弥散性血管内凝血（DIC）的发生涉及到血液循环中产生了异常大量的凝血酶和纤维蛋白。在这个过程中，出现血小板聚集增加和凝血因子的消耗。慢性进展性DIC（病程数周或数月）主要引起静脉血栓和栓塞的表现；急性进展性DIC（病程数小时或数天）主要引起出血。严重的、快速进展的DIC可通过血小板减少、部分凝血活酶时间延长、凝血酶原时间延长、血浆D-二聚体（或血清纤维蛋白降解产物）水平升高以及血浆纤维蛋白原水平降低来诊断。治疗包括纠正病因，以及补充血小板、凝血因子（通过新鲜冰冻血浆）和纤维蛋白原（通过冷沉淀），以控制严重出血。肝素用于治疗（或预防）伴有静脉或动脉血栓栓塞（或有此风险）的缓慢进展型DIC患者（如发生于癌症、动脉瘤或海绵状血管瘤的患者）。
（参见凝血功能障碍性疾病概述。）
弥散性血管内凝血的病因学
弥散性血管内凝血通常由组织因子暴露于血液而启动外源性凝血途径，导致共同途径激活和纤维蛋白形成。此外，DIC中的纤溶途径被激活（参见图）。细胞因子刺激内皮细胞和微血管血流的扰动可导致内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（tPA）。tPA和纤溶酶原都与纤维蛋白多聚体结合，而纤溶酶（由tPA裂解纤溶酶原产生）将纤维蛋白裂解成 d- 二聚体和其他纤维蛋白降解产物。这些降解产物具有抗凝作用，因为它们与血小板结合并抑制血小板功能。因此，DIC会导致血栓形成和出血（如果血小板和/或凝血因子的消耗过多）。
纤维蛋白溶解途径
DIC最常发生于下列临床情况：
感染，特别是革兰氏阴性菌感染:革兰氏阴性内毒素导致吞噬细胞、内皮细胞和组织细胞暴露或激活组织因子活性。
癌症，特别是胰腺、胃、胆道、肺、前列腺或乳腺的腺癌，以及急性早幼粒细胞白血病：肿瘤细胞表达并暴露（或释放）组织因子。
任何原因引起的休克可导致组织缺血性损伤和组织因子的暴露或释放。
DIC的少见原因包括：
头部创伤、烧伤、冻伤或枪伤导致严重的组织损伤
前列腺手术的并发症使得具有组织因子活性的前列腺物质（以及纤溶酶原激活物）进入血液循环
某些蛇毒中的酶进入血液循环，激活一种或数种凝血因子，并产生凝血酶或直接将纤维蛋白原转化为纤维蛋白
严重的血管内溶血，多见于 ABO 血型不合导致的急性溶血性输血反应
伴有血管壁损伤和血流淤滞区域的主动脉瘤或海绵状血管瘤（Kasabach-Merritt综合征）
慢性进展性弥散性血管内凝血主要由癌症、动脉瘤或海绵状血管瘤引起。
弥散性血管内凝血的病理生理学
DIC的症状和体征
弥散性血管内凝血的诊断
血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PTT)、血浆纤维蛋白原、血浆D-二聚体
对于不明原因出血或发生静脉、动脉血栓栓塞的患者，特别是存在诱发因素时，应怀疑弥散性血管内凝血。若怀疑存在弥散性血管内凝血，需进行以下检查：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原水平、血浆D-二聚体水平（可提示体内纤维蛋白多聚体的生成与降解情况），同时需制作血涂片以观察是否存在裂体细胞。
慢性进展性DIC
慢性进展性DIC表现为：
轻度血小板减少
PT和PTT正常或轻度延长
纤维蛋白原水平正常或中度降低
血浆D-二聚体水平升高
因为许多疾病会刺激纤维蛋白原作为急性期反应物合成增加，所以连续两次检测显示纤维蛋白原水平进行性下降有助于诊断DIC。在慢性进展性DIC中，开始的PTT值可能实际上较正常缩短，原因可能为血浆中存在激活的凝血因子。
快速进展性DIC
快速发展的DIC导致：
更严重的血小板减少
PT和PTT更加延长
血浆纤维蛋白原水平迅速下降
高血浆D-二聚体水平
如果必须将严重的急性DIC与严重的肝脏疾病区分开来，测量因子VIII水平有时会有所帮助，因为严重的肝脏疾病可能导致类似的实验室检查结果。由于 VIII 因子不是由肝细胞合成，因此在肝脏疾病中，VIII 因子水平往往正常甚至较高（后者是由于 VIII 因子作为急性炎症反应蛋白的作用）。相比之下，在 DIC 期间会消耗所有凝血因子，因此因子 VIII 水平通常会降低。弥散性血管内凝血患者的 D-二聚体水平也往往高于肝病患者。
弥散性血管内凝血的治疗
针对病因的治疗
可能需替代治疗（如，血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆）
有时需要肝素
首要任务是立即纠正病因（例如，对疑似革兰氏阴性菌败血症进行广谱抗生素治疗、胎盘早剥时终止妊娠、补充血容量）(1)。如果治疗有效，弥散性血管内凝血可迅速消退。
重度出血
如果出血严重或涉及关键部位（如脑、胃肠道），或者急需手术，则需要辅助替代治疗。替代治疗可包括：
用于纠正血小板减少的血小板浓缩物（在血小板计数迅速下降或血小板<10,000-20,000/microL [<10-20 × 109/L] 的情况下）
如果纤维蛋白原水平迅速下降或<100 mg/dL (< 2.9 μmol/L)，则使用冷沉淀来补充纤维蛋白原（和因子VIII）。冷沉淀物还含有血管性血友病因子和因子 XIII
新鲜冷冻血浆可增加其他凝血因子和天然抗凝剂（抗凝血酶，蛋白C、S及Z）
严重急性进展性DIC，输注抗凝血酶的疗效还不确定。在出现低血压时，补充血容量是阻止DIC必不可少的手段。尽管缺乏数据，但不推荐使用凝血酶原复合物浓缩物，因为理论上存在血栓栓塞并发症恶化的风险。肝素 快速进展的 DIC 伴出血时通常不适用。
慢性进展性DIC
肝素可用于治疗缓慢发展的弥漫性血管内凝血伴静脉或动脉血栓形成。虽然肝素通常不用于有出血或出血风险的快速进展型DIC，但对于胎死宫内并伴有进展性DIC、血小板、纤维蛋白原和凝血因子进行性下降的女性中有适应证。在这些患者中，给予肝素数天以控制DIC，增加纤维蛋白原和血小板水平，并减少过度的凝血因子消耗。然后停用肝素并排空子宫。肝素也可用于控制与动脉瘤相关的慢性DIC，从而使纤维蛋白原和血小板水平升高。
治疗参考
1.Iba T, Levy JH, Warkentin TE, et al.Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost.2019;17(11):1989-1994.doi:10.1111/jth.14578
关键点
在弥散性血管内凝血（DIC）中，当血液暴露于组织因子时，凝血过程通常被激活。凝血系统与纤溶途径都被激活。
DIC通常快速起病并引起出血和微血管阻塞，导致器官衰竭。
DIC有时起病缓慢并导致血栓栓塞现象，而不是出血。
严重急性进展性DIC可导致严重的血小板减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间显著延长，血浆纤维蛋白原水平迅速下降，血浆D-二聚体水平快速升高。
优先迅速纠正病因；严重出血也可能需要血小板、冷沉淀（含纤维蛋白原）和新鲜冰冻血浆(含其他凝血因子)进行替代治疗。
肝素对缓慢起病的 DIC 有效，但很少用于急性起病的 DIC（胎死宫内的女性患者除外）。
