儿童虐待概述

躯体虐待包括儿童照看者殴打儿童的躯体造成伤害或其行动会有较大的伤害风险。 由不是看护人或对孩子负责的人（例如，在学校大规模射击中的射击者）进行的攻击不是特别虐待儿童。 特殊的形式有鞭打、摔落、捆打、咬伤和烧烫伤。

婴儿和幼儿是最脆弱的，因为他们可能需要经历发育阶段（例如，绞痛，不一致的睡眠模式，发脾气，如厕训练）可能会让看护人厌恶。这个年龄组由于他们不能报告受到了虐待，因而其风险是较高的。虐待是婴儿严重头部受伤的最常见原因。在幼儿中，腹部受伤也很常见。这些年龄段的儿童由于其头部与身体的相对大小，以及他们的颈部肌肉较弱，因此大脑和脊柱受伤的风险也会增加。

在学龄早期，遭受身体虐待的风险会下降。

为了成年人或年龄较大（发育或时间顺序）的儿童的性满足而对儿童采取的任何行为都构成性虐待( see page 恋童障碍)。区分性虐待和玩耍的指导方针因州而异，但一般而言，年龄> 4年（按时间顺序，或在精神或身体发育方面）年龄差异的个人之间的性接触被认为是不合适的。

性虐待的形式包括

• 性交，即口腔、肛门或阴道穿刺

• 猥亵，是指没有性交的生殖器接触

• 不涉及犯罪者身体接触的形式，包括暴露犯罪者的生殖器，向儿童展示露骨的性材料，与儿童发生性关系或发布儿童照片，以及强迫儿童与他人发生性行为或参与制作性材料

性虐待不包括性游戏，即儿童在年龄和发育方面接近，或在没有武力或胁迫的情况下触摸对方的生殖器区域。

情感虐待是指用语言或行为在情感或精神上伤害了儿童的心理和自尊心。

具体形式包括

• 以大喊大叫的方式责骂孩子

• 通过贬低孩子的能力和成就来唾弃他

• 以威胁的方式进行恐吓和恐怖行为

• 通过鼓励越轨或犯罪行为进行剥削或腐败

情感虐待还包括语言和行为的剥夺和禁止（不理睬和拒绝儿童或隔离不能与其他儿童和成人交流）。

包括不能满足儿童的基本躯体、情感、教育和医疗的需要。漠视和虐待的不同在于漠视常常是无意于给儿童伤害。

不同类型的漠视可以被定义为

• 身体上的漠视包括未能提供足够的食物，衣服，住所，监督和保护以免受到潜在伤害。

• 情感上的漠视是不能提供感情或爱或其他种类的情绪支持。

• 教育方面的漠视是未能让孩子入学，确保上学或提供家庭教育。

• 医疗漠视是指未能确保儿童接受适当的护理或因伤或身体或精神障碍而接受治疗。

但未能提供预防保健服务（如疫苗接种、常规牙科检查）通常不被认为是疏忽。

一般是由父母或监护人冲动，失去控制所导致的。有几个因素可以起作用。

父母的人格特征可能扮演重要角色。父母自己的童年可能缺乏关爱和温暖，可能不利于发展足够的自尊或情感成熟，在许多情况下，还包括各种形式的虐待。由于缺乏早期的爱心环境，有虐待行为的父母可能希望从孩子身上获得他们从未得到过的无尽的和无条件的情感和支持。结果，他们对孩子能够向他们提供的安慰抱有不切实际的期待；他们容易受挫并对冲动控制不佳，也不能给予他们自己从未体验过的爱。药物使用可能会引发对儿童的冲动和不受控制的行为。未经治疗的父母心理健康障碍也会增加遭受虐待的风险。

对于有特殊需要和/或困难行为的儿童，父母可能更容易和更频繁地达到他们的挫折阈值和随后的虐待行为。（1)。 对于早产儿或生病的婴儿，在婴儿早起即与父母分开，或是无血缘关系的儿童（如，继子女），这些儿童由于缺乏同父母的亲密关系，通常受虐待的危险增加。

环境压力可能促使虐待发生，尤其是没有亲戚、朋友、邻居或同伴的情感支持。

所有类型虐待包括性虐待可以发生在各种社会经济地位的人群中。社会经济压力（如经济压力、社会孤立、年轻或单亲）与风险增加有关。身体虐待、情感虐待和忽视可能与贫困和社会经济地位低下有关。

忽视通常是由多种因素共同造成的，如养育子女的困难、应对压力的能力差、缺乏支持的家庭制度和压力重重的生活环境。忽视往往发生在经历经济和环境压力的家庭中，尤其是那些父母也有未经治疗的心理健康障碍（通常是抑郁症、焦虑症、双相情感障碍或精神分裂症）、有药物使用障碍或智力有限的家庭。单亲家庭中的儿童因家庭收入较低和可用资源较少而具有漠视的风险。

1. 1.Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review.Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020.doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

皮肤病变 是最常见的发现。皮肤发现通常很细微（例如，面部和/或颈部的小瘀伤、瘀斑）（1)。

更严重的发现可能包括

• 因打耳光或抓取和晃动而产生的手印或椭圆形指尖标志。

• 出现皮带鞭打所引起的长的，带形瘀斑

• 弹性软绳鞭打导致的窄的弧形瘀伤

• 香烟所引起的多处小而圆的灼伤

• 故意沉浸造成的上肢或下肢或臀部的对称烧伤

• 咬痕

• 因堵嘴而引起的嘴角皮肤增厚或疤痕。

• 拽头发引起的斑片状脱发，头发长短。

高度表明身体虐待的骨折 包括典型的干骺端病变（通常由摇晃婴儿或学步儿童引起）、肋骨骨折和棘突骨折。最常与身体虐待相关的骨折包括颅骨骨折、长骨骨折和肋骨骨折。在儿童 < 1岁左右，75%左右的骨折是别人造成的。

中枢神经系统损伤可引起意识混乱或神经定位异常。儿童易受暴力摇晃，可能导致脑损伤、昏迷和僵直而缺少可视的伤痕（除了有时可见视网膜出血）。这些婴儿可能是因颅脑外伤引起昏睡或昏迷，尚缺乏明显的外伤迹象（视网膜出血是常见的例外现象），也可出现非特异性症状，如烦躁和呕吐。胸部或腹部/骨盆区域内各气管的损伤也可能没有明显的体征。

经常受到虐待的年龄较大的儿童往往感到恐惧和易怒，睡眠不足。他们可能出现抑郁、创伤后应激反应或焦虑的症状。有时滥用的受害者会出现类似于注意力缺陷/多动障碍 （ADHD）的症状，并被误诊为该病。产生暴力行为和自杀常有发生。

在大多数情况下，儿童不会自发地披露性虐待，也不会总是表现出性虐待的行为或身体迹象。如果性虐待被揭示，那么通常是滞后的，有时是数天至数年。有些儿童可能会出现意外的或极端的行为。由于孩子可能会恐惧或失眠，因而可能会出现好斗或畏缩的表现。有些受虐儿童在性方面的行为表现与其年龄不相称。

与浸没有关的性虐待体征 可能包括

• 行走或坐困难

• 生殖器、肛门或口腔周围瘀伤或裂伤

• 阴道分泌物，出血，或皮肤瘙痒

其他表现包括性传播感染或怀孕。在滥用的几天内，检查生殖器，肛门和口腔可能是正常的，但检查者可能会发现愈合的病变或微妙的变化。

在婴儿，情感虐待可表现情感表达迟钝和对外界环境缺乏兴趣。情感虐待常导致生长发育障碍，常被误诊为智力障碍和身体疾病。社交和语言技能的延迟发展可能是父母刺激和互动不足的迹象。

受情绪虐待的儿童可能缺乏安全感、焦虑、不信任、人际关系肤浅、被动，并且过度关心取悦成年人。被冷落的孩子可能缺乏自尊受到威胁或恐吓的孩子可能胆小、退缩。

情感对儿童的影响通常在学龄期显现出来，表现为较难与老师和同伴建立guan'x。经常可见将儿童换一个环境后，情感作用才受关注，不良行为得到改正。受到剥削的儿童可能会犯罪或患上药物使用障碍。

营养不良，疲劳，卫生条件差，缺乏合适的衣服，以及发育停滞，这是食品，衣服或住所供应不足的常见征象。可能出现生长发育障碍或因饥饿或暴露于极端温度或极端天气而死亡。漠视包括不充足的监管，造成可预防性疾病或损伤。

(参见 evaluation guidelines for suspected child physical abuse [2015].)

病史和体格检查可以提供一个明确的虐待诊断。

病史中提示虐待的表现有 ：

• 父母不愿或不能提供儿童重大伤害的病史

• 与伤害不一致的病史（例如，由于向前摔倒导致的腿背上的瘀伤）或明显的解决阶段（例如，最近描述的旧伤）

• 根据信息来源或随着时间的推移而变化的病史（必须承认，一些差异可能归因于临床医生如何记录信息）

• 外伤病史与儿童的发育能力不符（例如，婴儿太小以至于不能翻身，从床上翻下；或婴儿太小以至于不能爬，从楼梯上跌倒损伤）。

• 父母的反应与外伤的严重程度不符，表现为过度关注或忽视

• 孩子受伤后寻求救护滞后

主要提示虐待的体检发现为

• 非典型性创伤

• 伤情与所述病史不一致

儿童正常常见坠落外伤典型而固定，主要在前额、颏部或嘴、四肢伸面，特别是肘、膝、前臂和小腿。臀部和四肢屈面的挫伤在坠落伤非常少见。除了锁骨骨折，胫骨骨折（toddler）和Colles骨折外，其他骨折在玩耍和下楼时跌落中少见。骨折不是虐待特有的体征，但是典型的干骺端骨折、肋骨骨折（尤其是后肋和第一肋）、轻微外伤后的凹陷性多发性颅骨骨折（据称是由轻微创伤引起）、肩胛骨骨折、胸骨骨折和脊柱棘突骨折应高度怀疑有虐待。

婴儿肋骨骨折

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PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

当未行走或至少学步的婴儿（即，在环境中支撑物体时行走）受到严重伤害时，应考虑身体虐待。对有轻微损伤的婴儿也应进行进一步评估。小婴儿尽管可能是严重的脑损伤，也可表现正常。每个嗜睡孩子需进行损害性脑损伤的鉴别诊断。在体检中具有重要诊断性参考价值的还有：不同愈合或发展阶段的多发性损伤；一些特殊原因造成的皮肤特异性损害 ( see page 躯体虐待)；反复发生的伤害。这些都提示可能存在虐待或缺乏监护。

对于年龄<1岁，且可疑受虐的儿童，建议进行广泛的眼球检查和神经成像。85~90%的虐待头部创伤的病例发生视网膜出血，<10%的病例意外的头部外伤发生此类出血。然而，视网膜出血并不是滥用的特征性表现（1)。它们也可能由分娩引起，并持续4周或更长时间。 当意外创伤导致视网膜出血，机制通常是显而易见的，并且危及生命（例如，重大车祸），出血通常数量很少，而且只限于后极部。

当<3岁（先前推荐为2岁）儿童疑及有躯体虐待时需给以骨骼方面的检查，以证实有无陈旧性骨折（各个时期的骨愈合的情况或长骨的骨膜下抬高）。很少对 > 3 岁的儿童进行调查。该标准包括调查的形象

• 附肢骨骼：肱骨，前臂，手，股骨，小腿和脚

• 中轴骨骼：胸部（包括倾斜视图），骨盆，腰骶椎，颈椎，颅骨

导致多处骨折的身体疾病包括成骨不全、软骨病、和先天性梅毒。在 遗传性铜缺乏症 （Menkes 综合征），骨质疏松症可能导致骨折。

(参见 updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused [2016].)

< 12 岁儿童中的性传播感染 (2) 几乎都是性虐待的结果。 当孩子受到性侵犯时，行为改变可能是初期唯一的诊断线索（不安、害怕和失眠症）。如果疑有性虐待则需检查口周、肛门和外阴部进一步查找伤害的证据。 如考虑虐待发生在近期 (≤ 96 h)，则应按照法律标准程序应用合适的工具收集法律证据( see page 检查和证据收集)。一个带照相机的放大光源的检查，如有特殊装备的阴道镜检查，有助检查者获取法律证据。

评估一般表现和行为来决定儿童是否发育不正常。老师和社会工作者常首先觉察有漠视。医生可能意识到某些错过看病预约和疫苗接种。威胁生命的、慢性疾病的漠视（如反应性气道功能障碍或糖尿病）可能导致急诊就诊率升高，但对推荐治疗的依从性不佳。

1. 1.Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review.Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013.doi: 10.1038/eye.2012.213

2. 2.Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected.Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013.doi: 10.1542/peds.2013-1741

医生和其他与儿童接触的专业人员（如护士、教师、日托工作者、警察）是美国各州法律要求的强制性记者，他们必须报告涉嫌虐待或忽视的事件（见虐待和忽视儿童的强制性记者）。每个国家均有自己的法律保护儿童。鼓励而非规定大众上报可疑的虐待。

根据合理理由按实际上报的任何人均可免罪和免责。被授权的记者如果不进行报道，可能会受到刑事和民事处罚。这些报告是向儿童保护服务机构或其他适当的儿童保护机构提交的。在大多数情况下，专业人员应该告诉护理人员，正在根据法律进行报告，如果报告被接受，他们将被联系、采访，并可能在家中进行探访。有时，保健人员在警察和其他协助人员未到来之前不要将信息告诉父母或看护人，以免父母加重对孩子和/或他们自己的伤害的危险。尽可能延迟告知父母和监护人，以保障儿童的人身安全。

儿童保护机构和社会工作者的代表对事件和儿童的情况进行评估，可以帮助医生或其他专业人员确定后续伤害的可能性，从而确定对儿童的最佳即时处置。可供选择的方案有

• 保护性住院治疗

• 放置在亲戚家或在临时房屋（有时全家搬出施暴的配偶的家）

• 临时寄养

• 返回家中，立即有社会服务跟进及医疗随访。

在开始任何其他支持性营养护理（如胃造口管）之前，应将被怀疑是忽视受害者的营养不良儿童住院治疗，并以适合年龄的方式给予营养。一个在住院期间开始茁壮成长的孩子是被忽视（或因缺乏食物而贫困）的有力证据。

医生起着重要的作用，与社区机构合作，倡导孩子的最好的和最安全的配置。在美国，通常会要求医疗保健专业人士经常撰写一份影响声明，这封信通常需要寄送给一名儿童保护服务部门的工作人员（能够引起司法系统的重视），描述有关可疑儿童虐待的情由。信中应该包含的病史和体检结果的明确的解释（外行的角度），以及有关孩子被虐待的可能性的意见。

基本的医疗关注非常必要。但是，有虐待和漠视儿童的家庭经常会搬家，给连续监护带来困难。失约很常见；社会工作者和/或公共卫生护士的外展和家访可能会有所帮助。当地的儿童保护中心能帮助社区机构、卫生保健工作者和法律系统工作，一起作为多学科小组，以一种更协调、对儿童友好和高效的形式工作。

充分了解父母的背景资料以及先前与各种社会服务机构接触的情况和看护人的需要是诊断的必要手段。如果工作顺利，社会工作咨询者可能提供很有价值的情况，并可帮助做好与父母会谈和家庭咨询的工作。社会工作者可以帮助看护人获得社会帮助、儿童护理和暂息帮助（以减轻看护人的压力）。他们还可以帮助看护人协调精神卫生服务。周期的持续的社会工作联系通常是必要的。

父母帮助计划组织雇用一些培训的非专业人员支持虐待和漠视孩子的父母并提供合适的子女教养的例子，在一些社区已有效工作。其他也有一些父母支持小组也颇有建树。

性侵犯可能会对儿童的发育和未来的性生活产生长久的心理影响，尤其对年长儿童和十几岁的少年。对有关儿童和成人进行心理咨询和心理治疗可以减轻这种影响。身体虐待，尤其是显著头部外伤，也可能产生长期持久的影响。如果医生或护理人员担心低龄孩子有残疾或发育迟缓，他们可能会要求从他们的国家的早期干预系统的评估（见 早期干预服务），这是评估和治疗疑似残疾或发育迟缓儿童的程序。

虽然有时候会在情况评估和确信有安全保障前紧急让儿童暂时离开家庭，儿童保护组织的最终目的是保护儿童生活在一个安全、健康的家庭环境中。通常情况下，家庭能够获得服务以恢复该护理人员的资格，让被遗弃的儿童可能与他们的家人重新团聚。

如果上述干预不能达致目的，可以考虑让孩子长期离开家庭并可能终止父母的权力。搬离家庭需向法院提出申请，与相关福利部门的合法协商后决定。具体程序因美国各州而异，但通常需要医生在家庭法庭作证。当法庭决定让孩子离开家庭时，需要制订一个安排计划，包括儿童的临时安置，如寄养家庭。当孩子在暂时的居住所时，如果可能的话，家庭医生或儿童专科医疗团队应与孩子的父母保持联系，确保尽所有最大的努力帮助他们。偶尔，儿童在寄养期间会被再次虐待。医生应该对这种可能性保持警惕。

当家庭气氛有所改善时，孩子可以重新回到最初看护人的照料之下。然而，虐待的再发生很普遍。