骨髓炎

大约80%的骨髓炎是从邻近的感染组织或开放性伤口传播而来 通常是多种微生物感染。金黄色葡萄球菌 （包括对甲氧西林敏感和耐甲氧西林的菌株）存在于 ≥ 50％的患者； 其他常见细菌包括链球菌，革兰氏阴性肠杆菌和厌氧菌 (2)。

邻近播散的骨髓炎通常位于足部（在糖尿病或 外周血管疾病患者中）、创伤或手术的骨穿透处、放疗的损伤处或褥疮的邻近骨如髋骨和骶骨。鼻窦、牙龈或牙齿感染也会播散至颅骨。

血行传播的骨髓炎 通常由单一病原体引起。革兰氏阳性菌在儿童中最常见，通常会影响到胫骨、股骨、肱骨的干骺端。血行传播的骨髓炎在成人中常影响椎骨。成人的危险因素有：老龄、体质弱、血透、镰状细胞贫血及注射吸毒者。常见的感染病原体包括以下几种 (1)：

• 在年龄较大、体弱或接受血液透析的成年人中：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 [MRSA] 很常见）和肠道革兰氏阴性菌（3）

• 在注射吸毒者中：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和沙雷氏菌属沙雷氏菌属 (4)

• 在镰状细胞贫血、肝病或免疫功能低下患者中： 沙门菌属Salmonella (5)

真菌和分枝杆菌会在免疫低下患者、地区流行的组织胞浆菌病、酵母病或球孢子菌病患者中导致血源性播散性骨髓炎。多累及椎骨。

在进行培养及培养药敏结果出来之前，应选择对革兰氏阳性及阴性菌均有作用的抗生素。

对于急性骨髓炎，初始抗生素治疗应包括耐青霉素酶的半合成青霉素（例如，耐夫西林或奥硝唑，每 4 小时静脉注射 2 克）或万古霉素（每 12 小时静脉注射 1 克，当社区中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）盛行时，这种情况很常见），以及第三代或第四代头孢菌素（例如，头孢他啶，每 8 小时静脉注射 2 克或头孢吡肟，每 12 小时静脉注射 2 克）(1)。

由邻近组织感染引起的慢性骨髓炎的经验性治疗除了覆盖革兰氏阳性和阴性菌外，还需覆盖厌氧菌，特别是那些糖尿病患者。 常用氨苄西林/舒巴坦3g，静脉用，每6h一次或哌拉西林他/唑巴坦3.375g，静脉用，每6h一次，如果感染严重或MRSA流行可加用万古霉素1g，静脉用，每12h一次。抗生素必须静脉给药，疗程4～8周，根据培养结果调整 (2)。

如果症状持续（如发热、无力、体重下降）或存在大范围骨破坏，就需对坏死组织行外科清创术。脊柱旁或硬膜外脓肿需进行外科清创引流，以防脊柱受累。较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口。术后需持续应用>3周广谱抗生素。可能需要长期抗生素治疗 (3) 。

1. 1.Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46.doi:10.1093/cid/civ482

2. 2.Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(5):269-277.doi:10.1016/j.semarthrit.2006.09.004

3. 3.Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am.2017;31(2):279-297.doi:10.1016/j.idc.2017.01.003