隐性菌血症是指血流中存在活的病原菌，而无明显感染灶，患儿看上去一般情况良好。诊断根据血培养和排除其他局灶性感染。治疗给予抗生素，可以在病房也可在门诊处理，部分儿童的治疗需要等待血液培养结果。
可能的隐匿性菌血症的病因、评估和管理因儿童年龄和免疫状态而异。也可参考婴幼儿发热。
3至36个月的儿童
在结合疫苗之前的时代，约3至5％的3至36个月发热（体温>38,5°C）且没有局部异常（即无发热的发热）的儿童有隐匿性菌血症。 相比之下，> 36个月的儿童菌血症几乎总是看起来病态，并有可识别的（即，非隐匿）感染的局灶。在常规结合免疫接种之前，大多数（80%）隐性菌血症是由肺炎链球菌引起。较低的百分比（10％）是由流感嗜血杆菌b型引起的，而脑膜炎奈瑟氏菌所致的百分比更低（5％）。
目前在美国和欧洲，婴儿常规接种多糖结合疫苗抗肺炎链球菌和流感嗜血杆菌b型流感消除了> 99%的b型流感嗜血杆菌感染，并大大减少了≥70%(总体)和≥90%(疫苗型)的侵袭性肺炎链球菌感染。因此，在这个年龄组中，隐匿性菌血症已经变得罕见，除了未免疫或未免疫的儿童和具有免疫缺陷的儿童。
即使感染率有所下降，对于无明显来源发烧或有隐匿性菌血症的幼儿来说，侵袭性细菌感染 (IBI) 的风险仍然令人担忧（1）。IBI 通常定义为 脓毒症， 脑膜炎， 和 泌尿道感染 （UTI），还包括 化脓性关节炎 和 骨髓炎。在一项前瞻性研究中，203 名既往健康的 3 至 24 个月大的儿童出现不明来源的高烧（≥ 40.5° C），其中 99% 至少接种过 1 剂肺炎球菌结合疫苗，3% 被诊断为菌血症，12% 患有尿路感染或肺炎（1）。这种感染可以通过菌血症的早期鉴定和治疗而最小化。进展为严重的局灶性疾病的可能性取决于原因：对由流感嗜血杆菌b型引起的菌血症为7至25％，对肺炎链球菌引起的菌血症为4至6％。
<3月龄的儿童
相比之下，发热的婴儿<3个月年龄的婴儿仍然有较大的严重细菌感染的危险，大约8 - 10％。过去，3 个月以下幼儿的 IBI 多由 B 组乙型溶血性 链球菌、肺炎链球菌 和 流感嗜血杆菌 引起。然而，怀孕妇女分娩期间进行预防 在定值B组溶血性链球菌的孕妇进行预防，可减少80%B组链球菌 的早期发病（感染发生在<7天龄） (2)。此外，常规结合疫苗免疫减少了接种肺炎链球菌 和流感嗜血杆菌b型疫苗的年长兄弟姐妹的定植率，因此由这些生物引起的 IBI 发病率也有所下降（群体免疫）。最后，食品安全的改善也可能降低了 单核细胞增生李斯特氏菌 婴儿感染。
值得注意的是，晚发型（> 7日龄时发生）B组链球菌感染在分娩期间不受化学预防的影响，其他严重的细菌性疾病如尿路感染（最常见由大肠杆菌引起）和偶尔发生的沙门氏菌、金黄色葡萄球菌菌血症，体检时来源不明，仍是<3个月的婴儿发热的重要原因。
目前 8 至 60 日龄发热婴儿的菌血症发生率接近 2% 至 5%，而过去的发生率则为 8% 至 10%（3)，而且更大比例是由于尿路感染而不是脑膜炎或未分化菌血症引起的。
参考文献
1.Gangoiti I, Zubizarreta A, Elgoibar B, Mintegi S; Infectious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP): Occult Bacteremia in Young Children with Very High Fever Without a Source: A Multicenter Study.Pediatr Infect Dis J 39(12):e462-e464, 2020.doi: 10.1097/INF.0000000000002891
2.Nanduri SA, Petit S, Smelser C, et al: Epidemiology of Invasive Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Disease in the United States, 2006 to 2015: Multistate Laboratory and Population-Based Surveillance.JAMA Pediatr 173(3):224-233, 2019.doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4826
3.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021.doi: 10.1542/peds.2021-052228
症状和体征
隐匿性菌血症的主要症状是发烧。对于 3 个月以下的婴儿，高烧定义为体温 ≥ 39° 摄氏度 (≥ 102.2°F），或者根据最近的指导方针， ≥ 38.0° 摄氏度 (≥ 100.4°F）（1）。
从定义上讲，若患儿伴有明显的定位局灶症状（例如，咳嗽、呼吸困难和肺部湿啰音提示肺炎；皮肤红斑提示蜂窝织炎或脓毒性关节炎）则排除该病诊断（例如，由于疾病并非隐匿性）。
中毒症状（例如，跛行、疲倦、嗜睡、灌注不良、发绀、明显通气不足和过度通气）提示脓毒血症或感染性休克；这些情况下的菌血症不能称为隐性菌血症或是并无原因的发热。但是，脓毒血症早期很难与隐性菌血症鉴别。
症状和体征
1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021.doi: 10.1542/peds.2021-052228
诊断
血培养
尿培养和尿液分析
完全血细胞计数和分类计数
血清炎症标志物（C 反应蛋白 [CRP]、降钙素原 [PCT]）
根据年龄和临床情况，进行腰椎穿刺检查脑脊液
菌血症的诊断需要血培养；理想情况下，从单独的位置采集两次血样，这有助于最小化由于皮肤污染物的假阳性的问题，并且结果可在24小时内回报。
检测建议和检测项目的选择因年龄、体温和临床表现而异；目标是在不遗漏 IBI 的情况下尽量减少检测。基于这些发现来评价具有病史或身体检查的局灶性感染迹象的儿童。
如果有的话，肠道病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒的快速诊断检测（如呼吸道病毒 PCR panels）可用于评估发热时间大于 30 天且无明显发热源的婴儿。(例如，呼吸道病毒 PCR 检测试剂盒）可用于评估 30 天以上无明显发热源的婴儿，因为这些病毒检测结果呈阳性的婴儿很可能是由该病毒引起的发热，只需进行少量或无需进行进一步的 IBI 检测。也有针对其他病毒的快速检测方法，但对这些方法的研究还不够充分，因此没有理由用它们的检测结果来改变对 IBI 的检测。并非所有研究都发现病毒感染会降低 IBI 的风险，尤其是对于年龄不到 30 日龄的婴儿。
对于患有 IBI 的婴儿，CBC 通常显示白细胞计数 (WBC) 升高，但绝对中性粒细胞计数 (ANC) 更具预测性。如果炎症标志物 CRP 和 PCT 升高，也往往表明存在 IBI。发热、ANC 升高、CRP 升高和 PCT 升高的组合已被用于指导 8 至 60 天年龄正常且发热的足月婴儿的决策（关于入院和抗菌药物管理）（1， 2， 3）。
3至36个月的儿童
重要的是要注意，任何发热的婴儿，无论免疫史，出现严重疾病或中毒，都需要完整的临床和实验室评估（分类CBC、血培养、尿培养、腰椎穿刺，在大多数情况下，住院时使用经验性抗微生物治疗）。这个年龄段的未免疫、免疫不足和免疫功能低下的发热婴儿比同龄婴儿更容易感染 IBI，通常也需要同样全面的临床和实验室评估来进行 IBI 和经验性抗生素治疗。呼吸困难或低的儿童氧饱和度也应该行胸部X线检查。
在以前免疫的3至36个月出现良好（无毒）的发热婴儿，菌血症的风险现在低或甚至低于由于皮肤污染的假阳性血培养的速率，导致许多专家放弃对这些孩子行血培养检查。 然而，通常建议使用显微镜检查和尿培养的尿分析，但不是额外的实验室检查（例如，CBC，胸部X线片）。 虽然这些儿童中的绝大多数都是病毒感染，但也有极少数表现良好的儿童患有早期 IBI，因此应建议看护人监测儿童的症状，给予退烧药，并在 24 至 48 小时内与临床医生进行随访（根据具体情况和看护人的可靠性，可通过探视或电话随访）。 恶化或保持发热的儿童应进行检查（例如，CBC有差异，血培养，可能是胸部X光或腰椎穿刺）。
<3月龄的儿童
出现中毒症状或病情严重的婴儿需要立即进行临床评估，收集血液、尿液和脊髓液培养物，并住院接受经验性抗生素治疗。 与年龄较大的婴儿不同，在<3 月龄的儿童中，临床上没有中毒样表现不能常规地允许延迟检查。
已经开发了算法来帮助指导对该年龄组中的婴儿的评价。较旧的算法（例如，罗彻斯特标准）依赖于先验临床和实验室标准的组合，这些标准在某种程度上是任意开发的，并在大量发热、其他方面表现良好的婴儿中进行测试。这些算法对 IBI 具有适中的诊断敏感性（90％至95％），更重要的是，具有非常高的阴性预测值（97％至99％）。因此，它们可用于预测哪些婴儿罹患 IBI 的风险较低，从而可以安全地监测他们，无需住院或使用抗菌药物。这些算法的优点是简单；缺点是对 IBI 的特异性相对较低，这意味着许多没有 IBI 的儿童最终还是接受了抗菌治疗。此外，这些算法是在隐匿性菌血症和细菌性脑膜炎发病率较高的时代开发的，在常规结合免疫开始之前，因此它们在当前时代可能不再那么准确。
已经开发出用于检测 IBI 的较新算法，该算法依赖于基于使用复杂统计建模技术分析的数据的预测规则，并考虑到婴儿细菌感染流行病学的变化（即，接种疫苗的患者群体中菌血症的比例更大，原因是 大肠杆菌 泌尿道感染（UTI，而非肺炎球菌感染）。人们更加重视诊断的敏感性和特异性，以最大限度地提高诊断准确性，并尽量减少对没有 IBI 的婴儿的不必要的治疗。最后，新算法考虑到了诊断测试和病原体识别方面的进展。其优点是增加了 IBI 的敏感性；而其显著的缺点是显著增加了决策临床指南的复杂性。
美国许多儿科医院正在使用这些较新的算法。美国儿科学会 2021 年发布的《8 至 60 日龄发热婴儿评估与管理指南》将儿童分为 3 个基于年龄的算法：8 至 21 日龄婴儿、22 至 28 日龄婴儿和 29 至 60 日龄婴儿（1）。
异常炎症标志物的新定义也有助于临床医生做出住院治疗、抗生素使用或两者兼而有之的决定（1， 2， 3）。高风险的定义包括以下患者（1， 2， 3)：
脑脊液异常
发烧 ≥ 38.0° C （≥ 100.4°F）
CRP > 2 毫克/分升（> 20 毫克/升）
PCT > 0.5 纳克/毫升（> 0.5 微克/升）
ANC > 4000/μL（> 4 × 109/L），或> 5200/mcL（> 5.2 × 109/L）如果无法获得血清 PCT
诊断参考
1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021.doi: 10.1542/peds.2021-052228
2.Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS: Fever, Absolute Neutrophil Count, Procalcitonin, and the AAP Febrile Infant Guidelines.Pediatrics151(2):e2022059862, 2023.doi: 10.1542/peds.2022-059862
3.Yaeger JP, Richfield C, Schiller E, et al: Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital.Hosp Pediatr 13(3):e47-e50, 2023.doi: 10.1542/hpeds.2022-006820
治疗
抗生素（经验性地，针对选择的患者，等待培养结果，以及那些具有阳性培养物的患者）
不适可用退热药
充足的水合（因为发热和可能的厌食增加的损失）；如果可能，口服纠正脱水，如果不可能，肠胃外
患儿在血培养明确为菌血症之前接受抗生素治疗，发生局灶感染的可能减少，但是，数据缺乏一致性。然而，因为菌血症的发生率较低，很多儿童可能接受了不必要的抗生素治疗。如上所述，管理因年龄和其他临床因素而异。
无论年龄大小，所有儿童都会在 24 小时内接受重新评估，要么是重复临床就诊，要么根据年龄和临床情况通过电话对选定的儿童进行重新评估。持续发热或阳性血液或尿培养物的那些没有接受治疗的患者已经进行了更多的培养，并住院治疗以评估可能的败血症和胃肠外抗生素治疗。如果在复查时发现局灶性感染的新症状，则评估和治疗由结果指导。
3至36个月的儿童
给出基于体重的剂量的退热剂。除非培养物是阳性的，否则不给予抗生素。 对于泌尿道感染，看起来良好的儿童，在门诊可接受口服抗生素治疗儿童尿路感染；其他人（例如，表现更加严重的病人、那些不能保证有足够后续治疗的患者）可能需要接受肠外抗生素。
<3月龄的儿童
美国儿科学会 2021 年指南建议，所有发热 8 至 21 天大的婴儿 接受 IBI 评估的患者应住院并接受肠外抗生素治疗，有单纯疱疹病毒 (HSV) 感染风险的患者也应接受肠外阿昔洛韦治疗（1）。
指南建议应进行诊断性腰椎穿刺、血液和尿液培养，即使在常规住院治疗中也应监测炎症标志物水平。
为了 22 至 60 天大的婴儿， 关于住院或在家护理以及抗菌药物管理或期待治疗的决定是基于异常的尿液分析结果、炎症标志物以及（如果进行）腰椎穿刺结果。
随着 IBI 的可能性和 IBI 病因的流行病学发生变化，以及随着基于临床和实验室标志物组合的 IBI 预测因子数据的积累，当前的临床指南可能会继续调整。
治疗参考文献
1.Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old.Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021.doi: 10.1542/peds.2021-052228
关键点
年龄小于 36 个月的发热婴幼儿已适当接种了 流感嗜血杆菌 b 型疫苗和肺炎球菌结合疫苗，而且看起来状况良好，没有明显的感染灶，不太可能患有隐性菌血症或侵袭性细菌感染（IBI；如败血症、脑膜炎）。
对于经选择的发热儿童，采用血培养（2个样本从2个不同的部位）诊断隐匿菌血症。
所有小于 36 个月的发热婴儿都应通过尿液分析和尿培养来评估是否患有尿路感染（UTI），因为UTI 是目前引起发热的 IBI 最常见的原因。
毒性出现的儿童（也许所有发热婴儿<1 月龄）也需要血液和脊髓液的培养和住院治疗经验性抗生素治疗。
在3月龄至36月龄的儿童中，如果温度≥39°C，并且已接受适当的免疫接种，对于出现良好的患者，不要求进行尿培养以外的检查；其他人应该根据临床发现和其他情况（例如，在合适的季节，流感病毒，呼吸道合胞病毒和肠道病毒的快速病毒测试）进行检查。
对于 3 个月以下、体温≥ 38 摄氏度的婴儿，良好的临床表现并不能完全排除 IBI 的可能，因此需要对该年龄段的所有婴儿进行检测，包括尿液分析、全血细胞计数（带差值）、血培养和尿培养、腰椎穿刺（尤其是最小的婴儿）、血清 C 反应蛋白，如果有条件，还需要检测血清降钙素原（也许还需要进行流感病毒、呼吸道合胞病毒和肠道病毒的快速病毒检测或 PCR 检测）。
