急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童最常见的恶性肿瘤，它也可以出现在成人的各个年龄段。 异常分化的、长寿命的造血祖细胞发生恶性转化和异常增殖，导致血液循环中出现大量的原始细胞，而正常的骨髓被恶性细胞取代，并可浸润CNS和睾丸。 症状包括疲劳、面色苍白、感染、骨痛，中枢神经系统症状(如头痛)、容易瘀伤和出血。通常用外周血涂片和骨髓检查来诊断。治疗通常包括联合化疗以获得缓解；鞘内注射和全身化疗和/或皮质类固醇预防CNS浸润，有时脑照射治疗脑内白血病浸润，联合或不联合造血干细胞移植的巩固化疗，维持化疗1～3年以预防复发。
(参见 于白血病的概述。)
美国肿瘤协会估计，2023年美国将新增超过6500例急性淋巴细胞白血病（ALL），约1400例死亡。60％的ALL病例发生在儿童，2至5岁时发病率达到峰值。 50岁以后出现第二个高峰。ALL是儿童最常见的癌症，占15岁以下儿童白血病的75％这种风险缓慢下降直至25岁左右，然后在50岁以后又开始缓慢上升。ALL占成人急性白血病的20%。男女患ALL的平均终生风险约为0.1％（每1000名美国人中有1名）。西班牙裔人群的ALL发生率高于其他种族或族裔人群，部分原因是由于ARID5B基因多态性。
ALL的病理生理
与急性粒细胞白血病类似，急性淋巴细胞白血病是由一系列获得性遗传畸变引起的。虽然有时会涉及到自我更新能力有限的定向干细胞，但恶性转化常发生在多能干细胞水平上。异常增殖、克隆性扩增、异常分化以及细胞凋亡减少（程序性细胞死亡）导致恶性细胞取代了正常的血液成分。
ALL的分类
在急性淋巴细胞性白血病中，前体淋巴样肿瘤根据其谱系大致分为以下几类：
B淋巴细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）
T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）
当肿瘤细胞（淋巴母细胞）累及血液和骨髓（定义为> 20％的骨髓原始细胞）时，疾病可表现为白血病；或当原始细胞主要浸润髓外组织时疾病表现为淋巴瘤。
2016世界卫生组织（WHO）的classification of lymphoid neoplasms 整合了遗传数据，临床特征，细胞形态和免疫表型，所有这些对疾病的预后和管理都具有重要意义。
ALL的症状和体征
急性淋巴细胞性白血病的症状可出现于确诊前的几天到几周内。
最常见的症状是由于随后的造血功能破坏
贫血
血小板减少症
粒细胞减少症
贫血 表现为疲劳，无力，面色苍白，全身不适，劳累性呼吸困难，心动过速和劳力性胸痛。
血小板减少症 会引起粘膜出血，容易瘀伤，瘀斑/紫癜，鼻出血，牙龈出血和月经大量出血。血尿和胃肠道出血并不常见。患者可出现自发性出血，包括颅内或腹腔内血肿。
粒细胞减少或中性粒细胞减少 可能导致高感染风险，包括细菌，真菌和病毒的感染。患者可能出现发烧以及严重和/或反复的感染。
白血病细胞对器官的浸润导致肝脏，脾脏，淋巴结肿大。骨髓和骨膜浸润可引起骨骼及关节疼痛，特别是在ALL的儿童患者中。中枢神经系统渗透和脑膜浸润是常见现象，可导致颅神经麻痹，头痛，视觉或听觉症状，精神状态改变和短暂性脑缺血发作/中风。
ALL的诊断
全血细胞计数和外周血涂片
骨髓检查
组织化学研究、细胞遗传学、免疫表型
当红系成分> 50％时，淋巴来源的原始细胞≥20％的骨髓有核细胞或≥20％的非红系细胞成分，则可诊断为急性淋巴细胞白血病。如果骨髓细胞不足或无法获得，则可以使用外周血样本以相同的标准进行诊断。
By permission of the publisher.摘自Chang K, Forman S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
全血细胞计数和外周血涂片 为首选检查项目，全血细胞减少和外周血出现原始细胞提示急性白血病。外周血片的原始细胞可以接近白细胞数的90%。在严重的血细胞减少的鉴别诊断中，应考虑再生障碍性贫血、病毒感染如传染性单核细胞增多症，以及维生素 B12缺乏和叶酸缺乏。与AML不同，急性淋巴细胞白血病中从不存在Auer杆（原始细胞胞质中的线性嗜天青包涵体）。
骨髓检查 （抽吸和穿刺活检）是常规检查。在 ALL 患者中，骨髓中的原始细胞通常在25%至 95%之间。
组织化学方法、细胞遗传学、免疫表型研究有助于将ALL的细胞与AML或其他疾病过程中的细胞区分开来。组织化学检查包括末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）染色，在淋巴起源的细胞中呈阳性。检测特异性免疫表型标记，例如CD3（T细胞来源的淋巴细胞）和CD19，CD20，CD22（B细胞来源的淋巴细胞），对于急性白血病的分类至关重要。ALL中常见的细胞遗传学异常包括成人的t（9; 22）和儿童的t（12; 21）和高倍体型（见表ALL常见的细胞遗传学异常)。
ALL常见的细胞遗传学异常
细胞遗传学异常 | 估计发病率（成人） | 估计发病率（儿童） | 预后 |
|---|---|---|---|
t(9、22)/BCR-ABL1；（Ph染色体阳性或Ph+) | 25% | 5% | 差 |
高二倍体（白血病细胞中有51-65条染色体） | 2–11% | 25% | 有利的 |
次二倍体（白血病细胞中<46条染色体） | 5% | 5% | 差 |
t(12;21)/TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)) | < 3% | 20–25% | 有利的 |
Data from Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome.A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique [published correction appears in Blood 1996 Oct 1;88(7):2818]. Blood 1996;87(8):3135-3142, Fenaux P, Lai JL, Morel P, et al.Cytogenetics and their prognostic value in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) excluding L3. Hematol Oncol 1989;7(4):307-317.doi:10.1002/hon.2900070409, Pui CH, Crist WM, Look AT.Biology and clinical significance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 1990;76(8):1449-1463, Bloomfield CD, Secker-Walker LM, Goldman AI, et al.Six-year follow-up of the clinical significance of karyotype in acute lymphoblastic leukemia. Cancer Genet Cytogenet 1989;40(2):171-185.doi:10.1016/0165-4608(89)90023-x, Walters R, Kantarjian HM, Keating MJ, et al.The importance of cytogenetic studies in adult acute lymphocytic leukemia. Am J Med 1990;89(5):579-587.doi:10.1016/0002-9343(90)90175-d, and Micallef-Eynaud PD, Eden OB, Grace E, Ellis PM.Cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Hematol Oncol 1993;10(1):25-30.doi:10.3109/08880019309016524. | |||
较不常见的细胞遗传学异常包括以下几种：
t（v; 11q23）/MLL或KMT2A 重排，包括t（4; 11）/KMT2A-AF4
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)
t(5;14)/IL3-IGH
t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC重排
BCR-ABL样急性淋巴细胞白血病在表型上与ALL重叠，后者存在费城染色体[染色体9和22之间的相互平衡易位，t（9; 22）]（Ph + ALL）。
其他实验室发现可能包括高尿酸血症、高磷血症、高钾血症或低钾血症、低钙血症和乳酸脱氢酶（LDH）升高，这提示肿瘤溶解综合征。肝转氨酶或肌酐的血清水平升高，也可能出现低血糖。Ph + ALL和t（v; 11q23）患者涉及MLL 重排，常伴有白细胞增多症。
伴CNS症状的患者，应行头颅CT。胸部和腹部CT应检查有无纵隔肿块和淋巴结肿大，还可能发现肝脾肿大。通常进行超声心动图或多层采集（MUGA）扫描以评估基线心功能（在给予蒽环类药物之前，这是有心脏毒性的）。
ALL的治疗
新诊断的急性淋巴细胞白血病的治疗通常包括在最初9到12个月内进行3到4周期的非交叉耐药的化疗，然后再进行2.5到3年的维持化疗。
化疗
急性淋巴细胞白血病的一般化疗阶段包括
诱导缓解
缓解后巩固
临时维护和强化
维持治疗
诱导治疗的目标是完全缓解，即定义为骨髓中的原始细胞<5％，绝对中性粒细胞计数> 1000/mcL (> 1 × 109/L)，血小板计数> 100,000/mcL (> 100 × 109/L),不需要输血。对于完全缓解的患者，最重要的预后因素是可测量的残留疾病低（也称为最小残留疾病或MRD）（1)。 可测量的或最小残留疾病是微观疾病，无法通过标准检测方法检测到，但可以通过更敏感的检测方法进行测量。低可测量的残留疾病（MRD阴性）的定义不定（基于所用的分析方法）为骨髓中的白血病细胞＜0.01至0.1％
诱导疗法的组成包括
大剂量皮质类固醇（例如地塞米松，泼尼松）
蒽环类（例如柔红霉素，阿霉素，伊达比星）
长春新碱
一些治疗方案在强化诱导之前使用皮质类固醇来减轻疾病负担。在年轻成人中，一种包括天冬酰胺酶和/或环磷酰胺的诱导方案，类似于儿童所用的治疗方案，可能会提高应答率并实现难以检测的最小残留疾病。如果诱导后仍未达到完全缓解，某些方案建议进行第二次诱导疗程，以尝试使更多患者在巩固之前完全缓解。
对于费城染色体阳性（Ph +）ALL患者，可在治疗方案中加入酪氨酸激酶抑制剂（例如伊马替尼，达沙替尼）。对于CD20阳性B淋巴细胞白血病患者，可以加用利妥昔单抗。
巩固的目标是预防白血病复发。巩固治疗通常持续数月，并结合具有不同作用机制的非交叉耐药性药物的方案特异性疗程。对于Ph+ ALL的成人患者，异体干细胞移植推荐作为巩固治疗。
巩固治疗后采用中期维持和晚期/延迟强化治疗。这些阶段的治疗，包括各种化学治疗药物的不同剂量和给药方案，强度低于诱导期和巩固期。
大多数方案包括每月长春新碱，每周甲氨蝶呤，每日巯基嘌呤、5天/皮质类固醇的维持治疗。治疗时间通常为2½至3年。
预防中枢神经系统 在诱导期开始，并持续整个治疗阶段。由于淋巴母细胞经常浸润脑脊液和脑膜，因此所有方案都包括中枢神经系统的预防和鞘内甲氨蝶呤，阿糖胞苷和氢化可的松的联合治疗或单药治疗。高剂量的全身性甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷可穿透中枢神经系统，如果方案包括这些药物，则可以提供额外的中枢神经系统预防。 颅神经或全头颅照射以前常用于发生中枢神经系统白血病风险较高的患者（如高白细胞计数、高血清乳酸脱氢酶、B细胞表型），但近年来已很少使用。
医学上脆弱的ALL患者
约有三分之一的急性淋巴细胞白血病患者是老年人（> 65岁）。老年ALL患者更可能患前体B细胞ALL，并且具有更高的风险和更复杂的细胞遗传学，包括费城染色体阳性（Ph +）或t（v; 11q23）MLL或KMT2A重排疾病。
一些但不是全部老年患者可以耐受标准的诱导治疗。后续治疗方案（CNS预防，缓解后巩固或强化、维持）取决于患者的合并症和表现状态。例如，患有多种合并症且表现不佳的老年患者可以接受较温和的诱导疗法，而无需巩固或维持。 在Ph + ALL的老年患者中，酪氨酸激酶抑制剂（例如伊马替尼，达沙替尼）加皮质类固醇激素联合低强度或无化疗可导致95％~100％的完全缓解率，以及45~50％的2年无复发生存率和约70％的2年总体生存率。对于首次完全缓解的ALL老年患者，非清髓性或降低强度的同种异体造血干细胞移植是一种选择。
可用于治疗复发或难治性ALL的靶向免疫治疗药物越来越多地用于临床试验或临床实践中的老年ALL患者的治疗。
老年ALL患者对天冬酰胺酶的耐受性比年轻患者更差。
复发或难治性ALL
白血病细胞可能重新出现在骨髓、CNS，睾丸或其他部位。骨髓复发的预后尤其不好。虽然新一轮的化疗可使大多数儿童和大约三分之一的成人获得二次缓解，但这种缓解常常是短暂的。化疗只能帮助少数早期骨髓复发的患者实现长期无病的二次缓解或治愈。
新的免疫疗法在复发/难治性ALL中显示出令人印象深刻的结果。博纳吐单抗可使T细胞接近白血病母细胞，并在复发的ALL中表现出活性。嵌合抗原受体T (CAR-T)细胞，由患者的全血T细胞产生，可诱导复发患者的缓解，尽管其同时具有显着的毒性但疗效显著(2)。
复发或难治性ALL的可用免疫疗法包括
博纳吐单抗（Blinatumomab）
珠单抗奥佐米星
Tisagenlecleucel
Blinatumomab, 一种生物特异性CD19介导的CD3 T细胞增殖剂，可延长儿童和成人复发性或难治性B细胞前体ALL（无论是Ph +还是Ph-）的总体生存期。 威胁生命的毒性可能包括 细胞因子释放综合征 和神经毒性（例如癫痫发作，意识改变的脑病，言语，协调和/或平衡障碍）。 在使用或不使用高剂量地塞米松时可能需中断或停止blinatumomab。 使用blinatumomab后最常见的神经系统症状是头痛和震颤（3)。
伊诺单抗ozogamicin, 一种含calicheamicin的CD22介导的抗体-药物偶联剂，也可用于复发性或难治性B细胞前体ALL的成人。一项研究发现，用inotuzumab ozogamicin治疗1至2个周期后，缓解率明显高于标准化疗（4)。 依诺妥珠单抗可能引起肝毒性，包括致命和威胁生命的静脉阻塞性疾病，并且与更高的移植后非复发死亡率相关。
Tisagenlecleucel， 一种CD19街道的基因修饰的自体T细胞免疫疗法，可用于治疗不足25岁的难治性B细胞前体ALL患者，或第二次或晚期复发的患者。威胁生命的毒性可能包括 细胞因子释放综合征 和神经毒性 (5)。
Brexucabtagene autoleucel是一种cd19导向的转基因自体T细胞免疫疗法，可用于治疗复发或难治性b细胞前体ALL的成人患者。并发症，包括 细胞因子释放综合征 和神经毒性，可能会危及生命。
其他药物 已经可用，但临床有意义的结果尚未得到令人信服的证明(即，批准是基于应答率，但没有试验验证疾病相关症状的改善或生存率的增加)。例如:
脂质体长春新碱（一种长春花生物碱）：用于至少有复发2次的Ph- ALL或经过≥2种抗白血病治疗但仍有进展的患者——市场营销已停止
氯法拉滨（一种嘌呤核苷类似物）：对于年龄在1-21岁，≥2次疗程后仍复发或难治的ALL患者
Nelarabine（嘌呤核苷）一种鸟嘌呤阿糖胞苷类似物前药：用于≥2种方案经治无反应或仍复发的T细胞ALL患者
干细胞移植 如果能找到HLA匹配的同胞，则在减毒化疗或免疫疗法后，长期缓解或治愈的希望最大。有时也使用其他亲属或匹配的无关供者的细胞。>65岁的患者很少进行移植，因为移植成功率很低，而且不良反应可能更为致命。
CNS复发治疗包括鞘内注射甲氨蝶呤（含或不含阿糖胞苷或糖皮质激素），每周两次，直至症状消失。持续性鞘内给药和CNS放疗的作用还不明确。
睾丸复发可通过临床上出现睾丸无痛性肿大，或通过活检加以证实。如果临床证实单侧睾丸累及，看上去未累及的对侧睾丸也应进行活检。治疗方法是对受累睾丸进行放射治疗和全身再诱导治疗。
支持治疗
急性白血病的支持治疗是相似的，可包括
输血
抗生素
水化及碱化尿液
心理支持治疗
出血、贫血患者需要输红细胞的患者，有时也输血小板。当血小板下降至 < 10,000/mcL (< 10 × 109/L)时进行预防性血小板输注。贫血（血红蛋白<7或8g/dL [< 70～80 g/L]）可输注浓缩红细胞。粒细胞输血并不警察使用。
因为患者常有免疫抑制，所以经常需要使用抗生素进行预防和治疗；在这样的患者中，感染可在没有临床前驱症状的情况下快速发展。 经过合适的检查及培养后，对于中性粒细胞<500/mcL (< 0.5 × 109/L)的发热患者，应开始应用对革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌均有效的广谱抗生素进行治疗。（如，头孢他啶、哌拉西林和他唑巴坦、美罗培南）。真菌感染（尤其是肺炎）可能会进展并很难诊断，因此应尽早进行胸部CT检查以检测真菌性肺炎（即，根据怀疑程度，在出现中性粒细胞减少性发热的72小时内）。 如果抗菌治疗在72小时内无效，应给予经验性抗真菌治疗。在所有ALL治疗方案中常用的长春新碱与唑类抗真菌药之间存在着显著的药物相互作用。对于难治性肺炎，应考虑卡氏肺囊虫感染或病毒感染，可通过气管镜和支气管肺泡灌洗来确诊，并给予相应治疗。
泊沙康唑是第二代三唑类抗真菌药，适用于年龄大于13岁、因免疫抑制（如造血干细胞移植受体移植物抗宿主病）而有发展为侵袭性Aspergillus 和 Candida 感染高风险患者的一级预防。 对于有药物诱导的免疫抑制患者（如长时间使用皮质类固醇进行ALL治疗），甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX），氨苯砜，阿托伐醌或喷他脒可预防 P. jirovecii 肺炎。通常建议所有患者均预防性使用阿昔洛韦或伐昔洛韦。
在初始化疗期间，水化，氢碳酸钠碱化尿液别嘌呤醇或拉斯布里酶可以预防和治疗因白血病细胞快速溶解所导致的高尿酸血症、高磷血症、低钙血症及高钾血症（即肿瘤溶解综合征）。开始化疗前给予别嘌呤醇（一种黄嘌呤氧化酶抑制剂）或rasburicase（一种重组尿酸盐-氧化酶）来减少黄嘌呤向尿酸的转化，从而将高尿酸血症降至最低。患有 G6PD缺乏 可能会因拉氏菌引起严重溶血，这在这些患者中是禁忌的。
心理支持治疗可以帮助患者及其家庭渡过疾病所带来的打击及危机生命情况下的治疗考验。
治疗参考文献
1.Berry DA, Zhou S, Higley H, et al: Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis.JAMA Oncol 3(7): e170580, 2017.doi:10.1001/jamaoncol.2017.0580
2.Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al: T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial.Lancet 385(9967) :517–528, 2015.
3.Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al: Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute lymphoblastic leukemia.N Engl J Med 376(9):836–847, 2017.
4.Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al: Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for acute lymphoblastic leukemia.N Engl J Med 375(8):740–753, 2016.
5.Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al: Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia.N Engl J Med 378(5):439–448, 2018.
ALL 的预后
预后因素可以帮助决定治疗方案和治疗强度。
预后良好的因素有
年龄在3～9岁
白细胞计数<25,000/mcL (< 25 × 109/L) 或（儿童<50,000/mcL(< 50 × 109/L)
高超二倍体(51 - 65染色体)、t(1;19)和t(12;21)的白血病细胞核型
诊断时没有CNS浸润
预后不良的因素包括
白血病细胞核型：23条染色体（单倍体），<46条染色体（次二倍体）或66至68条染色体（近三倍体）
白血病细胞核型与t（v;11q23）MLL （KMT2A）重新排列，包括 t（4;11）/KMT2A-AF4
白血病细胞核型t（5; 14）/IL3-IG
白血病细胞核型t（8; 14），t（8;22），t（2;8） C-MYC重排
出现费城（Ph）染色体t（9；22）BCR-ABL1
成人患者的年龄较大
BCR/ABLB1-样分子标志
不考虑危险因素，儿童初始的缓解率为≥95%，成人为70%～90%。＞80%或更多的儿童可获得持续5年的无病生存，似乎已治愈。<50％的成人可以长期生存。与儿童相比，导致成年人临床结局较差的因素包括：
对强化疗耐受能力下降
更加频繁和严重的合并症
赋予化疗抗性的高风险ALL遗传学
对所有治疗方案的依从性较差，包括频繁（通常每天或每周）门诊化疗和就诊
较少使用儿科启发式治疗方案
大多数研究性方案选择对预后较差的患者进行高强度化疗，因治疗所致的风险和毒性增加可由治疗失败所引起死亡的高风险所抵消。
关键点
急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童最常见的肿瘤，但也可发生于成人。
常见中枢神经系统累及；大多数患者需接受鞘内化疗和糖皮质激素治疗，有时需进行中枢神经系统放疗。
儿童对治疗反应较好，约80％的儿童可以治愈，但成人的治愈率低于50%。
重复诱导化疗，免疫治疗和干细胞移植可能有助于复发患者。
更多信息
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Leukemia and Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: Provides information on education programs and conferences and resources for referrals to specialty care
