蜂窝织炎是一种急性的皮肤和皮下组织细菌感染，最常由链球菌或葡萄球菌引起。主要症状和体征为疼痛、皮温增高、迅速发展的红斑及水肿。可有发热和局部淋巴结肿大。诊断主要依靠临床表现；培养有时能提供帮助，但不能因为等待培养结果而延误经验性抗菌治疗的时机。若治疗及时，预后很好。
(参见细菌性皮肤感染的概述。）
蜂窝织炎的病因
蜂窝组织炎最常见的病因为
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
蜂窝织炎最常见的致病菌是A组beta-溶血型链球菌（如S. pyogenes）或者S. aureus。 皮肤屏障通常会受到损害。
链球菌可引起弥散、迅 速扩散的感染，这是由于链球菌产生的酶（链激酶，脱氧核糖核 酸酶，透明质酸酶）可以溶解细胞成分，而这些细胞成分通常 可以控制且局限炎症反应。
典型的葡萄球菌性蜂窝织炎多局限，通常发生于开放性伤口或皮肤脓肿。
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这张照片显示局部发红和小腿肿胀，通常伴有皮温升高和触痛，这是局灶性蜂窝组织炎的特征。临床医生用笔标记蜂窝织炎的边界，以方便识别扩散或消退。注意由于淋巴管炎延伸到大腿的发红线。
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图示局灶性红斑和肿胀，通常伴有发热和压痛，是局灶性蜂窝织炎的特征。请注意，临床医生已用笔标记蜂窝织炎的边界，以方便识别扩散或消退。
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这张照片显示局部发红和小腿肿胀，通常伴有皮温升高和触痛，这是局灶性蜂窝组织炎的特征。临床医生用笔标记蜂窝织炎的边界，以方便识别扩散或消退。注意由于淋巴管炎延伸到大腿的发红线。
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图示局灶性红斑和肿胀，通常伴有发热和压痛，是局灶性蜂窝织炎的特征。请注意，临床医生已用笔标记蜂窝织炎的边界，以方便识别扩散或消退。
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近来，美国社区中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA-USA300）越来越多（社区相关MRSA[CA-MRSA]）（1)。如果怀疑是 S. aureus 感染，最可能的病原体是MRSA。在医院或护理机构感染MRSA的患者可能带有与MRSA-USA300不同耐药模式的MRSA菌株。
蜂窝组织炎不太常见的病因为
老年糖尿病患者的B组链球菌（例如， 牛无乳链球菌）
儿童革兰氏阴性杆菌（例如，流感嗜血杆菌）
糖尿病或中性粒细胞减少症患者、热水浴缸或水疗中心使用者以及住院患者中的 铜绿假单胞菌
动物咬伤也可导致蜂窝织炎且通常是多微生物症，Pasteurella multocida巴氏杆菌常见于猫咬伤Pasteurella，Capnocytophaga嗜碳细胞吞噬菌种特征性见于狗咬伤。
生水浸泡时可发生Aeromonas hydrophila感染的蜂窝织炎。温盐水浸泡损伤可能会导致蜂窝组织炎（创伤弧菌引起）。
免疫功能低下的患者易感染机会致病菌，包括革兰氏阴性细菌（如变形杆菌、沙雷氏杆菌、肠杆菌或Citrobacter柠檬酸杆菌)、厌氧菌、螺杆菌和镰刀菌种。分枝杆菌 很少引起蜂窝组织炎。
危险因素包括皮肤异常（如创伤、溃疡、真菌感染、其他原发皮肤病引起的皮肤屏障功能受损），常见于慢性静脉功能不全或淋巴水肿患者。心脏外科或血管外科中隐 静脉切除手术的术后瘢痕是复发性蜂窝织炎的好发部位，尤其是合并足癣时。而大多数时候并没有明显的易感因素和入侵部位。
病因参考文献
1.Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology.Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018.doi: 10.1128/CMR.00020-18
蜂窝织炎的症状和体征
感染最常见于下肢。典型的蜂窝织炎发于单侧；淤积性皮炎 表现虽与蜂窝织炎相似，但通常是双侧的。
主要表现为局部红斑和触痛，通常伴有淋巴管炎和局部淋巴结肿大。皮肤温热，红斑和水肿，表面常酷似橘皮（橘皮征）。除了丹毒 （蜂窝织炎的一种，边界清楚）以外，边界常不清楚。常可见瘀点，大面积的瘀斑少见。
可以出现水疱和大疱，破裂后常伴有受累皮肤坏死。
有时蜂窝织炎可表现类似深静脉血栓，但大多可通过一个或更多的特征来鉴别 （见表 蜂窝组织炎和深静脉血栓形成的鉴别)。
蜂窝组织炎和深静脉血栓形成的鉴别
特点 | 蜂窝织炎 | 深静脉血栓形成 |
|---|---|---|
皮肤温度 | 温暖的 | 正常或温热（除非由于广泛的静脉疾病导致动脉供血不足而导致肢体缺血，否则很少冷却） |
皮肤颜色 | 红斑 | 正常或红斑但变白（很少发绀） |
皮肤表面 | 橘皮样 | 光滑 |
淋巴管炎和局部淋巴结病 | 常见 | 不存在 |
大多数蜂窝组织炎是非化脓性的。但蜂窝组织炎有时有一个或多个脓疱, 疖, 或脓肿 伴或不伴脓性分泌物或渗出物，被称为脓性。
发热、寒颤、心动过速、头痛、低血压和谵妄（通常提示严重感染）可在皮肤症状出现前数小时发生，但多数患者一般情况较好。常有白细胞增多。严重的蜂窝组织炎可出现感染迅速蔓延，疼痛加剧，低血压，谵妄或皮肤脱落。尤其是伴有大疱和发热，常提示是病情危及生命。
蜂窝织炎的诊断
检查
有时需要血培养
有时需要组织培养
根据以上检查即可诊断蜂窝组织炎。接触性皮炎 和 淤积性皮炎 常常被误诊为蜂窝组织炎，从而导致不必要的抗生素使用。通常可以通过存在瘙痒，局限于接触部位病变，缺乏全身体征及非对称分布以鉴别接触性皮炎。 有时可以通过皮炎本身的特征（例如覆有鳞屑、湿疹样表现、苔癣化）、静脉梗阻证据及对称分布以鉴别瘀血性皮炎。 其他需要考虑的疾病包括皮肤T细胞淋巴瘤、钱币状皮炎和癣感染。
血液培养有助于检测或排除免疫功能低下患者和有全身感染迹象（如发烧和白细胞增多）的患者的 菌血症。
对于经验性治疗无反应的免疫功能低下患者或血液培养不能分离出生物体的患者，以及在某些损伤部位（如动物咬伤、穿透性损伤）有蜂窝织炎的患者，可能需要对受损伤组织进行培养。
蜂窝织炎一般不需要皮肤和创面（如果有的话）培养，因为很少能明确感染的病原体。
脓肿则可根据临床表现排除，尽管一些研究表明床边超声检查可能是有用的。
蜂窝织炎的治疗
抗生素
抗生素是一种治疗选择，选择的依据是是否存在化脓和其他严重的和/或耐药感染的危险因素 (1)。 通常不按固定的间隔进行治疗，而是持续进行治疗直至获得令人满意的临床反应，通常不少于1周。
固定和抬高患处有利于减轻水肿；冷湿敷可以缓解局部不适。
对于患有慢性下肢水肿的复发性蜂窝织炎患者，加压疗法有助于预防腿部蜂窝织炎的重复发作。
非脓性，单纯性蜂窝织炎
对于大多数非脓肿性蜂窝组织炎患者，选择覆盖A组链球菌和金黄色葡萄球菌的经验性治疗。
轻度感染口服治疗通常足够，常可选择口服双氯西林250mg或者头孢氨苄500mg，每日4次。对于青霉素过敏的患者，可以选择克林霉素300至450mg，每日3次。
由哺乳动物咬伤所致的轻度蜂窝织炎的患者可作为门诊患者予阿莫西林/克拉维酸875/125 mg q12h口服治疗。对青霉素过敏的患者，可使用克林霉素300至450毫克，每日3次，外加口服氟喹诺酮类药物(例如，环丙沙星500毫克，每12小时一次)或复方磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(磺胺甲恶唑800毫克/甲氧苄啶160毫克)，每日2次，口服。
暴露于淡水或微咸水后出现的蜂窝组织炎应使用第一代头孢菌素治疗，如头孢氨苄500 mg，每天口服4次，或每8小时静脉注射1 g头孢唑林，此外还应使用氟喹诺酮类药物。如果接触微咸水或盐水后出现蜂窝组织炎，还应加用强力霉素100 mg，每天2次口服。
咸水和淡水中可能的感染生物体往往相似（例如， Vibrio 物种， Aeromonas 物种， Shewanella 物种， Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae）。
蜂窝织炎可在有足癣、肥胖、静脉功能不全、水肿和特应性皮炎等危险因素的患者中复发。应识别和治疗这些疾病以减少蜂窝织炎复发的可能性。预防性抗生素，如苄星青霉素120万单位IM每月或或青霉素V或红霉素250毫克口服2次，每天1至12个月，可考虑患者每年有3至4次发作蜂窝组织炎，尽管治疗的危险因素。应定期对服用预防性抗生素的患者进行评估，以监测不良反应和治疗效果。应继续使用抗生素，直到危险因素也得到控制。如果这些方案都失败，可能需要组织培养。
MRSA和化脓性或复杂性蜂窝织炎
化脓性蜂窝织炎 和其他危险因素易导致复杂（严重，如深度、侵袭性、全身性）感染。受影响的患者应接受MRSA保险。
MRSA 和复杂感染的危险因素包括：
穿透性外伤
手术伤口
最近住院或疗养院暴露
非法静脉注射药物的使用
感染接近植入的医疗设备，如假肢关节
既往MRSA感染
已知的MRSA鼻腔定植
提示严重感染的临床特征
提示MRSA或复杂感染（高危症状）的临床特征包括：
疼痛与体征不符
皮肤出血
大疱
皮肤脱落
皮肤麻木
快速进展
组织积气
全身中毒症状（如发热或低体温、心动过速、血压过低、谵妄）
对于疑似MRSA且无并发症感染特征的患者，经验门诊治疗是合理的，使用复方磺胺甲新唑/甲氧苄啶(磺胺甲新唑800毫克/甲氧苄啶160毫克)每日口服2次，多西环素100毫克每日口服2次，利奈唑胺600毫克每日口服2次，或克林霉素300至450毫克每日口服3次(然而，对克林霉素的耐药性越来越普遍)。
患有更严重感染、具有疑似或确诊 MRSA 的高危症状或口服治疗失败的患者需要住院治疗，通常会接受以下治疗之一：
万古霉素 15 mg/kg IV，每 12 小时一次（首选药物；参见 抗生素耐药性）
每12小时静脉给予利奈唑胺600 mg，持续10至14天，通常用于高度耐药的MRSA
静脉用达托霉素4~6mg/kg，每天1次
静脉注射替考拉宁 6 mg/kg，每12小时2剂，随后每天一次3或6 mg/kg IV或IM（与万古霉素的作用机制相似；在美国以外通常用于治疗MRSA）
使用替代药物治疗严重急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI） 金黄色葡萄球菌 （包括 MRSA）基于可用性、易于管理、不良反应情况和成本。可替代的方案:
利奈唑胺或泰地唑胺（静脉注射或口服）
德拉沙星（静脉注射或口服）
奥马环素（静脉注射或口服）
头孢洛林和头孢比普（仅在加拿大和欧洲销售）(静脉注射)
达尔巴万星、奥里他万星和特拉万星（IV）
中性粒细胞减少症患者的蜂窝组织炎需要广谱抗生素覆盖。在获得用以指导治疗的血培养结果前，建议使用万古霉素加头孢吡肟或美罗培南。由于真菌感染的风险增加，应强烈考虑组织培养以确定病原体。 当经验性治疗没有效果或者血培养阴性的时候，或者对于那些特定部位受累的患者（如动物咬伤、穿刺伤等），可考虑组织培养。
治疗参考文献
1.Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis.JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019.doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
蜂窝织炎的预后
关键点
总体来说，导致蜂窝组织炎最常见的病原体是 S. pyogenes （化脓性链球菌）和 S. aureus（金黄色葡萄球菌）。
存在某些风险因素（如化脓性蜂窝织炎、穿透性创伤、伤口感染、鼻腔定植）时，应考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，特别是在已知暴发或局部流行率高的情况下。
通过皮肤发热、红斑、橘皮质和淋巴结病变来区分腿蜂窝织炎和深静脉血栓形成。
对于经验性治疗无效的免疫功能低下患者，或者血液培养不能分离出生物体的患者，以及在某些损伤部位(如动物咬伤、穿透伤)有蜂窝织炎的患者，可以考虑进行组织培养。
在特定的临床情况下，针对最有可能的病原体直接开始抗菌治疗。
