炎可能，特别是在有危险因素的患者中，或检查提示其他特殊感染关节综合征
滑液检查和培养用于确诊或排除诊断; X线和常规实验室检查通常意义不大。
尽快诊断和治疗感染性关节炎，尤其非淋菌性细菌性关节炎。
根据临床症状和革兰氏染色的结果针对可疑病原体直接进行抗生素治疗
非淋菌性关节感染应该进行引流;如果淋球菌性关节感染引起持续性积液，应该进行引流。
