类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。 对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括改善病情的抗风湿药物 (DMARDs)、物理措施，有时还包括手术。改善病情的抗风湿药物有助于减轻症状，减缓疾病进展。
类风湿性关节炎影响了大约0,5%的人口(1)。女性患病率比男性高2～3倍 (2)。任何年龄段均可起病，但更多见于35岁到50岁。儿童（见 幼年特发性关节炎）或老年人也可发病。
参考文献
1.Almutairi KB, Nossent JC, Preen DB, Keen HI, Inderjeeth CA: The prevalence of rheumatoid arthritis: a systematic review of population-based studies. J Rheumatol 48(5):669-676, 2021.doi:10.3899/jrheum.200367
2.Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Therneau TM, Gabriel SE: Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum.2010;62(6):1576-1582.doi:10.1002/art.27425
类风湿关节炎的病因
类风湿关节炎 的确切病因不明，有自身免疫因素参与其中，也有许多其他因素共同作用。目前认为它有一定的遗传倾向，白种人患者在组织相容性抗原II类分子HLA-DRB1 上享有共同表位 (1)。 未知的或未经证实的环境因素（例如：病毒感染，吸烟）被认为在触发和维持关节炎症中起一定的作用。
类风湿性关节炎的风险因素包括以下几点：
病因参考文献
1.Dedmon LE: The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 59(10):2661-2670, 2020.doi:10.1093/rheumatology/keaa232
2.Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells.J Immunol 196(4):1550-7, 2016.doi: 10.4049/jimmunol.1501904
3.Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010.doi: 10.1002/art.27552
类风湿关节炎的病理生理
突出的免疫学异常包括存在于炎症血管中、由滑膜衬里细胞产生的免疫复合物。 浆细胞可产生抗体（如类风湿因子[RF]、抗环瓜氨酸肽[anti-CCP]抗体），从而促进免疫复合物的形成，但即使RF阴性，也可出现侵蚀性关节炎。巨噬细胞也在疾病早期阶段迁移到受累滑膜中；巨噬细胞来源的衬里细胞增加与血管炎症都是突出的病理表现。浸润滑膜组织的淋巴细胞主要是CD4+ T细胞。 巨噬细胞和淋巴细胞可在滑膜中产生促炎因子和趋化因子（如肿瘤坏死因子[TNF]-alpha、粒-单核细胞集落刺激因子[GM-CSF]、多种白介素IL和gamma干扰素）。炎症介质和各种酶的释放可导致类风湿关节炎的全身和关节病变，包括软骨和骨的破坏 (1)。
在血清阳性的类风湿性关节炎中，越来越多的证据表明，抗CCP抗体出现于炎症产生之前 (2)。此外，在抗CCP阴性的类风湿性关节炎患者中，抗氨基甲酰化蛋白（anti-CarP）抗体（3）阳性预示发生放射学进展的风险更高。临床前期类风湿性关节炎患者的进展取决于自身抗体抗原表位的扩散，其中对释放的自身抗原有免疫反应，随后炎症增加(4)。
在关节慢性受累的过程中，原本纤薄的滑膜发生增殖、增厚，形成许多绒毛状皱褶。 滑膜衬里细胞可产生多种物质，包括能加重软骨毁损的胶原酶和基质溶解素；能造成软骨破坏、激活破骨细胞进行骨吸收、介导滑膜炎症反应的白介素-1和肿瘤坏死因子-alpha；以及强化炎症反应的前列腺素。 还可出现纤维蛋白沉积、纤维化及坏死等病理改变。增生的滑膜组织（血管翳）侵入局部结构并释放炎症介质，侵蚀软骨、软骨下骨、关节囊和韧带。多形核白细胞在滑液中约占白细胞总数的60%。
多达 30% 的类风湿关节炎患者会出现皮下类风湿结节，尽管患病率似乎正在下降（5）。这些结节实质上是肉芽肿，其中央为坏死区，周围被栅栏状增生的巨噬细胞包裹，最外层为淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。内脏器官也可出现结节例如肺。
病理生理学参考文献
1.Gravallese EM, Firestein GS: Rheumatoid Arthritis - Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med 388(6):529-542, 2023.doi:10.1056/NEJMra2103726
2.Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003.doi: 10.1002/art.11223
3.Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage.Arthritis Res Ther 17:25, 2015.doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4.Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis.PLoS ONE 7(5):e35296, 2012.doi: 10.1371/journal.pone.0035296
5.Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken).2023 年 9 月 10 日在线发布。doi:10.1002/acr.25231
类风湿关节炎的症状和体征
类风湿关节炎通常隐匿起病，以全身或关节症状首发。全身症状包括午后乏力和不适感、食欲减退、全身乏力、偶发低热。关节症状包括疼痛、肿胀和僵硬。少数情况下，RA也可起病急骤，临床表现类似于急性病毒感染。
疾病的进展和结构损伤的发展各不相同。很难对患者的病程进行个体化的预测。
对称分布是RA关节病变的特征。晨起后持续 > 60分钟的关节僵硬是典型表现，但关节僵硬也可出现在长时间关节不活动后（称为胶凝状态）。受累关节变得疼痛、肿胀，偶尔出现红斑、发热和活动受限。主要受累关节如下：
腕关节、示指和中指的掌指关节最常受累
近端指间关节（PIP）
跖趾关节
肩关节
肘关节
髋关节
膝关节
踝关节
尽管理论上任何关节都会受累，除远端指间关节外。疾病表现的不同模式包括
膝关节、腕关节、肩关节或踝关节的单关节炎
以肩部和髋部受累为主的多发性风湿病样表现，尤其是在老年患者中。
回文性风湿病，特征是一至数个关节的关节炎反复发作，持续数小时至数天
没有慢性关节损伤的关节肿胀
强健的类风湿性关节炎，伴有增生性和破坏性滑膜炎，但疼痛轻微
下脊柱受累不是类风湿性关节炎的特征，但颈椎炎症会导致不稳定，这可能成为一种紧急情况。
在周围关节中，通常可以检测到滑膜增厚和肿胀。因为关节囊内压力升高会促使患者维持关节屈曲状态以减轻疼痛。
关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩；手指尺侧偏斜伴伸肌肌腱从掌指关节尺侧滑脱是本病典型的体征，如 天鹅颈 和 钮扣花样畸形。还可见因关节囊过度拉伸引起的关节稳定性下降。腕关节滑膜炎压迫正中神经可致腕管综合征。部分患者可形成腘窝囊肿（贝克氏囊肿），并可能出现小腿后部肿痛，提示深静脉血栓可能。
颈椎受累在长期活动性疾病中很常见，通常表现为疼痛和僵硬，有时伴有根性疼痛或有反射亢进和枕部头痛的骨髓病特征。
环状腱鞘关节炎可表现为声音嘶哑和呼吸困难。
天鹅颈畸形的特点为近端指间关节伸展，远端指间关节qu'qu。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
该晚期风湿性关节炎患者的手指和拇指存在多个胸花畸形。纽扣花畸形的表现为近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸。在指关节和指间关节上也有多个类风湿结节。
By permission of the publisher.From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
这张患有长期类风湿性关节炎患者的图像显示掌指关节滑膜炎，手指尺骨漂移。
By permission of the publisher.From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment.Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal.Philadelphia, Current Medicine, 2002.
天鹅颈畸形的特点为近端指间关节伸展，远端指间关节qu'qu。
SCIENCE PHOTO LIBRARY
该晚期风湿性关节炎患者的手指和拇指存在多个胸花畸形。纽扣花畸形的表现为近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸。在指关节和指间关节上也有多个类风湿结节。
By permission of the publisher.From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
这张患有长期类风湿性关节炎患者的图像显示掌指关节滑膜炎，手指尺骨漂移。
By permission of the publisher.From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment.Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal.Philadelphia, Current Medicine, 2002.
钮扣花畸形和鹅颈样畸形
关节外表现
皮下类风湿结节 一般不是早期表现，但最终会有多达30％的患者有此表现，多位于受压和慢性机械性刺激的部位（例如，前臂伸肌表面，掌指关节，脚底） (1)。但矛盾的是，尽管服用甲氨蝶呤的患者关节炎症得到抑制，但类风湿结节形成却可能增加（加速结节病）。内脏结节（例如肺）通常无症状，可能发生在严重的类风湿性关节炎中。没有活检，类风湿性关节炎的肺结节不能与其他病因的肺结节区分开来。
其他关节外体征包括引起腿部溃疡血管炎、指端缺血或多发性单神经病（多发性单神经炎）、胸膜或心包积液、闭塞性细支气管炎、间质性肺病、心包炎、心肌炎、淋巴结病、Felty综合征、干燥综合征、巩膜软化症和浅层巩膜炎。
颈椎受累，通常发生在患有长期破坏性疾病的患者中，可导致 寰枢椎半脱位 和 脊髓压迫；颈部伸展时（例如，气管插管时），半脱位可能会恶化。需要注意的是，颈椎不稳定多无症状。
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
类风湿性关节炎患者早患 冠状动脉疾病, 代谢性骨病如骨质减少或 骨质疏松症以及各种癌症（肺癌、淋巴增生性疾病和非黑色素瘤皮肤癌）的风险增加，这可能与潜在的、不受控制的系统性炎症过程有关 (2)。
皮下类风湿结节（箭头）通常形成过压力点，就如鹰嘴滑囊炎患者。结节可以在滑囊上方的皮下组织中，或者可以在骨膜下至尺骨伸肌表面。
By permission of the publisher.摘自 Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
照片可见类风湿性关节炎患者足底的类风湿结节。类风湿结节通常与压力加剧的“假滑囊”中的周围液体有关。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
照片可见类风湿性关节炎患者掌骨关节上方的类风湿结节。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
皮下类风湿结节（箭头）通常形成过压力点，就如鹰嘴滑囊炎患者。结节可以在滑囊上方的皮下组织中，或者可以在骨膜下至尺骨伸肌表面。
By permission of the publisher.摘自 Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
照片可见类风湿性关节炎患者足底的类风湿结节。类风湿结节通常与压力加剧的“假滑囊”中的周围液体有关。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
照片可见类风湿性关节炎患者掌骨关节上方的类风湿结节。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
症状和体征参考
1.Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken).2023 年 9 月 10 日在线发布。doi:10.1002/acr.25231
2.Figus FA, Piga M, Azzolin I, McConnell R, Iagnocco A: Rheumatoid arthritis: extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev 20(4):102776, 2021.doi:10.1016/j.autrev.2021.102776
类风湿关节炎的诊断
临床标准
血清类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、ESR或C反应蛋白（CRP）
影像学（X 光片、超声波或 MRI）
有多关节炎，对称性关节炎，特别是腕关节和示指、中指掌指关节受累的患者应怀疑类风湿关节炎。分类标准可作为确定类风湿性关节炎诊断的指南，并有助于确定研究目的的标准化治疗人群。分类标准包含RF、抗CCP抗体、血沉和C反应蛋白等实验室检查结果（见表 类风湿关节炎的分类标准）。然而，诊断需要有记录的关节炎症，不应仅基于实验室检测。
必须排除其他引起对称性多关节炎的原因，尤其是丙型肝炎。应考虑获得受影响关节的基线X线片，以帮助记录疾病的进展（侵蚀性改变，关节间隙变窄），随着时间的推移。对于有显著腰部症状的患者，应注意和其他疾病鉴别。
类风湿性关节炎分类标准
表现 | 评分 |
|---|---|
评估标准：
类风湿性关节炎的分类标准是一种基于评分的算法。增加了A-D类的分数；需要得分≥6（最高可能的总分为10）才能将患者归类为明确的类风湿性关节炎。a | |
A.受累的关节b | |
1个大关节c | 0 |
2-10个大关节 | 1 |
1-3个小关节d （有或没有大关节受累） | 2 |
4-10个小关节（有或没有大关节受累） | 3 |
> 10个关节‖e （至少1个小关节） | 5 |
B.血清学（至少需要获得1项检验结果） | |
RF和抗CCP抗体均阴性 | 0 |
RF弱阳性f或抗CCP抗体弱阳性 | 2 |
RF强阳性g或抗CCP抗体强阳性 | 3 |
C.急性时相反应物（至少需要获得一项检验结果） | |
CRP和ESR均在正常范围 | 0 |
CRP或ESR升高 | 1 |
D.症状持续时间（根据患者描述） | |
<6周 | 0 |
≥6周 | 1 |
a 评分<6分的患者可以重新评估；随着时间的推移，它们可能累计达到类风湿性关节炎的标准。 | |
b b远端指（趾）间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节不包含在评分标准内。 | |
c大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。 | |
d 小关节包括掌指关节、近端指（趾）间关节、第二至第五跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。 | |
e‖e 这些关节也可包括其他没有特别列出的关节（如颞颌关节、肩锁关节和胸锁关节）。 | |
ff 弱阳性表示水平在正常上限的1到3倍之间。 | |
gg 强阳性表明水平至少是正常水平上限的3倍。 | |
抗CCP抗体 = 抗环瓜氨酸肽抗体; CRP = C反应蛋白; RF =类风湿因子。 | |
Adapted from Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010. | |
类风湿因子（RFs）是一组人丙种球蛋白抗体，存在于约70％的类风湿性关节炎患者中 (1)。然而，RF 通常呈低滴度（不同实验室的水平不同），发生在其他疾病的患者身上，包括
低滴度的类风湿因子阳性可在3％的正常人群和20％的老年人中出现 (2)。高滴度的类风湿因子阳性可在丙型肝炎感染患者中出现，有时也在其他慢性感染中出现。乳胶凝集试验检测类风湿因子滴度>1：80或抗CCP抗体阳性支持类风湿关节炎诊断，但需结合临床表现并除外其他疾病。
抗CCP抗体对于类风湿关节炎有着高度特异性（90％）和敏感性（约77％~86%），如同RF一样，高滴度也提示预后较差。RF和抗CCP抗体的滴度不随疾病的活动而波动。 抗 CCP 抗体在丙型肝炎患者中明显不存在，这些患者可能具有与病毒感染相关的阳性 RF 滴度和关节肿胀。
By permission of the publisher.摘自 Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
在发病的前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后可出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）、边缘骨侵蚀。骨侵蚀多在起病第一年内出现，但也可在疾病任何阶段发生。超声波检查可以检测滑膜增厚和骨质侵蚀。还可以使用能量多普勒超声检查来识别滑膜炎和腱鞘炎。MRI可能更敏感，尤其在发现早期的关节炎症和侵蚀方面。 另外，膝关节软骨下骨异常信号（如：骨髓损伤和骨髓水肿）常常提示疾病进展。
如果诊断为类风湿性关节炎，完善检查有助于发现并发症和意外的异常。包括全血细胞计数及分类。近60%(3)发生正色性(或轻度低色性)-正色性贫血;血红蛋白通常为>10g /dL (100g /L)。如果血红蛋白 ≤ 10 g/dL (100 g/L)，则考虑是否合并铁缺乏或其他引起贫血 的原因。1～2%的病人有中性粒细胞减少，常伴脾肿大（Felty综合征）。 急性期反应物（如血小板增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白上升）可反映疾病的活动性。并常伴有轻度的多克隆高gamma球蛋白血症。大多数活动性疾病患者ESR和CRP升高。
被认可的RA疾病活动度评估指标包括类风湿性关节炎患者病情评价（Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score, DAS-28）和类风湿性关节炎临床疾病活动指数(Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Index, CDAI)。
滑液检查在任何新发关节积液的鉴别诊断中是必要的，可将类风湿关节炎与其他炎性关节病相鉴别（如化脓性关节炎或晶体诱导的关节炎）。R在类风湿性关节炎中，在活动性关节炎症期间，滑液浑浊、黄色且无菌，通常白细胞计数为10000至50000/mcL (10 × 109/L—50 × 109/L)；虽然以多形核白细胞为主，但>50%可能是淋巴细胞和其他单核细胞。滑膜液无结晶发现。
鉴别诊断
许多疾病可以模拟类风湿性关节炎：
一些晶体诱发关节炎的患者，尤其是 焦磷酸钙关节炎, 可能符合类风湿性关节炎的标准；然而，滑膜液检查应明确诊断。晶体的存在使类风湿性关节炎不太可能发生，尽管焦磷酸钙晶体病和类风湿性关节病可能共存于同一患者。关节受累和皮下结节可由系统性红斑狼疮、痛风、胆固醇、淀粉样变性以及类风湿性关节炎引起；有时可能需要对结节进行摘取或活检。
若患者有如下表现则需鉴别系统性红斑狼疮（SLE）：受日光照射部位的皮肤损害、脱发、口鼻黏膜损害、长病程关节炎却不伴关节侵蚀、关节积液中白细胞计数< 2000/mcL (2 × 109/L)（单核细胞为主）、抗双链DNA抗体阳性、肾脏病变以及血清补体水平降低。与类风湿性关节炎相比，SLE（Jaccoud 关节病）中的天鹅颈和尺偏畸形通常缺乏明显的滑膜增生，并且通常可以复位。
类似于类风湿性关节炎的关节炎也可以发生在其他风湿性疾病中（如多动脉炎、硬皮病、皮肌炎或多肌炎），或者可能有多种疾病的特征，表明存在重叠综合症。
结节病、Whipple病、多中心网状组织细胞增多症和其他系统性疾病均可累及关节；其他临床特征和组织活检可有助于鉴别这些疾病。根据游走性关节受累特点和发病前链球菌感染的证据（培养或抗'O'滴度变化）可以鉴别急性风湿热 ；相比之下，类风湿关节炎的关节病变呈进展性，受累关节不断增多。
反应性关节炎 可通过先前的胃肠道或泌尿生殖系统症状进行区分；主要累及大关节的不对称受累或伴有弥漫性肿胀（香肠状）手指（指炎）和跟腱末端和骶髂关节疼痛；结膜炎；虹膜炎；无痛性颊溃疡；环状龟头炎；或足底和其他部位的脓溢性皮肤角化病。
银屑病关节炎往往是关节受累是不对称的，而且一般没有RF升高，但在缺乏银屑病特征性指甲或皮肤损害时临床鉴别较困难。远端指间关节 受累、毁损型关节炎强烈提示该病 、可出现指/趾弥漫性肿胀（腊肠指/趾）。银屑病关节炎可能累及骶髂关节和下脊柱。区分银屑病关节炎和类风湿关节炎很重要，因为二者对特定药物的反应不同。
强直性脊柱炎多有脊柱和中轴关节受累而无皮下结节，且RF检测阴性。强直性脊柱炎的白人患者中HLA-B27等位基因阳性率可达90%。
骨关节炎的受累关节与RA不同，且无类风湿结节、无全身表现，RF升高不明显，同时滑膜液中白细胞<2000/mcL (2.0 x109/L)。手部骨关节炎最常涉及远端指间关节 (DIP)、拇指根部和近端指间关节 (PIP)。骨关节炎可能涉及掌指关节，但通常比其他关节更少见，并且通常不会影响尺骨茎突区和腕部。类风湿性关节炎不会影响DIP关节。
诊断参考
1.Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007.doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2.Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers.2013;35(6):727-734.doi:10.1155/2013/726598
3.Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR.Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med.2004;116 Suppl 7A:50S-57S.doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012
类风湿关节炎的非药物治疗
生活方式措施（如戒烟、均衡营养、优质睡眠）
物理措施（如关节夹板）
有时需手术治疗
类风湿性关节炎的非药物治疗包括休息和运动的平衡、充足的营养、物理措施，有时还包括手术。类风湿性关节炎的早期诊断和治疗可预测改进的结果。美国风湿病学会 (ACR) 建议采用针对性治疗方法，以实现疾病完全缓解或疾病活动度最小化（1) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) (2）。
（也可以看看 类风湿关节炎的药物治疗。
生活方式的改进措施
生活方式措施在疾病管理中发挥着重要作用，ACR 已经提供了详细的建议（3) 和 EULAR (4）。这些措施包括定期锻炼、保持健康饮食、达到并保持健康体重、适量饮酒、戒烟以及根据需要调整工作场所以积极参与工作。还应鼓励高质量的睡眠，因为睡眠不足可能会加剧疼痛。
鼓励营养饮食，例如富含水果和蔬菜、少加工食品的“地中海饮食”。地中海饮食除了对心血管有好处之外，有限的观察数据表明它对类风湿性关节炎患者的疼痛也有有益的作用。很少有患者出现与食物相关的病情恶化(5)；没有任何特定的食物被证明会加重或减轻类风湿性关节炎的症状。用ω3脂肪酸（在鱼油中）替代ω6脂肪酸（在肉类中）可能通过一过性减少前列腺素的产生和调节肠道菌群而减轻部分病人的症状。
针对类风湿性关节炎患者的食品和饮食错误信息很常见，应将患者引向可靠的信息来源。
物理治疗
关节夹板可以缓解严重的疼痛或压迫性神经病症状。关节局部冷敷 可以减轻肿痛。矫形鞋和运动鞋提供较好的足跟和足弓支撑，有助于缓解病痛；跖趾关节后部（近端）增加支撑可减轻承重带来的疼痛。严重畸形的关节可能需要特制的鞋子。作业疗法和自助器具可提高因类风湿关节炎而致残者的自理能力。
患者需要在可耐受范围内最大限度地锻炼。在急性炎症期，被动活动范围训练 有助于预防屈曲挛缩。 热疗有助于缓解僵硬。在热水中进行局部的运动范围锻炼，可以缓解肌肉的痉挛和僵硬，改善肌肉功能。然而，在炎症开始消退后，挛缩是可以预防的，肌肉力量也可以更好地恢复；建议进行积极的锻炼（包括步行和受累关节的特殊锻炼）以恢复肌肉质量和保持关节活动范围。 有屈曲挛缩的患者应进行拉伸运动、投掷运动、或使用逐渐增加关节伸展范围的固定术（如夹板固定）。石蜡浴可温暖手指，使手指易于活动。
手术治疗
内科治疗无效者可考虑手术。需根据病情及患者的预期考虑是否手术。例如，手和前臂畸形会在康复阶段限制患者使用拐杖；膝关节和双足严重受累可降低髋关节手术的获益。对每一个病人需设置合理的手术目标，且需考虑治疗是否有益于改善功能；纠正手指的尺侧偏斜并不能改善手的功能。手术最好在疾病静止期或疾病活动度较低期间进行，但可能需要在疾病活跃期间进行。
如果损伤严重限制了功能，则需要进行关节置换术和假体置换术；全髋关节和膝关节置换术的结果通常是良好的（6， 7）。人工髋关节和膝盖可能会限制剧烈活动（如竞技体育）。切除疼痛的半脱位跖趾关节可使行走功能极大地恢复。拇指融合术可增加患者捏夹动作的稳定性。C1～C2椎体半脱位伴严重疼痛或潜在脊髓压迫时需进行颈椎融合术。关节镜下或开放的滑膜切除术可暂时减轻关节炎症，但若疾病活动未有效控制，炎症仍可再发。应考虑在关节置换术中停止使用一些免疫抑制药物（不一定是甲氨蝶呤），以限制感染风险（8）。即使是低剂量泼尼松（每天< 7.5 毫克）也有增加感染的风险。
非药物治疗参考文献
1.Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021.doi:10.1002/art.41752
2.Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020.doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3.England BR, Smith BJ, Baker NA, et al: 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 75(8):1299-1311, 2023.doi:10.1002/art.42507
4.Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, et al: 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 82(1):48-56, 2023.doi:10.1136/annrheumdis-2021-222020
5.Tedeschi SK, Frits M, Cui J, et al: Diet and Rheumatoid Arthritis Symptoms: Survey Results From a Rheumatoid Arthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken).2017;69(12):1920-1925.doi:10.1002/acr.23225
6.Zhang Y, Chu SS, Liu K, Huang Q, Wang Y: Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 56:152061, 2022.doi:10.1016/j.semarthrit.2022.152061
7.Burn E, Edwards CJ, Murray DW, et al: The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data. Rheumatology (Oxford) 58(6):1016-1024, 2019.doi:10.1093/rheumatology/key409
8.Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 69(8):1538-1551, 2017.doi:10.1002/art.40149
类风湿关节炎的药物治疗
目的是减少炎症，防止侵蚀、进行性畸形和关节功能丧失。有人提出了一种靶向治疗的方法，以实现疾病的完全缓解或最低限度的疾病活动（1个, 2个)。 研究表明，改善病情抗风湿药物 (DMARDs) 可以改善治疗效果，适用于所有患者。DMARDs大致可分为3种类型：
传统合成 DMARDs（例如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特）
生物制剂 DMARDs（如肿瘤坏死因子 [TNF] 抑制剂、白细胞介素 [IL]-6、阿巴西普）
靶向合成 DMARD 药物（例如托法替尼、乌帕替尼）
对于任何特定患者的最佳用药方案都是未知的。药物的选择通常取决于多种因素，包括疾病活动性、合并症、费用和对之前治疗的反应。在许多情况下，会使用 DMARD 的组合（例如，甲氨蝶呤加 TNF 抑制剂；甲氨蝶呤加阿巴西普）。一般情况下，生物制剂之间不联合用药，否则会增加感染几率。以下是初始治疗的示例：
甲氨蝶呤10～15mg 口服 ，每周一次，（同时叶酸1mg 口服，每天一次）。
如果疗效不明显而患者可以耐受，3-5周后提高甲氨喋呤剂量，每周一次 口服或注射最多25 mg（单次口服生物利用度降低至15 mg以上）。
如果反应不充分，通常会增加一种生物制剂。另外，使用甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺胺吡啶的三联疗法是一个具有成本效益的选择，但长期耐受性是一个挑战。
可使用来氟米特代替甲氨蝶呤或添加到甲氨蝶呤中，并密切监测血清转氨酶水平和全血细胞计数。
如果计划怀孕，则必须避免使用甲氨蝶呤和来氟米特（以及其他一些药物）。
非甾体抗炎药 (NSAID) 可用于镇痛，但不能防止糜烂或疾病进展，并且可能稍微增加心血管风险；因此，应限制其使用。加用低剂量的全身糖皮质激素（泼尼松<7.5mg/d）可帮助控制严重的多关节症状，通常作为DMARD起效前的桥接。关节内注射皮质类固醇可以控制严重的单关节甚至少关节症状，但长期使用可能会对代谢和结构软骨产生不利影响。研究表明，即使是低剂量的慢性皮质类固醇使用也会产生感染和代谢不良反应，因此限制使用是治疗的优先事项(3)。
传统合成的 DMARDs
（见表 用于治疗类风湿关节炎的药物 用于治疗类风湿性关节炎的其他药物的不良反应。）
传统的合成（非生物） DMARD 可减缓类风湿性关节炎的进展，适用于几乎所有类风湿性关节炎患者。不同DMARDs的化学结构及药理机制也各不相同。但大多数均需数周或数月才能起效。研究显示许多DMARDs可减轻影像学上的关节破坏，提示这些药物能减轻疾病的活动(4。患者需知晓DMARDs的风险并严密监测药物的毒性作用。
用于治疗类风湿关节炎的药物
药物治疗 | 不良反应 |
|---|---|
传统合成的抗风湿药物 (DMARD) | |
羟氯喹 | 皮炎，可能对光敏感 肌病或心肌病较罕见 角膜混浊（通常可逆） 不可逆的视网膜退行性变较罕见 |
来氟米特 | 皮肤反应 肝脏损害 脱发 腹泻 外周神经病变 致畸性 |
甲氨蝶呤 | 肝纤维化（呈剂量相关性，通常是可逆的） 恶心 精神萎靡 骨髓抑制 胃炎 很少有肺炎 致畸、堕胎作用 |
柳氮磺胺吡啶* | 骨髓抑制 胃部症状 中性粒细胞减少（通常在开始治疗时出现） 溶血 肝炎 可逆性少精症 |
糖皮质激素（关节内注射） | |
醋酸甲泼尼龙 醋酸曲安奈德 己酸曲安奈德 | 注射部位罕见感染 局部皮肤色素减退或萎缩 |
糖皮质激素（全身使用） | |
泼尼松 泼尼松龙 | 长期使用：
|
生物制剂 | |
阿巴西普 | 肺毒性 感染风险增加 头痛 上呼吸道感染 咽痛 恶心 |
利妥昔单抗 | 给药期间：
给药后：
|
白细胞介素-6 (IL-6) 抑制剂‡ | |
托珠单抗 Sarilumab | 潜在感染风险（特别是机会性感染） 中性粒细胞减少 血小板减少症 胃肠道穿孔 过敏反应 转氨酶升高 血脂异常（特别是低密度脂蛋白 [LDL] 升高） |
白细胞介素-1 (IL-1) 受体抑制剂‡ | |
阿那白滞素 | 注射部位反应 感染风险 中性粒细胞减少 |
肿瘤坏死因子 (TNF)1抑制剂‡ | |
阿达木单抗 赛妥珠单抗 依那西普 戈利木单抗 英夫利昔单抗 | 潜在感染复发的风险（尤其是结核病、乙肝和真菌感染） 非黑色素瘤皮肤癌 抗核抗体阳性伴或不伴系统性红斑狼疮 (SLE)的临床表现 神经系统脱髓鞘病变 心力衰竭恶化 |
Janus激酶（JAK）抑制剂 | |
Baricitinib 托法替尼 优达西替尼 | 潜在感染风险，尤其是带状疱疹（病毒再激活） 非黑色素瘤皮肤癌 高胆固醇血症 静脉血栓栓塞 主要的不良心血管事件 肺癌 |
*柳氮磺胺吡啶通常为肠溶片。 † 在硫唑嘌呤剂量增加期间，监测全血细胞计数、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶。 ‡ 这些药物是生物类抗风湿药 (DMARD)。 § 这些药物是针对性的合成 DMARD 药物。 | |
使用常规合成 DMARD 时，应考虑以下原则：
联合使用DMARDs比单药有效。例如：羟氯喹、柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤联用比单用甲氨蝶呤或另两种药合用更有效 (5)。
将 DMARD 与生物 DMARD 相结合，例如甲氨蝶呤加肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂或快速减量的皮质类固醇，可能比单独使用单一 DMARD 更有效。
甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，大剂量使用时有免疫抑制作用。用于治疗类风湿关节炎的剂量具有抗炎作用。临床益处通常在 6 周内观察到，但可能需要长达 3 个月或更长时间。甲氨蝶呤应谨慎使用，肝肾功能不全者应禁止使用。应避免频繁饮酒。补充叶酸，通常每天口服 1 毫克叶酸一次，可减少出现副作用的可能性。全血细胞计数 (CBC)、天冬氨酸转氨酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT) 以及白蛋白和肌酐水平应大约每 8-12 周测定一次。当在类风湿性关节炎早期使用时，疗效可能与生物制剂相当。停用甲氨蝶呤可能会导致严重的关节炎复发。类风湿结节会因使用甲氨蝶呤而反常性增大。在患有稳定实质性肺病的类风湿性关节炎患者中，如果甲氨蝶呤能够控制关节炎症，则可以继续使用甲氨蝶啶，并密切监测其呼吸状态。
羟基氯喹也可以控制轻度类风湿性关节炎的症状。 治疗前和治疗后每隔12个月需检查眼底和视野。如果 9 个月后关节症状没有改善，则应停止使用羟氯喹。
柳氮磺胺吡啶可改善症状及减缓关节破坏的进展。通常以肠溶片形式给药。 一般在3个月内起效。服用肠溶制剂和减少剂量可增加药物的耐受性。由于粒细胞缺乏可在用药早期出现，所以在治疗起始后1周至2周应查全血细胞计数，然后在治疗期间每12周复查一次。 AST和ALT应每6个复查，药物增加剂量时也需复查。在男性患者中，柳氮磺胺吡啶可能引起可逆性少精子症。
来氟米特 通过干扰嘧啶代谢途径中的一种酶而发挥药理作用。它与甲氨蝶呤疗效相仿，但骨髓抑制的风险相对较小，也不易导致肝功能异常或肺炎。脱发和腹泻在治疗的开始时很常见，但随着治疗继续可自行缓解。
生物制剂抗风湿药
肿瘤坏死因子 (TNF)-α 拮抗剂 （例如，阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、certolizumab pegol、英夫利昔单抗及其生物仿制药）可减少侵蚀的进展并减少新侵蚀的数量。虽然该药并非对所有患者均有效，但大部分患者用药后可迅速感到关节症状明显好转，一些患者甚至在第一次使用后即感好转。炎症常可显著减轻。这些药物通常和甲氨蝶呤联合使用，以增强疗效，同时防止机体产生中和生物制剂的抗体。
安全数据表明，可在妊娠前期和中期继续使用 TNF 抑制剂治疗，但大多数专业协会建议在妊娠晚期停止使用。然而，由于其聚乙二醇化剂型，赛妥珠单抗是一种 TNF 抑制剂，不能穿过胎盘，可以在整个妊娠期间持续使用（6）。TNF 抑制剂通常应在大型手术前停止使用，以降低围手术期感染的风险（7）。TNF-alpha拮抗剂可能增加心力衰竭的风险，因此心功能3级和4级是其使用的相对禁忌症。接受TNF抑制剂治疗的类风湿性关节炎患者患淋巴瘤的风险很小。2015年ACR指南有条件地建议有淋巴瘤病史的患者使用DMARD、利妥昔单抗或阿巴西普代替TNF抑制剂（8个)。关于实体瘤关于TNF抑制剂中的实体瘤的证据好坏参半。TNF抑制剂其他可能的不良事件包括注射部位反应、急性和延迟输注反应、脱髓鞘病、肉芽肿性疾病如结节病、细胞减少症(尤其是中性粒细胞减少症)、皮肤血管炎、牛皮癣和罕见的抗中性粒细胞细胞质相关的血管炎。主要担忧是分枝杆菌或真菌感染的复发。
几种 TNF 抑制剂（和其他生物制剂）的生物仿制药已经在市场上销售，并且还有其他药物正在开发中。生物仿制药在功效和毒性方面与参考产品高度相似，但其分子结构可能略有不同。（见 U.S. Food and Drug Administration: Biosimilar Product Information 和 European Medicines Agency: Biosimilars。
托珠单抗是一种IL-6抑制剂，对于其他生物制剂疗效欠佳的患者依然有效。它可以用作单一疗法，但也可以与甲氨蝶呤或其他常规合成 DMARD 联合使用。
沙利鲁单抗 是一种 IL-6 抑制剂。它适用于对一种或多种DMARD反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成年人。
阿巴西普， 一种可溶性融合细胞毒性T淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4) 免疫球蛋白，适用于对其他 DMARD 反应不足的类风湿性关节炎患者。对于患有类风湿性关节炎和非结核分枝杆菌肺病的患者，有条件地推荐使用阿巴西普而不是其他生物制剂 DMARD。
利妥昔单抗是一种抗CD20抗体，可清除B细胞。它可用于对其他治疗无效的患者。 该药显效较慢但疗效可以维持6个月。 6个月后可以重复疗程。轻微的药物不良反应很常见，可以单用或联用镇痛药、激素或苯海拉明来缓解不良反应。利妥昔单抗治疗与进行性多灶性白质脑病 （其他免疫抑制药物也是如此）、粘膜皮肤反应、迟发性白细胞减少和乙型肝炎再激活伴肝坏死有关。服用利妥昔单抗的患者可能对 2019冠状病毒病疫苗 的免疫反应迟钝，如果感染SARS-CoV-2，则预后较差。因此，利妥昔单抗现在通常保留给对其他生物DMARD（包括TNF-联合抑制剂和甲氨蝶呤）没有反应的患者和淋巴增生性疾病患者。
如果患者的疾病活动性较低或病情缓解至少6个月，则利妥昔单抗治疗可能会逐渐停止。
阿纳金拉 是一种重组白细胞介素-1 (IL-1) 受体。白介素-1在类风湿关节炎的发病机制中起很大作用。不良反应包括感染和白细胞减少症。由于与其他生物制剂相比疗效较差并且需要每日注射，因此很少使用。
尽管制剂之间存在一些差异，但生物制剂和靶向DMARD最严重的问题是感染，尤其是再激活的结核病。 应使用纯化蛋白衍生物 (PPD) 或干扰素-γ 释放试验对患者进行结核病筛查。 在使用 DMARD 治疗之前，还应进行乙型肝炎和丙型肝炎的治疗前血清学检测。其它严重的感染也可发生，包括败血症、侵袭性真菌感染以及其他条件致病微生物引起的感染。在用生物制剂治疗之前。在使用生物制剂进行治疗之前，患者应 及时接种疫苗
靶向合成 DMARDs
Janus 激酶（JAK）抑制剂是靶向合成药物，也称为小分子药物，通过抑制酶 JAK 来干扰协调炎症的细胞之间的通讯。JAK 抑制剂为口服药物，包括以下药物（另见表格 用于治疗类风湿关节炎的药物)：
托法替尼， 对于单独使用甲氨蝶呤或其他生物制剂无反应的患者，可与或不与甲氨蝶呤同时使用。
乌帕替尼， 适用于对以下药物反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成人： 甲氨蝶呤。
巴瑞替尼它适用于对一种或多种TNF拮抗剂反应不充分的中度至重度成人活动性RA患者。
JAK 抑制剂会增加带状疱疹的发病率，因此强烈建议在使用这些药物之前接种 带状疱疹疫苗接种。由于使用 JAK 抑制剂可能会增加发生重大不良心血管事件（MACE；例如心肌梗死、中风、静脉血栓栓塞、肺栓塞）的风险，因此还应评估患者的心血管危险因素。一项前瞻性、随机、开放标签研究比较 托法替尼 （5 毫克和 10 毫克剂量）与 TNF 抑制剂联合使用后发现，经过中位 4 年的随访，患有 托法替尼 比 TNF 抑制剂更有效，尤其是对于年龄超过 50 岁且至少有 1 个心血管疾病风险因素的患者（9）。尽管研究仅限于 托法替尼，这些安全问题已适用于所有 JAK 抑制剂，直到获得更多数据为止。
其他免疫抑制剂
其他免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤或环孢菌素（一种免疫调节药物），疗效较差，并且由于毒性风险增加而很少使用。因此，它们只用于那些使用更传统的DMARD治疗失败的患者。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
阿司匹林在类风湿关节炎中已不再使用，因为如需达到有效剂量常有毒性。一次只能用一种NSAID（参见表类风湿关节炎的NSAID治疗），但患者可能因为需要抗血小板、保护心血管而同时服用≤325 mg/d剂量的阿司匹林。因为NSAIDs达到最大效果需两周时间，所以不应太勤于加量。可增加药物用量直到最佳疗效或最大剂量。所有非甾体抗炎药都能治疗类风湿性关节炎的症状，减少炎症，但不会改变疾病的进程；因此，它们只是作为辅助使用。
NSAIDs抑制环氧合酶（COX），从而减少前列腺素的产生。由环氧化酶-1（COX-1）催化产生的前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用（如保护胃黏膜和抑制血小板黏附）。由环氧化酶-2（COX-2）催化产生的另一些前列腺素则与炎症反应相关。选择性COX-2抑制剂，也称为昔布类药物（如塞来昔布），其疗效似乎与非选择性非甾体抗炎药相似，并且消化道副作用较小；然而，它们引起肾毒性的可能性并不大。塞来昔布200mg/次，每天一次口服，其心血管安全性与非选择性NSAIDs相当。但目前还不清楚足量塞来昔布（200mg/次 每天两次 口服）的心血管风险是否与非选择性NSAIDs相当。
对于既往患有消化性溃疡或消化不良的患者，通常应避免使用 NSAID；如果使用 NSAID，则应对这些患者以及其他胃溃疡风险较高的患者（例如老年人）进行胃酸抑制治疗（例如质子泵抑制剂）。所有NSAIDs药物其他可能的副作用包括头痛、意识模糊和其他中枢神经系统症状、血压升高、 水肿和血小板功能下降，但塞来昔布无明显抗血小板作用。非甾体抗炎药可能会增加心血管风险（参见 疼痛/非阿片类镇痛药的治疗)。由于肾前列腺素受到抑制和肾血流量减少，肌酐水平可以可逆地升高；间质性肾炎很少发生。服用阿司匹林可引起荨麻疹、鼻炎或哮喘，但服用其他NSAIDs也可能发生同样的问题，而改用塞来昔布或许可以避免。
NSAIDs应以尽可能低的剂量使用，以减轻其不良反应。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAID药物 | 常用剂量（口服） | 每日最大推荐剂量 |
|---|---|---|
非选择性的NSAIDs | ||
双氯芬酸 | 75 毫克每天 2 次或 50 毫克每天 3 次 每天一次，每次100 mg （缓释剂） | 150 mg |
依托度酸 | 300–500 毫克，每天 2 次 | 1200 mg |
非诺洛芬 | 300–600 毫克，每天 4 次 | 3200 mg |
氟比洛芬 | 100 毫克，每天 2 或 3 次 | 300 mg |
布洛芬 | 400–800 毫克，每天 4 次 | 3200 mg |
吲哚美辛 | 25 mg 每天3~4次 每天两次，每次75mg（缓释剂） | 200 mg |
酮洛芬 | 50~75 mg qid 每天一次，每次200 mg（缓释剂） | 300 mg |
甲氯灭酸 | 50 mg 每天3~4次 | 400 mg |
美洛昔康* | 每天一次，每次7.5 mg | 15 mg |
萘丁美酮 | 1000～2000 mg/d，每天一次或分次服用(500~1000 mg bid) | 2000mg |
萘普生 | 250–500 毫克，每天 2 次 | 1500 mg |
奥沙普秦 | 每天一次，每次1200 mg | 1800 mg |
吡罗昔康 | 每天义词，每次20 mg | 20 mg |
舒林酸 | 150–200mg bid | 400 mg |
托美丁 | 400 mg，每天 3 次 | 1800 mg |
Cyclooxygenase-2 (COX-2) 选择性 NSAIDs | ||
塞来昔布 | 每天一次或两次，每次200 mg | 400 mg |
* COX-2 特异性尚不清楚。 | ||
肾上腺皮质激素
全身性皮质类固醇比用于治疗类风湿性关节炎的其他药物能更快地减轻炎症和其他症状。它们可能不能预防关节破坏，且临床疗效随治疗时间延长而降低。当疾病处于活动期，停药后会出现严重的反跳现象。由于长期的副作用，皮质类固醇通常仅在短时间内使用以维持功能，直到 DMARD 起效。
皮质类固醇可用于类风湿性关节炎的严重关节或全身表现（如血管炎、胸膜炎、心包炎）。使用肾上腺皮质激素的相对禁忌证包括：消化性溃疡、高血压、未经治疗的感染、糖尿病和青光眼。用肾上腺皮质激素治疗之前应考虑潜伏结核感染的风险。
关节内注射 肾上腺皮质激素有助于暂时控制个别极度疼痛关节的肿痛。己酸曲安奈德可以较长时间地抑制炎症。曲安奈德和醋酸甲泼尼龙也是有效的。糖皮质激素在同一关节腔内注射不能超过3～4次/年，因为过度频繁的注射会加剧关节破坏 。由于皮质类固醇酯为晶体，所以注射后<2%的病人在几个小时内局部炎症会暂时加重。虽然感染的情况很少见，但一项研究报告称，感染率约为 2,000 次手术中的 1 次（10），如果出现疼痛，必须考虑感染 > 注射后24小时。
类风湿性关节炎用药参考
1.Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021.doi:10.1002/art.41752
2.Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020.doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3.Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al: Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 68(7):1119-1124, 2009.doi:10.1136/ard.2008.092163
4.Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al: A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum.2012;64(9):2824-2835.doi:10.1002/art.34498
5.O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334(20):1287-1291, 1996.doi:10.1056/NEJM199605163342002
6.Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020.doi:10.1002/acr.24130
7.Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022.doi:10.1002/acr.24893
8.Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016.doi:10.1002/art.39480
9.Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022.doi:10.1056/NEJMoa2109927
10.Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA: Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol.2019;48(5):393-397.doi:10.1080/03009742.2019.1584329
类风湿关节炎的预后
类风湿性关节炎会缩短预期寿命；然而，这种对死亡率的影响一直在随着时间的推移而减小，而且似乎很小。一项大型队列研究发现，超额死亡率仅为约 4 个月，且这一现象直到诊断后 20 年才显现出来（1）。呼吸系统疾病（如间质性肺病、肺炎）是导致死亡的主要原因。类风湿关节炎患者死亡率过高的其他主要原因包括心血管疾病和肿瘤（2）。应控制疾病活动，以降低所有类风湿性关节炎患者患心血管疾病的风险。（另见欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于类风湿关节炎和其他形式炎症性关节疾病患者心血管疾病风险管理的建议。）
尽管大多数患者在接受治疗后病情有所改善，但一些数据表明，不到一半的患者病情持续缓解（3）。即使给予充分治疗，仍有至少10％的患者最终会发展为严重残疾 (4)。白种人和女性的预后更差，有皮下结节、起病年龄较晚、≥20个关节的炎症、病程早期即出现骨侵蚀、长期吸烟、红细胞沉降率、类风湿因子或抗CCP抗体水平高者预后也不佳 (5)。
预后参考
1.Black RJ, Lester S, Tieu J, et al.Mortality estimates and excess mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford).2023;62(11):3576-3583.doi:10.1093/rheumatology/kead106
2.Kerola AM, Kazemi A, Rollefstad S, et al: All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology (Oxford).2022;61(12):4656-4666.doi:10.1093/rheumatology/keac210
3.Scott IC, Ibrahim F, Panayi G, et al: The frequency of remission and low disease activity in patients with rheumatoid arthritis, and their ability to identify people with low disability and normal quality of life. Semin Arthritis Rheum.2019;49(1):20-26.doi:10.1016/j.semarthrit.2018.12.006
4.Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM.Identification of modifiable work-related factors that influence the risk of work disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.2004;51(5):843-852.doi:10.1002/art.20690
5.Albrecht K, Zink A: Poor prognostic factors guiding treatment decisions in rheumatoid arthritis patients: a review of data from randomized clinical trials and cohort studies. Arthritis Res Ther.2017;19(1):68.2017 年 3 月 23 日发布。doi:10.1186/s13075-017-1266-4
关键点
类风湿性关节炎是一种全身性炎症性疾病。
最具特征的表现是累及外周关节的对称性多关节炎，如腕关节、掌指关节和跖趾关节，常伴有全身症状。
关节外表现可包括类风湿性结节、导致腿部溃疡或多发性单神经病的血管炎、胸膜或心包积液、肺结节、肺浸润或纤维化、心包炎、心肌炎、淋巴结病、Felty综合征、干燥综合征、硬化软化症和浅层巩膜炎。
X射线有助于诊断，但早期诊断主要是通过识别特定的临床结果和证明异常的实验室检查结果，包括自身抗体（血清类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体）和急性细胞期反应物（红细胞沉降率或C反应蛋白）。诊断需要记录关节炎症，不应仅基于实验室检测。
几乎所有的患者都需尽早积极治疗，主要使用能改变疾病活动的药物。
改变疾病活动的药物包括传统 DMARDs（特别是甲氨蝶呤）、生物制剂如肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂，以及靶向合成 DMARDs 如托法替尼。
类风湿性关节炎会导致预期寿命略有下降（主要由于呼吸系统疾病、冠心病或肿瘤）并导致 10% 的患者严重残疾。控制炎症和关注传统危险因素可能会降低冠状动脉事件的发生率。
