风湿热是一种由A组链球菌咽部感染引起的急性非化脓性炎性综合征，表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。诊断是基于将修改的jones标准应用于从病史，检查和实验室检查收集的信息。治疗包括阿司匹林或其他非甾体抗炎药，严重心ji炎使用皮质类固醇，以及用于根除残留链球菌感染和防止再次感染的抗菌剂。
急性风湿热（ARF）的第一次发作可以发生在任何年龄，但最常发生在5年和15年之间，这是链球菌咽喉炎的高峰年龄。ARF在3岁前和21岁后不常见。然而，以前的症状性咽炎仅在约三分之二的ARF患者中被识别。
全世界的发病率为每 100,000 人 8 至 51 人（1)，北美和西欧的发病率最低（< 10/100,000），东欧、中东、亚洲、非洲、澳大利亚和新西兰最高发病率（> 10/100,000)（2， 3， 4， 5）。受A组链球菌感染而未经治疗的患者中ARF的发病率为 < 1.0～3.0%。对于某些链球菌M蛋白血清型和更强的宿主免疫应答（可能由尚未表征的遗传倾向引起）发生更高的攻击率。
在先前发作ARF的患者中，未治疗的A组链球菌咽炎中ARF的复发率接近50％，强调了长期抗链球菌预防的重要性。在大多数发达国家，发病率已经下降，但在世界上欠发达地区仍然很高，特别是有原住民或原住民的地区，如阿拉斯加原住民，加拿大因纽特人，土着美洲人，澳大利亚土着居民和毛利人新西兰人 为50〜250/100,000。然而，在美国继续发生ARF的局部暴发表明，在美国仍然存在更多的链球菌的风湿病毒株。
由于临床诊断未标准化，以及病理活检没有常规进行，风湿心脏病的患病率也难以确定，但据估计，全世界有超过3900万名患有风湿性心脏病的患者，每年导致约30万人死亡。
经验与提示
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参考文献
1.Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM: Incidence of acute rheumatic fever in the world: a systematic review of population-based studies.Heart 94(12):1534-1540, 2008.doi: 10.1136/hrt.2007.141309
2.Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, et al: Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990–2015.N Engl J Med 377:713–722, 2017.doi: 10.1056/NEJMoa1603693
3.Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, et al: Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease.Nat Rev Dis Primers 2:15084, 2016.doi: 10.1038/nrdp.2015.84
4.Sable C: Update on Prevention and Management of Rheumatic Heart Disease.Pediatr Clin North Am 67(5):843-853, 2020.doi: 10.1016/j.pcl.2020.06.003
5.Karthikeyan G, Guilherme L: Acute rheumatic fever.Lancet 392(10142):161-174, 2018.doi: 10.1016/S0140-6736(18)30999-1
风湿热的病理生理
A组链球菌（GAS）咽炎是急性风湿热的病因前体，但宿主和环境因素很重要。GAS M蛋白与在滑膜，心肌和心脏瓣膜中发现的蛋白共享表位（抗原决定簇位点，由抗体识别），表明来自风湿病菌株的GAS抗原的分子模拟导致关节炎，心脏炎和瓣膜损伤。有明显的家族易感性，遗传相关因素包括：D8/17B细胞抗原和特定II类组织相容性抗原。营养不良、过分拥挤、社会经济地位低下者似乎更易受链球菌感染，并且随之发生风湿热。
值得注意的是，虽然咽部和身体其他部位（皮肤和软组织结构，骨骼或关节，肺和血流）的GAS感染可引起链球菌感染后肾小球肾炎，但非咽炎性GAS感染不会导致ARF。由同一生物体感染引起的并发症的这种明显差异的原因还不太清楚。
关节、心脏、皮肤和中枢神经系统 (CNS) 最常受到影响。 病理改变根据部位各不相同。
关节
关节受累表现为非特异性滑膜炎症，如果活检，有时显示类似于Aschoff体（白细胞，肌细胞和间质胶原的肉芽肿集合）的小焦点。然而，与心脏发现不同，关节的异常不是慢性的，并且不会留下疤痕或残留异常（“ARF舔关节但咬伤心脏”）。
心脏
心脏受累表现为心脏炎，通常从内向外影响心脏，即瓣膜和心内膜，然后是心肌，最后是心包。有时数年至数十年后发生慢性风湿性心脏病主要为瓣膜狭窄，也可伴有瓣膜反流、心律失常和心室功能不全。
急性肺湿热 发病期间，Aschoff小体常可在心肌和心脏的其他部位生成。纤维性非特异性心包炎，有时具有渗出，仅发生在具有心内膜炎症的患者中，并且通常消退而没有永久性损伤。可能会发生特征性和潜在危险的阀门变化。急性间质性血管炎可引起瓣膜水肿。
在 慢性风湿性心脏病，瓣膜增厚、融合，可能发生瓣叶和瓣尖的回缩或其它破坏，导致狭窄或功能不全。还可以引起腱索缩短、增厚或融合，使受损瓣膜关闭不全加重或使未受影响的瓣膜的返流加重。瓣环扩张可能是引起关闭不全的第三种机制。
风湿性瓣膜疾病最常见的是二尖瓣和主动脉瓣。三尖瓣和肺动脉瓣很少单独受累
对于 急性风湿热， 最常见的心脏表现是
二尖瓣返流
心包炎
有时出现主动脉返流
慢性风湿性心脏病最常见的心脏表现是
二尖瓣狭窄
主动脉瓣反流（常有一定程度的狭窄）
也可能是三尖瓣反流（经常伴随二尖瓣狭窄）
皮肤
青少年特发性关节炎（JIA）患儿的皮下结节活检显示有某些类似Aschoff小体的特征，但与RA的结节没有特征性的区别。
环形红斑组织学表现不同于其他皮损，虽其大体表现相同，如如，系统性JIA的皮疹，免疫球蛋白A相关血管炎(以前称为Henoch-Schönlein紫癜)、慢性游走性红斑、多形性红斑。
皮肤血管周围有中性粒细胞和单核细胞浸润。
中枢神经系统
伴随ARF发生的风湿性舞蹈病，表现为CNS高灌注、核基底节代谢增加。
同时抗神经元抗体水平增加。
风湿热的症状和体征
急性风湿热典型症状出现在链球菌感染后2～3周。典型表现累及关节、心脏、皮肤和中枢神经系统(1)，可单独或合并出现。
关节
游走性多发性关节炎是急性风湿热最常见的临床表现，见于35~ 66％的患儿，多伴有发热，偶有单关节炎发生。迁移意味着关节炎出现在一个或几个关节，缓解但出现在其他关节，因此似乎从一个关节移动到另一个关节。单关节炎偶尔发生在高风险的土著人群中（例如，澳大利亚、印度和斐济），但在美国很少见。关节变得非常疼痛和紧张; 这些症状通常与检查中存在的适度的温暖和肿胀不成比例（这与对于莱姆病的关节炎相反，其中检查结果倾向于比症状更严重）。
通常涉及踝，膝，肘和手腕。肩膀，臀部和手和脚的小关节也可能涉及，但几乎从不单独涉及。如果脊椎关节受累，应疑及其他疾病。
关节疼痛样综合征可能是由于关节周围部位非特异性的肌肉疼痛或腱鞘炎引起，腱鞘炎可以发生在肌肉附着处。 关节疼痛和发热通常在2周内消退，很少持续>1个月。
心脏
心脏炎可以单独或与其他症状同时出现，伴有心包摩擦音、杂音、心脏扩大或心力衰竭。在急性风湿热的第一次发作中，心脏炎发生在约50％至70％。患者可能患有高烧，胸痛或两者；心动过速是常见的，特别是在睡眠期间。在约50％的病例中，心脏损伤（即，持续性瓣膜功能障碍）发生得更晚。
虽然ARF的心脏炎被认为是一种全心炎（累及心内膜，心肌和心包），但是瓣膜炎是ARF最一致的特征，如果不存在，则应该重新考虑诊断。瓣膜炎的诊断通常是通过听诊进行的，但是亚临床情况（即，没有通过杂音表现但在超声心动图和多普勒研究中识别的瓣膜功能障碍）可以在高达18％的ARF病例中发生。
心脏杂音是心脏炎早期最常见的临床表现，最初检查时可能听不到；对于这些病例，建议重复临床检查和超声心动图检查来确定心脏炎的存在。二尖瓣反流的特征是心尖全收缩期吹风样杂音向腋窝放射。在主动脉瓣反流的左胸骨边缘的软舒张期打击和二尖瓣狭窄的预收缩期杂音可能难以检测。杂音持续时间不定。如果在以后的2～3周内病情没有恶化，则很少有新的心脏炎表现。ARF似乎不产生慢性心脏炎。急性瓣膜损害遗留的瘢痕可以引起收缩和瓣膜变形，即使没有持续的急性炎症，心肌病变可产生继发性血流动力学异常。
心包炎可能有胸痛和心包擦伤表现。
由心脏炎和瓣膜功能不全导致的心力衰竭可能表现呼吸困难，没有啰音、恶心和呕吐，可有右上腹部疼痛和无痰干咳。明显的嗜睡和疲劳是心衰的早期表现。
皮肤
皮肤和皮下组织的表现少见，且几乎不单独发生，通常伴随关节炎、舞蹈病或心脏炎而发生。
皮下结节最多见于大关节（例如，膝盖，肘，手腕），伸侧面，常与关节炎、心脏炎合并存在。少于10％的急性风湿热儿童伴有结节。一般而言，结节一般无痛，出现时间短暂，对关节炎或心脏炎的治疗，对皮下结节也有效果。
环形红斑是一种匐行、扁平或略高起皮面、不留瘢痕的无痛性皮疹。少于6%的儿童出现此类皮疹。皮疹通常出现在躯干和四肢近端，但不包括脸。持续时间有时<1天。环形红斑常在链球菌感染后较晚才出现，可能同时或迟于其他风湿性炎症的表现。
中枢神经系统
其他
发热 (≥ 38.5° C)和其他全身性性症状，如厌食和乏力，可以很明显，但不是特异性的。ARF偶然会表现似不明原因发热，直至更明确的临床症状出现。
偶尔ARF在更多可设别的症状出现之前可表现为FUO，很少情况可能类似急性阑尾炎。
复发
ARF的复发性事件经常类似最初的发作; 心脏炎在过去已经患有中度至重度心脏炎的患者中更容易复发，无心脏炎的舞蹈病在起初没有心脏炎的舞蹈症患者中复发。
症状和体征
1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 131:1806–1818, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
风湿热的诊断
修改的Jones标准（用于初期诊断）
A组链球菌感染检查（如培养，快速链球菌检查，抗链球菌O和抗 DNase B 滴度）
心电图
有多普勒的超声心动图
红细胞沉降率和C反应蛋白水平
ARF首次发作的诊断一般根据修订的Jones诊断标准进行（1) （见表 急性风湿热（ARF）的首次发作的改良Jones标准)；需要五项主要表现中的至少两项，或一项主要表现和两项次要表现，同时有近期A组链球菌感染的证据。如果其他原因的运动障碍可以排除，那么仅仅使用Sydenham舞蹈病（即，没有次要标准）就能满足诊断。
修改的Jones标准被设计用于评估急性风湿热，而不是可能的复发。然而，如果患者具有急性风湿热或风湿性心脏病的可靠过去史并且还具有记录的A组链球菌感染，则可以使用该标准来确定复发的存在。
如果近期有咽炎病史，并通过以下一项或多项检查确诊，则有可能是先期GAS感染：
咽拭子培养阳性
增加或优选升高的抗链球菌溶血素O滴度
在具有提示链球菌性咽炎的临床表现的儿童中的快速GAS抗原测试
近期 猩红热 高度提示。喉部培养物和快速链霉抗原测试在ARF时经常显示为阴性，而抗链球菌溶血素O和抗DNA酶B的滴度通常在GAS咽炎后3至6周达到峰值。约80％的急性风湿热儿童具有显着升高的抗链球菌溶血素O滴度; 如果还进行抗DNase B抗体水平，具有确认的GAS感染的百分比更高，特别是如果测试急性和恢复期的样品。
临床上有时需要抽取关节液 检查以除外其他病因，如感染。滑膜液一般是黄色混浊的，白细胞计数升高，中性粒细胞为主，培养阴性。与其他感染性关节炎补体水平下降相比，其通常为正常或仅轻微降低。
初步评估期间进行 ECG 检查。获取血清心肌标志物水平；如果儿童肌钙蛋白I水平正常，可以排除严重的心肌损伤。ECG异常（如PR间期延长）与其他心脏炎无关。ECG异常包括P-R间期延长，其与其他心脏炎表现无相关性；可能发生更高程度的心脏传导阻滞，但不常见。仅约35%的急性风湿热患儿P-R间期延长。
超声心动图 可以检测心力衰竭的证据，即使在没有明显杂音的患者，建议针对所有确诊或疑似ARF的患者。超声心动图也用于检测患有明显孤立的Sydenham舞蹈病的患者的亚临床性心脏炎，并监测患有心脏病或慢性风湿性心脏病复发的患者的状态。然而，并不是所有的超声心动图异常代表风湿性心炎；孤立的轻度的瓣膜反流或少量心包积液可能是非特异性发现。为了保持特异性，超声心动图和多普勒结果应该满足急性风湿性心炎的以下标准（1）：
多普勒血流标准：
病理性二尖瓣反流：必须在至少2个视图中看到，并且在至少1个视图中具有≥2cm的射流长度，> 3m/sec的峰值速度和在至少1个包络中的脉动性心射血管射流
病理性主动脉瓣反流：必须在至少2个视图中观察到，并且在至少1个视图中具有≥1cm的射流长度，> 3m/秒的峰值速度和在至少1个包络中的舒张喷射
超声心动图形态学标准：
病理性二尖瓣形态学变化包括环状扩张，疝气延长或具有连枷小叶的破裂，前（或较不常见后）小叶尖端脱垂或小叶尖端的成珠/结节。
病理性主动脉瓣形态学变化包括不规则或局灶性叶脉增厚，接合缺陷，限制性小叶运动或小叶脱垂。
X线胸片不作为常规检查，但仍可显示心脏扩大，这是急性风湿热患儿常见的心脏改变。
皮下小结的活检有助早期诊断，特别是对于那些缺乏主要临床表现的患儿。
红细胞沉降率和血C反应蛋白敏感性好但缺乏特异性。红细胞沉降率常>60mm/小时。CRP通常> 3 mg/L (> 30 mg/L)，经常> 7 mg/dL (> 70 mg/L)；因为其比ESR上升和下降更快，正常CRP可以证实在急性症状已经消退之后具有延长的ESR升高的患者中炎症正在消退。 无心脏炎时，红细胞沉降率通常在3个月内恢复正常。 心脏炎不重时，急性炎症指标，包括红细胞沉降率，通常在5个月内消失。白细胞计数达到12,000～20,000/mcL (12-20 × 109/L) ，接受皮质类固醇治疗者可能会更高。
鉴别诊断包括JIA（特别全身性JRA和较少见的多发性JRA）、莱姆病、反应性关节炎、镰状细胞贫血性关节病、白血病或其他恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、栓塞性细菌性心内膜炎、血清病、川崎病、药物反应和淋球菌性关节炎等。通常通过病史和特殊实验室检查就能与风湿热相区别。根据缺乏链球菌感染病史、热型、易消失的皮疹和持续较长的关节炎，通常可以对全身性JRA和ARF做出鉴别。
急性风湿热（ARF）的首次发作的改良Jones标准*
表现 | 特异性表现 |
|---|---|
重型 | 心脏炎† 舞蹈症 环形红斑 多发性关节炎 皮下结节 |
轻微面瘫 | 关节痛‡ 升高的血沉（> 60 mm/h）或C反应蛋白（> 30 mg/L[> 285.7 nmol/L]) 发热（≥38.5℃） PR间期延长（心电图上）§ |
*急性风湿热的诊断需要2个主要或1个主要和2个轻微表现和A组链球菌感染的证据（升高或升高的抗链球菌抗体滴度[例如抗链球菌溶血素O，抗DNase B]，阳性喉部培养物或阳性快速抗原，用于链球菌性咽炎临床表现的儿童）。 | |
†心脏炎可以是临床和/或亚临床的。亚临床心脏炎的定义是严格的。 超声心动图的标准来定义 | |
‡如果多发性关节炎是患者的主要标准，则多关节炎不用于诊断。 | |
§PR间期根据年龄进行调整，如果心脏炎是患者的主要标准，则不用于诊断。 | |
数据来自 Gewitz MH、Baltimore RS、Tani LY 等人：多普勒超声心动图时代急性风湿热诊断琼斯标准的修订： 美国心脏协会的科学声明。Circulation 131:1806–1818, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000205 | |
诊断参考文献
1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 131:1806–1818, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000205
风湿热的治疗
抗生素
阿斯匹林
有时使用糖皮质激素
风湿热治疗的主要目标是根除A组链球菌感染，缓解急性症状，抑制炎症和预防未来感染以预防复发性心脏病。
对于一般管理，患者应限制其活动，如果他们有关节炎，舞蹈病或心力衰竭的症状。无心脏炎者在急性首次发作消退后不需要限制体力活动。在无症状的心脏病患者中，严格的卧床休息没有证明的价值，尽管其常常使用。
慢性 心脏瓣膜疾病和 心力衰竭 的管理在本手册其他章节讨论。
抗生素治疗
阿司匹林等抗炎药物
阿司匹林控制发烧和疼痛，应给予所有患有关节炎和/或轻度心炎的患者。虽然阿司匹林已经使用了几十年，但是令人惊讶的是，来自对照试验的数据非常少，以确定最佳给药方案。大多数专家会给儿童和青少年15至25mg/kg口服（最大日剂量4至6g）2至4周，然后逐渐减少剂量超过另一个4周。症状性急性风湿热对阿司匹林有显着反应。 如果在24〜48 h的大剂量阿司匹林治疗后未观察到改善，应重新考虑ARF的诊断。水杨酸中毒 是阿司匹林治疗的限制因素，表现为耳鸣，头痛或呼吸过度；它可能不会出现，直到治疗1周后。测定水杨酸浓度仅用于中毒治疗。肠溶衣，缓冲或复合水杨酸盐分子没有优点。
对于轻度至中度的心脏炎患者，没有控制的数据表明，将强的松加入阿司匹林治疗可加速疾病的缓解或预防风湿性心脏病。
其他非甾体抗炎药（NSAIDs） 已在小型试验中报告有效；萘普生（7.5 ~ 10 mg/kg，每天口服 2 次）是研究最多的。 然而，其他NSAID与阿司匹林相比几乎没有优点，特别是在治疗的第一周，当水杨酸不常见时。对乙酰氨基酚对急性风湿热症状无效。
口服泼尼松 建议改为 阿司匹林 ，对于患有中度至重度心脏炎的患者（通过结合临床发现、心脏扩大以及可能严重异常的超声心动图结果来判断）。如果是严重心力衰竭或是治疗两天后仍不能控制炎症，可以用甲基泼尼松龙琥珀酸盐冲击疗法，（连续3天，每天30 mg/kg，最大量每天不超过1g，静脉注射）。口服皮质类固醇通常给予2至4周，然后2至3周内逐渐减量。阿司匹林应在皮质类固醇减少期间开始，并在皮质类固醇停止后持续2至4周。阿司匹林剂量与上述相同。 炎症标记物如血沉和CRP可用于监测疾病活动和对治疗的反应。
轻度心脏炎症（以发热或胸痛为表现）复发可自行消退；如果反复发作的症状持续超过几天，或心力衰竭不能通过标准管理（如利尿剂、ACE抑制剂、beta受体阻断剂、肌力抑制剂）得到控制，则应恢复服用阿司匹林或皮质类固醇。
抗生素预防性治疗
急性风湿热初期发作后应持续进行抗链球菌感染的预防性治疗，以防止复发 。口服的抗生素比注射给药的效果稍差。可选用口服，而不会有注射导致的疼痛，且无需前往诊所就诊，随访注射后反应。
预防链球菌感染的最佳用药期限还不清楚。没有心脏炎的儿童应该接受预防5年或直到21岁（以时间较长者为准）。美国心脏协会和美国儿科学会均建议，没有残留心脏损伤证据的心脏炎患者应接受预防治疗 10 年或直到 21 岁（以较长者为准）（1）。心脏炎和残余心脏受损证据儿童应该接受>10年的预防用药；很多专家建议无限期预防用药，或者，直到40岁。预防在所有严重瓣膜疾病的患者中应该是长寿的，这些患者与幼儿有密切接触，因为幼儿的GAS运输率很高。
预防复发性 GAS 感染的标准方案是每 3 至 4 周肌肉注射一次苄星青霉素 G。*在世界上不发达的高急性风湿热流行地区，肌肉注射预防每3周1次优于每4周1次。替代方案（例如，对于不愿意接受注射的患者）是每天口服青霉素 V 或磺胺嘧啶或磺胺异噁唑。对于已证实对青霉素和磺胺类药物过敏的患者，可选择每日口服红霉素或阿奇霉素。
美国心脏病协会已经不再推荐已知或怀疑风湿性瓣膜病变的病人（目前没有预防性使用抗生素者）因口腔或口腔外科手术短期使用抗生素预防细菌性心内膜炎除非他们有留置人工瓣膜（参见预防感染性心内膜炎）（1）。
治疗参考文献
1.Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al: Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 119(11):1541-1551, 2009.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959
预防风湿热的预后
在初始发作急性风湿热后的预后主要取决于心脏受到多么严重的影响，以及是否存在急性风湿热的复发性发作。心脏杂音最终在大约一半的患者中消失，其中急性发作表现为轻度心脏炎，而没有严重的心脏扩大或代偿失调。然而，许多其他发展成慢性瓣膜疾病，包括一些从急性发作中恢复而没有瓣膜疾病的证据。
很多病人舞蹈症发作通常持续几个月，最后完全消失，但约1/3的患者复发。
如果不治疗，关节炎症可能需要1 个月消退，但不会导致残留损伤。
在患有慢性瓣膜疾病的患者中，症状发展和进展缓慢，通常在几十年内。然而，一旦发生显着症状，通常需要干预。在发展中国家，慢性风湿性心脏病是所有心血管疾病的25～45％的原因。
关键点
风湿热是A型链球菌（GAS）咽部感染的非营利性，急性，炎症并发症，最常发生在5岁至15岁之间。
症状和体征可包括迁移性多发性关节炎，心脏炎，皮下结节，边缘红斑和舞蹈病。
慢性风湿性心脏病，特别是涉及二尖瓣和/或主动脉瓣，可能会持续数十年，并且是发展中国家心脏病的主要原因。
急性风湿热（ARF）的诊断需要2个主要或1个主要和2个次要表现（针对ARF的第一次发作改良的琼斯标准 Jones标准）和GAS感染的证据。
给予抗生素以消除A型链球菌感染，阿司匹林控制由关节炎和轻度心脏炎引起的发热和疼痛，以及用于患有中度至重度心炎的患者的皮质类固醇。
在ARF的初始发作后给予预防性抗链球菌抗生素以预防复发。
