自身免疫性肌炎的特征是肌肉（多发性肌炎、坏死性免疫介导的肌病）或皮肤和肌肉（皮肌炎）的炎症和退行性变化。临床表现包括对称性肌无力，可伴肌肉压痛，肌肉纤维化，有些出现肌萎缩，以近端肢带肌为主。诊断依据是肌肉检查的临床发现和异常，包括肌酸激酶测试、MRI、肌电图和肌肉活检。几种类型的肌炎具有肺部和心脏表现。治疗上主要使用激素联合免疫抑制剂和/或静脉滴注丙种球蛋白。
自身免疫性肌炎在女性中比男性更常见，比例为2:1。黑人的发病率是白人的 3 到 4 倍。本病可发生于各个年龄段，但发病率最高的是40～60岁者或5～15岁的儿童。
自身免疫性肌炎的病因
自身免疫性肌炎的病因可能是遗传易感人群的肌肉组织自身免疫反应。 发生家族聚集，人类白细胞抗原 (HLA) 亚型与肌炎有关。 例如，8.1 祖先单倍型 (HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02) 的等位基因会增加多发性肌炎、皮肌炎和 间质性肺病.可能的诱因包括病毒性肌炎和潜在的肿瘤。肿瘤和皮肌炎（多发性肌炎者少）的相关现象提示，肿瘤患者出现肌炎表现的原因可能是针对肌肉和肿瘤的某一共同抗原发生了免疫反应。
自身免疫性肌炎的病理生理
病理变化包括细胞损伤、萎缩并伴有不同程度的炎症。手部、足部及面肌的受累轻于骨骼肌的受累。咽、食道上段和偶见心脏的肌肉受累会导致相应器官的功能障碍。炎症亦可发生于关节和肺，尤其见于抗合成酶抗体阳性的患者。
在皮肌炎中，特征性的免疫复合物沉积在血管中，被认为是免疫复合物介导的血管病变。相反，多发性肌炎以直接T细胞介导的肌肉损伤为特征，坏死性免疫介导的肌病以巨噬细胞为主的浸润和噬肌细胞增多为特征。
自身免疫性肌炎的分类
自身免疫性肌炎基于组织病理学和临床表现，可分为四类：
多肌炎
皮肌炎
免疫介导坏死性肌炎
包涵体肌炎
皮肌炎的特征性皮肤表现可将皮肌炎与多肌炎区分开（见 症状和体征)。 肌肉组织病理学特征也不同。皮肌炎和多发性肌炎可表现为单纯的肌肉疾病或抗合成酶综合征的一部分，可与关节炎（通常为无进展性）、发烧、间质性肺病、手指桡侧角化过度（机械手）和雷诺综合征有关。
坏死性免疫介导的肌病通常包括信号识别颗粒（SRP）抗体相关的肌炎和他汀类药物诱导的肌炎，通常具有显著的表现，肌酸激酶（CK）水平非常高，并且不涉及肌外器官（1)。
包涵体肌炎会导致腿部近端肌肉无力，但经常涉及远端肌肉（如手和脚肌肉），通常伴有肌肉萎缩。它在年龄较大时发展，进展较慢，通常对免疫抑制治疗没有反应。
自身免疫性肌炎也可与其他自身免疫性风湿性疾病重叠，如SLE，硬皮病和混合性结缔组织病。这些患者除了肌炎（表现为皮肌炎或多肌炎）之外还重叠其他疾病的症状和体征。
分类参考文献
1.Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al.Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021.doi:10.1038/s41572-021-00321-x
自身免疫性肌炎的症状和体征
自身免疫性肌病的发病可为急性（儿童多见）或隐匿性（成人多见）。 多关节痛，雷诺综合征，吞咽困难，肺部症状(如咳嗽、呼吸困难)及全身不适（显著发热、疲劳、体重下降）亦可能发生。 重症的特征是吞咽困难，发音困难和/或膈肌无力。
肌无力可在数周至数月内缓慢进展。50%肌纤维的破坏可导致有症状的肌无力（即肌无力提示进展性肌炎）。患者会出现手臂上举过肩困难，爬楼困难及久坐后无法站起。 有时会出现肌肉压痛和萎缩。由于骨盆带肌和肩胛带肌的无力，患者可能需要使用轮椅或卧床生活。颈屈肌常受累严重，往往导致患者卧位抬头困难。咽部和食道上段肌肉受累可导致吞咽困难及肺部的吸入性肺炎。除包涵体肌炎外，手，足和面部的肌肉不受累，而包涵体肌炎特征为远端肌肉受累，尤其是手部受累。很少发生肢体挛缩。
关节表现包括多关节痛或多关节炎，伴有肿胀和其他非退化性关节炎的特征。较多出现在抗Jo-1抗体或其他抗合成酶抗体阳性的患者。
内脏受累（除外咽部和食道上段）在自身免疫性肌炎中比其他风湿性疾病中少见（如SLE、系统性硬化症）。偶尔，尤其在抗合成酶抗体阳性的患者中，间质性肺病（表现为呼吸困难和咳嗽）是最突出的表现。心脏受累，尤其是传导障碍或心功能不全。由于血管炎引起的消化道症状，常见于儿童患者，包括呕血、黑便和肠穿孔的表现。
皮肤改变，见于皮肌炎，多为微暗的红斑。可见光敏感和皮肤溃疡。眼眶周围的水肿性淡紫色斑为本病的相对特征性皮肤改变。皮疹可稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑；可发生于额、颈部和肩部三角区、胸部和背部、前臂和小腿、大腿外侧、肘部和膝盖、内踝以及近端指间关节和掌指关节的背侧（Gottron疹——相对特异表现）。甲床及甲缘充血或增厚。一种伴皮肤裂开的脱屑性皮炎往往可累及手指桡侧。可发生皮下及肌肉钙质沉着，特别是儿童。 皮损可完全消退，但可残留继发改变（皮肤褐色样变、萎缩、持续的新血管形成或瘢痕）。头皮上的皮疹可呈牛皮癣状并剧烈瘙痒。
特征性皮肤变化可发生在无肌肉病变的情况下，这种情况称为无肌病性皮肌炎。
这张照片显示皮肌炎患者的眼睛周围以及鼻唇沟和下巴的紫色皮疹。
© Springer Science+Business Media
Gottron丘疹为分布于近端指间关节和掌指关节伸面的鳞状，红斑状或紫斑丘疹。
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这张照片显示Gottron丘疹（掌指关节的），皮下钙化（掌指关节，近端和远端指间关节）以及掌周红斑和增厚。
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此图像显示由皮肌炎引起的暗色红斑皮肤变化。
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
这张照片显示了抗合成酶综合征患者的手指角化过度和裂隙。
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这张照片显示皮肌炎患者的眼睛周围以及鼻唇沟和下巴的紫色皮疹。
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Gottron丘疹为分布于近端指间关节和掌指关节伸面的鳞状，红斑状或紫斑丘疹。
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这张照片显示Gottron丘疹（掌指关节的），皮下钙化（掌指关节，近端和远端指间关节）以及掌周红斑和增厚。
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此图像显示由皮肌炎引起的暗色红斑皮肤变化。
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
这张照片显示了抗合成酶综合征患者的手指角化过度和裂隙。
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自身免疫性肌炎的诊断
临床标准
肌肉活检（金标准）
当患者出现伴或不伴肌肉压痛的近端肌无力时应怀疑自身免疫性肌炎。对出现肌炎症状和皮肌炎样皮肤表现的患者，应怀疑皮肌炎。自身免疫性肌炎的诊断根据以下5项标准（具备越多越好）：
近端肌无力
特征性皮疹
血清肌酶升高（如果肌酸激酶[CK]未升高，转氨酶或醛缩酶的特异性远低于CK）
特征性肌电图改变或MRI肌肉异常
肌活检改变（金标准）
活检 发现可具多样性，但典型为慢性炎症伴肌肉的退变和部分再生。 多发性肌炎/皮肌炎 在治疗多发性肌炎之前，建议通过肌肉活检明确诊断，以排除其他肌肉疾病，例如一些酶缺失或缺陷性肌病、坏死性ji'yan和病毒感染后横纹肌溶解症。当皮肌炎皮疹典型时，可不进行肌活检。活检中没有发现皮肌炎的病理性皮肤表现，但缺乏直接免疫荧光有助于区分系统性红斑狼疮患者的皮疹和皮疹。
为了增加活检结果的敏感性，活检的样本应从具有以下一个或多个特点的肌肉组织中获得：
临床检查中肌无力
MRI确定的肌水肿
肌电图显示双侧肌肉异常
实验室检查可为诊断提供帮助，并对疾病的严重性和并发症提供参考。自身抗体检测是必须的。抗核抗体在80%的皮肌炎和多发性肌炎患者中呈阳性。如果 ANA 检测呈阳性，进一步检测特定类型的抗体对于增加对重叠综合征的怀疑很重要。
临床过程和表现与特定抗体相关，列于 自身免疫性肌炎的自身抗体表。虽然抗Jo-1抗体是纤维性肺泡炎、肺纤维化、关节炎和雷诺综合征的重要标志性抗体，但这些自身抗体与本病的关系目前仍不清楚。 没有针对多发性肌炎的特异性抗体。
自身免疫性肌炎的自身抗体
自身抗体 | 临床特点 |
|---|---|
抗合成酶综合征* | |
抗Jo-1抗体 | 肌炎† 间质性肺病 |
抗PL-7抗体 | 间质性肺病† 肌炎 |
Anti-PL-12 | 间质性肺病† 肌炎 |
抗-EJ | 间质性肺病 肌炎 |
抗-OJ | 间质性肺病 肌炎 |
抗KS | 间质性肺病† 肌炎 |
Anti-Zo | 间质性肺病 肌炎 |
Anti-Ha | 间质性肺病 肌炎 |
皮肌炎 | |
抗Mi-2 | 严重皮肤病变 对治疗反应好 |
抗MDA5抗体 | 心肺综合征 无肌病性皮肌炎，手掌丘疹 |
抗TIF1g | 癌症风险升高 |
抗NXP-2 | 皮下钙质沉积 癌症风险升高 |
免疫介导坏死性肌炎 | |
抗SRP抗体 | 重症，难以治疗 |
抗-HMGCR | 免疫介导的他汀相关性肌病（如果没有以前接触处方他汀类药物，很少会出现） |
包涵体肌炎 | |
胞质5'-核苷酸酶1A | 包涵体肌炎 |
*所有这些自身抗体可见于具有抗合成酶综合征完整或部分形式的患者中。抗合成酶综合征的特征包括发热，非侵蚀性关节炎，间质性肺病，手指桡侧面的过度角化（技工手）和雷诺综合征。皮肌炎的皮疹可能有也可能没有。抗合成酶抗体阳性合并肌病的患者最终可能诊断为皮肌炎或多肌炎。 † 这个特征比较突出。 Modified from Mammen A: Autoimmune Muscle Disease.In Handbook of Clinical Neurology, edited by SJ Pittock and A Vincent.Elsevier BV, 2016, pp.467–484.doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6 | |
根据循证医学，皮肌炎的肿瘤风险相对较强，多肌炎较弱。因此，对于≥40岁皮肌炎患者，或 ≥ 60岁有多肌炎的患者，应考虑进行癌症筛查，因为这些患者往往有未知的癌症。筛查应至少包括乳房、骨盆和直肠（隐血检查）的体检;血常规;生化;钼靶;尿液分析;胸片;以及根据患者年龄选择的其他适当测试。
根据患者病史及临床体检的结果进行必要的问询。一些专家推荐胸部、腹部和骨盆的CT检查以及肠镜，特别是皮肌炎患者。年轻患者无肿瘤相关症状时无需上述检查。
自身免疫性肌炎的预后
经治疗的患者（多见于儿童）5年内有超过半数可达到长期缓解（甚至明显恢复）。然而该病在任何时候可复发。超过5年以上的生存率达75%，儿童中更高。
成人患者的死亡常由严重及进展性的肌无力、吞咽困难、营养不良、吸入性肺炎或继发肺部感染的呼吸衰竭引起。
儿童皮肌炎患者的死亡常由肠道血管炎引起。
皮肌炎和多肌炎与癌症风险增加有关。肿瘤一旦存在，其预后亦决定了患者的总体预后。
自身免疫性肌炎的治疗
皮质类固醇
免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗、他克莫司）
静注免疫球蛋白
应限制病人活动直至炎症消退。
皮质类固醇是首选药物。对急性成年患者给予泼尼松1mg/kg （通常约40～60mg）口服每天一次。对于伴有吞咽困难或呼吸肌无力的严重疾病，治疗通常从高剂量皮质类固醇治疗开始（例如，甲基强的松龙0.5至1g，静脉注射，每天一次，持续3至5天）。
肌酸激酶（CK）的持续监测在病程早期对于反映治疗效果最好。但当患者出现广泛的肌肉萎缩时，即使肌肉仍有慢性炎症活动，肌酶也可能是正常的。 肌肉水肿或高 CK 水平的 MRI 结果通常将肌炎复发与皮质类固醇诱导的肌病区分开来。 醛缩酶是一种替代方案，对肌肉损伤的特异性低于CK，但偶尔在肌炎和CK水平正常的患者中呈阳性。随着许多患者的酶水平在 6 至 12 周内趋于正常或达到正常水平，随后肌肉力量得到改善，皮质类固醇的剂量可以逐渐减少。如果肌肉酶水平再次升高，皮质类固醇的剂量通常会增加，同时等待其他药物的充分作用。
总体目标是迅速消除炎症，但尽量减少长期皮质类固醇使用，这就是为什么要在使用激素同时或不久后使用第二种药物（通常是甲氨蝶呤，他克莫司或硫唑嘌呤作为一线非皮质类固醇药物），目的是使泼尼松在约6个月时间内剂量逐渐减至不超过5mg/天的最大剂量。对于对治疗反应不迅速、使用大剂量激素和其他免疫抑制剂发生感染性并发症或正在接受化疗的患者，静脉免疫球蛋白是一个很好的选择。一些专家可能会在严重病例或出现皮质类固醇毒性时使用综合疗法。儿童需要每天30至60 mg/m2 的泼尼松初始剂量。
有时由于发生类固醇肌病，患者在长期大剂量激素治疗后可在开始好转后出现肌无力加重。在这些患者中，即使患者更虚弱了，但CK仍然正常。
肌炎合并肿瘤常对激素治疗更加抵抗。肿瘤相关性肌炎患者，一旦肿瘤被切除，病情可自然缓解。
自身免疫性疾病患者发生 动脉粥样硬化的风险较高，因此需要密切监测。长期服用糖皮质激素治疗的患者应重视 骨质疏松的预防。如果使用联合免疫抑制治疗，患者应预防机会性感染，例如卡氏肺囊虫 （见卡氏肺囊虫肺炎的预防)，以及接种针对常见感染的疫苗（例如肺炎链球菌、流感、新冠肺炎)。
关键点
肌炎引起的肌肉无力最常发生在近端。
向阳疹和Gottron征是皮肌炎特征性表现。
为了确定诊断，寻找特征性皮疹、肌肉无力、肌酸激酶水平升高以及肌电图或MRI上的肌肉变化。
除非患者有典型皮肤表现，需做肌肉活检以明确诊断。
≥40岁的皮肌炎和≥60岁多发性肌炎的患者需考虑筛查肿瘤。
对患者用糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。
