弥散性血管内凝血（DIC）的发生涉及到血液循环中产生了异常大量的凝血酶和纤维蛋白。在这个过程中，出现血小板聚集增加和凝血因子的消耗。慢性进展性DIC（病程数周或数月）主要引起静脉血栓和栓塞的表现；急性进展性DIC（病程数小时或数天）主要引起出血。严重的、快速发展的DIC可通过血小板减少、部分凝血活酶时间升高、凝血酶原时间升高、血浆d -二聚体(或血清纤维蛋白降解产物)水平升高和血浆纤维蛋白原水平降低来诊断。治疗包括纠正病因，以及血小板、凝血因子（新鲜冰冻血浆）和纤维蛋白原（冷沉淀）的替代治疗，以防止严重出血的发生。肝素 用于治疗（或预防）缓慢进展的 DIC 患者，例如前列腺癌、动脉瘤或海绵状血管瘤，患有静脉或动脉血栓栓塞（或有风险）的患者。
弥散性血管内凝血的病因学
弥散性血管内凝血常为因组织因子暴露于血液而启动了血管外凝血级联反应所致。此外，纤溶途径在DIC中被激活（见图纤溶途径）。细胞因子刺激内皮细胞和微血管血流的扰动可导致内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tPA）。tPA和纤溶酶原都与纤维蛋白多聚体结合，而纤溶酶（由tPA裂解纤溶酶原产生）将纤维蛋白裂解成 d- 二聚体和其他纤维蛋白降解产物。因此，DIC会导致血栓形成和出血（如果血小板和/或凝血因子的消耗过多）。
纤维蛋白溶解途径
DIC最常发生于下列临床情况：
产科并发症（如，胎盘早剥，盐水诱导的治疗性引产，死胎或胚胎产物滞留，羊水栓塞）：胎盘内组织因子活性物质进入或暴露于母体血循环中。
感染，特别是革兰氏阴性菌感染:革兰氏阴性内毒素导致吞噬细胞、内皮细胞和组织细胞暴露或激活组织因子活性。
癌症，特别是腺癌 胰腺、胃、胆道、肺、前列腺或乳房，以及 急性早幼粒细胞白血病：肿瘤细胞表达并暴露（或释放）组织因子。
任何原因引起的休克可导致组织缺血性损伤和组织因子的暴露或释放。
DIC的少见原因包括：
头部创伤、烧伤、冻伤或枪伤导致严重的组织损伤
前列腺手术的并发症使前列腺物质具有组织因子活性（与纤溶酶原激活物一起）并进入血液循环中
蛇毒液中的某种酶进入血液循环，激活一种或几种凝血因子，进一步产生凝血酶或直接将纤维蛋白原转化为纤维蛋白
严重的血管内溶血，多见于 ABO 血型不合导致的急性溶血性输血反应
主动脉瘤 或与血管壁损伤和血流淤滞区域的海绵状血管瘤（Kasabach-Merritt综合征）
慢性进展性弥散性血管内凝血主要由癌症、动脉瘤或海绵状血管瘤引起。
弥散性血管内凝血的病理生理学
DIC的症状和体征
弥散性血管内凝血的诊断
血小板计数，凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(PTT)，血浆纤维蛋白原，血浆D-二聚体
弥散性血管内凝血在不明原因出血或静脉或动脉血栓栓塞的患者中被怀疑，特别是在存在易感条件的情况下。如果怀疑DIC，应进行血小板计数、PT、PTT、血浆纤维蛋白原及血浆D-二聚体（反映体内纤维蛋白聚合物产生和降解的指标）检测。
慢性进展性DIC
慢性进展性DIC发生过程
轻度血小板减少
PT正常至最低限度延长（结果通常报告为国际标准化比值[INR]）和PTT
纤维蛋白原水平正常或中度降低
血浆D-二聚体水平升高
因为在许多疾病中，刺激产生的纤维蛋白原作为急性期反应物，其合成会有所增加，故若连续两次检测纤维蛋白原水平呈进行性下降则有助于诊断DIC。在慢性进展性DIC中，开始的PTT值可能实际上较正常缩短，原因可能为血浆中存在激活的凝血因子。
快速进展性DIC
快速发展的DIC导致
更严重的血小板减少
PT和PTT更加延长
血浆纤维蛋白原水平迅速下降
高血浆D-二聚体水平
如果必须将严重的急性 DIC 与严重的肝脏疾病区分开来，测量因子 VIII 水平有时会有所帮助，而严重的肝脏疾病可能会导致类似的实验室检查结果。由于 VIII 因子不是由肝细胞合成，因此在肝脏疾病中，VIII 因子水平往往正常甚至较高（后者是由于 VIII 因子作为急性炎症反应蛋白的作用）。相比之下，在 DIC 期间会消耗所有凝血因子，因此因子 VIII 水平通常会降低。弥散性血管内凝血患者的 D-二聚体水平也往往高于肝病患者。
弥散性血管内凝血的治疗
针对病因的治疗
可能需替代治疗（如，血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆）
有时需要肝素
首先应快速的纠正病因（如，怀疑革兰氏阴性菌败血症应用广谱抗生素治疗，胎盘早剥时清宫治疗，补充血容量) (1) 。如果治疗有效，弥散性血管内凝血可迅速消退。
重度出血
如果出血严重或涉及关键部位（如脑、胃肠道），或者急需手术，则需要辅助替代治疗。替代治疗可包括
用于纠正血小板减少的血小板浓缩物（在血小板计数迅速下降或血小板<10,000~20,000/mcL [< 10 ~ 20 ×109/L]的情况下）
如果血纤维蛋白原水平迅速下降或<100 mg/dL (< 2.9 micromol/L)，则使用冷沉淀来代替纤维蛋白原（和VIII因子VIII）。
新鲜冷冻血浆可增加其他凝血因子和天然抗凝剂（抗凝血酶，蛋白C、S及Z）
严重急性进展性DIC，输注抗凝血酶的疗效还不确定。 血浆代用品 在出现低血压时，是阻止DIC必不可少的手段。 尽管缺乏数据，但不推荐使用凝血酶原复合物浓缩物，因为理论上存在血栓栓塞并发症恶化的风险。肝素 快速进展的 DIC 伴出血时通常不适用。
慢性进展性DIC
肝素可用于治疗缓慢发展的弥漫性血管内凝血伴静脉或动脉血栓形成。虽然肝素通常不用于有出血或出血风险的快速进展型DIC。 除了死胎滞留并演变为进展性DIC，伴有血小板，纤维蛋白原和凝血因子进行性下降的妇女。在这些患者中，给予肝素数天以控制DIC，增加纤维蛋白原和血小板水平，并减少过度的凝血因子消耗。然后停用肝素并排空子宫。肝素 还可用于控制与动脉瘤相关的慢性 DIC，导致纤维蛋白原和血小板增加。
治疗参考文献
1.Levi M, Scully M.How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854.doi:10.1182/blood-2017-10-804096
关键点
在弥散性血管内凝血（DIC）中，当组织因子暴露于血液中时，凝血级联反应通常被激活。凝血系统与纤溶途径都被激活。
DIC通常快速起病并引起出血和微血管阻塞，导致器官衰竭。
DIC有时起病缓慢并导致血栓栓塞现象，而不是出血。
严重急性进展性DIC可导致严重的血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血酶时间显著延长，血浆纤维蛋白原水平迅速下降，血浆D-二聚体水平快速升高。
优先迅速纠正病因；严重出血也可能需要血小板、冷沉淀（含纤维蛋白原）和新鲜冰冻血浆(含其他凝血因子)进行替代治疗。
慢性进展性DIC，肝素可能有效，而急性进展性DIC很少有效（除死胎滞留的女性患者）。
