克罗恩病是一种慢性透壁性炎症性肠病 ，通常累及末端回肠和结肠，但也可发生在胃肠道任何部分。症状包括腹泻和腹痛。可发生脓肿、内瘘、外瘘和肠梗阻。可出现肠道外表现，特别是关节炎。诊断依靠结肠镜检查和影像学检查。可用5-ASA、皮质类固醇、免疫调节剂、抗细胞因子、抗生素和手术治疗。
（参加炎症性肠病概述）。
克罗恩病的病理生理学
克罗恩病最初黏膜病变为隐窝炎症和脓肿，然后发展为极小的局灶性口疮样溃疡。这些黏膜病变可向深部纵向和横向的溃疡发展，伴黏膜水肿，形成特征性的“鹅卵石”样外观。
透壁性炎症的播散导致淋巴水肿、肠壁和肠系膜的增厚。肠系膜脂肪延伸到肠道浆膜层的表面。肠系膜淋巴结常常肿大。弥散的炎症可导致黏膜肌层肥厚、纤维化和狭窄，引起肠梗阻。
常见脓肿，瘘管可穿透肠壁进入邻近组织，包括其他的肠襻、膀胱或腰肌。瘘管也可延伸到前腹壁或胁部。与腹内疾病发作无关的肛瘘和脓肿发生在25〜33％的病例中；这些并发症往往是克罗恩病中最麻烦的问题。
非干酪样肉芽肿可发生于淋巴结、腹膜、肝脏和肠壁的各层。尽管这种肉芽肿具特征性，但50%克罗恩病患者中，并不能检测出肉芽肿。即使存在肉芽肿，其也与临床病程无关。
病变肠段与邻近的正常肠段（称为跳跃区）有明显的界线；因此又名局限性肠炎 (1)。
约30％克罗恩病变仅累及回肠（回肠炎）。
约40%克罗恩病病变累及回肠以及结肠（回结肠炎），常累及右半结肠。
约30%仅累及结肠（肉芽肿性结肠炎），与溃疡性结肠炎（UC）不同，大多数不累及直肠。
偶尔也累及小肠(空肠回肠炎)。尽管内镜常可发现胃窦病变，尤其在年轻患者中，但临床上胃、十二指肠、食管受累较为少见。在没有外科干预的情况下，初次诊断无小肠累及的病例，一般不会延伸至小肠。
分类
克罗恩病分为三个主要类型：（1）炎症为主型——病程数年所致（2）狭窄或梗阻型（3）穿孔或瘘管型。
不同分型需予不同治疗方式。部分基因研究提示分型具分子基础。
并发症
病理生理学参考文献
1.Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, et al: Should we divide Crohn's disease into ileum-dominant and isolated colonic diseases?Clin Gastroenterol Hepatol 17(13):2634-2643, 2019.doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040
克罗恩病的症状和体征
克罗恩病最常见首发症状 为
慢性腹泻伴腹痛、发热、食欲缺乏、体重减轻。
腹部有压痛，触诊及包块或有腹部饱胀感。
血便并不常见，除非有孤立结肠病变，表现可与溃疡性结肠炎相近。部分患者以“急腹症”起病，酷似急性阑尾炎或肠梗阻。约33%病例有肛周疾病（尤见肛裂及肛瘘），有时可为最突出或最初主诉。
儿童患者，肠外表现往往较胃肠道症状更明显，可有关节炎、不明原因发热、贫血、发育迟缓，而无腹痛或腹泻症状。
病程反复,症状多变。最常见腹痛，可见于单纯复发或脓肿形成。严重疾病再燃者或有脓肿的病患，常有腹部明显压痛、肌卫、反跳痛，伴全身中毒表现。狭窄肠段可致肠梗阻，引起绞痛、腹胀、顽固性便秘和呕吐。既往手术也可导致粘连性肠梗阻，起病迅速，无克罗恩病再燃时的发热、疼痛和全身不适等典型梗阻症状。肠-膀胱瘘管可致尿中有气泡。皮肤瘘管可见分泌物。腹腔游离性穿孔并不常见。
慢性病变可产生各种全身症状，如发热、体重减轻、营养不良和其它IBD肠外表现。
克罗恩病的诊断
小肠钡剂造影
腹部CT（常规或小肠CT）
有时可选用钡剂灌肠、小肠MR、胃镜、结肠镜和/或胶囊内镜
下列患者应怀疑克罗恩病：有炎性或梗阻性症状、虽无明显胃肠道症状，但有肛周瘘管或脓肿、其他原因无法解释的关节炎、 结节性红斑、发热、贫血或（见于儿童）生长发育迟缓。克罗恩病阳性家族史也可提示诊断。
类似体征和症状（如，腹痛、腹泻）也见于其他胃肠道疾病，尤其溃疡性结肠炎。20%克罗恩病患者，病变仅累及结肠，将其与溃疡性结肠炎鉴别可能存在问题。但由于治疗相近，鉴别诊断仅在考虑手术或试验性治疗时较为关键。
患有急腹症的患者（无论是最初还是复发期间）都应该进行腹部 CT 扫描。 这些检查可了解有无梗阻、脓肿或瘘管，以及其他造成急腹症的病因（如阑尾炎）。超声检查对于病变位于下腹部和盆腔的妇科疾病更有意义。
若初发表现为亚急性，推荐上消化道及小肠造影，同时跟踪至末端回肠，优于传统CT扫描。然而，一些新的小肠CT或MR技术，通过摄入大量造影对比剂，能呈现出高分辨率CT或MR图像，因而成为多中心选用的检查方式。若影像学检查见特征性狭窄或瘘管，伴有肠襻分离，则具有诊断价值。
如果检查结果可疑，小肠钡灌CT或胶囊内镜可能发现浅表的阿弗他溃疡和线性溃疡。 如果症状以结肠累及为主（如腹泻），可行钡剂灌肠，可见钡剂反流至末端回肠、肠壁不规则、结节状、僵直、肠壁增厚及肠腔狭窄。类似的表现亦见于盲肠癌肿、回肠类癌、淋巴瘤、全身性血管炎、放射性肠炎、回盲部结核和阿米巴肉芽肿，因此需进行鉴别。
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对于非典型病例（如，腹泻为主，伴轻度腹痛），采用 与溃疡性结肠炎疑似病例相同检查手段行结肠镜（包括活检、肠道病原学检测；若可行，肠镜应插至末端回肠进行检查）。即使无上消化道症状，胃镜检查亦可见轻微胃及十二指肠病变。
实验室检查
实验室检查可排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。 需完善肝功能检查，结肠受累为主患者，若碱性磷酸酶、gamma–谷氨酰转肽酶升高，提示原发性硬化性胆管炎可能。 白细胞增多和急性期反应物水平升高（如血沉、C-反应蛋白），虽然非特异，但可用于动态监测疾病活动程度。
为了检测营养缺乏，维生素D与 B12 水平应每1至2年检查。当怀疑缺乏时，可以进行额外的实验室测量，如水溶性维生素(叶酸 和烟酸 )、脂溶性维生素(A、D、E和K)和矿物质(锌 、硒 和铜)水平。
所有炎症性肠病（IBD）患者，无论性别、年龄，均应行骨密度监测，常采用 双能X线骨密度仪（DXA）扫描。
60～70%溃疡性结肠炎患者中可有核周型抗中性粒细胞胞质抗体阳性；5～20%克罗恩病患者存在相同情况。克罗恩病相对特异性抗体为抗酿酒酵母抗体。然而，上述检查对于克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别可靠性并不高，因此不推荐作为常规检查。其它抗体，如抗OmpC及抗CBir1目前可查，但这些补充试验临床价值尚不明确；一些研究表明，若抗体滴度高，提示预后可能不佳。
克罗恩病的治疗
洛哌丁胺或解痉药用于缓解症状
5-ASA或抗生素
其他药物取决于症状和严重程度（例如免疫调节药物、生物制剂和小分子）
有时需手术治疗
具体药物及剂量详述见于IBD药物。
(参见 the American College of Gastroenterology's 2018 guidelines for the management of Crohn disease in adults.)
常规处理
轻症
包括那些能自由活动，耐受经口饮食，并且无中毒症状、压痛、肿块或梗阻体征的患者。
口服肠溶布地奈德通常用作一线治疗，用于诱导患有回肠和右结肠克罗恩病的低风险患者的轻度疾病缓解。布地奈德开始时每天 9 mg，持续 4 至 8 周，然后每 2 至 4 周逐渐减少 3 mg，总共 2 至 3 个月。然后用硫嘌呤或生物制剂维持缓解。布地奈德也可用作灌肠剂。
5-阿司匹林 （美沙拉嗪）很少用作克罗恩病的一线治疗。颇得斯安®适用于小肠疾病，以及Asacol® HD适用于远端回肠和结肠疾病。但是，任何5-ASA药物对小肠克罗恩病疗效中等，很多专家不提倡用于小肠克罗恩病。
部分医师将抗生素 视为一线用药，或用于5-ASA治疗4周无反应患者；上述均为经验性用药。上述药物疗程为8～16周。
中度至重度病例
无瘘管或脓肿，但有严重腹痛、压痛、发热或呕吐，或按轻症疾病治疗无效者，口服或静脉予 糖皮质激素, 往往可迅速缓解症状。相比口服布地奈德，口服强的松或强的松龙，作用更迅速、可靠，但前者副作用少，在多个中心，尤其欧洲，将其视为首选。
A 生物制剂 （英夫利昔单抗、阿达木单抗、聚乙二醇赛妥珠单抗、维多珠单抗、乌特克单抗、艾伯维利升奇珠单抗），有或没有 抗代谢药 （硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤）可用作一线治疗，甚至可以在皮质类固醇疗程之前使用。对于这种治疗失败的患者，可以使用不同类别的药物。对于对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的患者，可以考虑使用 Upadacitinib。在某些情况下，手术也是合适的。
针对肠梗阻治疗，应先予鼻胃管减压及静脉补液。若无其他并发症，克罗恩病所致肠梗阻可在治疗后数日内缓解，因此无需要特定抗炎或肠外营养；但是，如果对上述治疗反应甚微，提示存在并发症或其他病因，需要即刻手术治疗。
暴发型疾病或脓肿
若患者出现中毒表现、高热、持续呕吐、反跳痛或压痛或者可触及肿块，应立即收治入院，予静脉补液和抗生素治疗。必须经皮或手术行脓肿引流。仅排除或控制感染后，静脉予糖皮质激素或生物制剂。若糖皮质激素及抗生素治疗5～7天后，仍无效，需行外科手术。
瘘管
维持治疗
手术
治疗参考文献
1.Renna S, Cammà C, Modesto I, et al: Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease.Gastroenterology 135(5):1500-1509, 2008.doi: 10.1053/j.gastro.2008.07.066
2.Fumery M, Dulai PS, Meirick P, et al: Systematic review with meta-analysis: recurrence of Crohn's disease after total colectomy with permanent ileostomy.Aliment Pharmacol Ther 45(3):381-390, 2017.doi: 10.1111/apt.13886
克罗恩病的预后
已经确诊克罗恩病很少治愈，以间断加重和缓解为特征。部分严重病例腹痛频繁发作，症状扰人。然而，经恰当内外科治疗，大多数克罗恩病患者可正常生活。疾病相关死亡率很低。胃肠道癌症，包括结肠及小肠恶性肿瘤，是克罗恩病相关死亡率最主要原因。血栓栓塞并发症（尤其克罗恩结肠炎活动期）亦可导致死亡。约10％患者因克罗恩病及其并发症致残。
关键点
典型的克罗恩病累及回肠和/或结肠，但不累及直肠（溃疡性结肠炎必见直肠受累）。
病变肠段与邻近正常肠段有明显界线（称为“跳跃区”）。
症状包括：发作性腹泻和腹痛；胃肠道出血很罕见。
并发症包括腹腔脓肿和肠瘘。
用5-氨基水杨酸和/或抗生素(如甲硝唑、环丙沙星、利福昔明)治疗轻度疾病。
予皮质类固醇和免疫调节剂（如，硫唑嘌呤）或生物制剂（如，英夫利昔单抗、维多珠单抗、优特克单抗、瑞莎珠单抗）治疗严重疾病。
约70%患者最终需要手术治疗，主要用于反复发肠梗阻、顽固性瘘管或脓肿。
更多信息
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American College of Gastroenterology: Guidelines for the management of Crohn disease in adults (2018)
