心肌炎

心肌炎是心肌细胞坏死引起的心肌炎症。活检证实心肌炎的典型表现为：淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨细胞、肉芽肿等或混合性的心肌炎症性浸润。

心肌炎的病理生理学机制仍然是一个研究主题。 导致心肌损伤的潜在机制包括

• 感染性或其他心脏毒性物质引起的直接心肌细胞损伤

• 感染性或其他心脏毒性物质引发的自身免疫反应所致心肌损伤

心肌炎可呈弥漫性或局灶性。 炎症可累及心外膜心肌导致心肌心包炎。 心肌受累的程度和向邻近心包膜扩张的程度可以确定症状的类型。弥漫性受累可导致心力衰竭、心律失常，有时甚至心源性猝死。 局灶性受累不太可能导致心力衰竭，但可导致心律失常和心源性猝死。 心包受累导致胸痛和其他典型的心包炎症状。 有些患者无论心肌受累是局灶性的还是弥漫性的，均不表现出症状。

心肌炎可由感染性或非感染性因素引起。许多病例是特发性的 (见表心肌炎的病因)。

在美国和其他高收入国家，感染性心肌炎最常见于病毒感染 (1)。 美国最常见的病毒性因素是细小病毒B19和人类疱疹病毒6型。在低收入国家，感染性心肌炎与风湿性心肌炎、恰加斯病或HIV感染的关系最为密切(2)。由于新冠病毒感染导致的直接心肌损伤的症状从轻度胸部不适到暴发性心肌炎不等，在 COVID-19患者中并不常见，但感染者患心肌炎的风险是未感染者的16倍 (3)。

非感染性病因包括心脏毒素、某些药物和一些全身性疾病。 药物引起的心肌炎称为过敏性心肌炎。基于 mRNA 的 COVID-19 疫苗接种后的心肌炎很少见，远不如 COVID 相关性心肌炎常见(4)。它主要发生在青少年和年轻成年男性中，通常在接种疫苗后一周内发生，并且通常是轻微的。

嗜酸性粒细胞心肌炎有多种病因。这是一种以嗜酸性粒细胞浸润为特征的炎症性心肌病；其病因之一是过敏性心肌炎（5）。

心肌炎的临床表现多种多样。 患者可能症状轻微，也可能出现暴发性心力衰竭和致命的心律失常。 症状取决于心肌炎的病因、心肌炎症的范围和严重程度。

心力衰竭症状可能包括疲劳、呼吸困难和水肿。 患者可能出现体液超负荷的征象，如湿啰音、颈静脉搏动增强、水肿等。 心脏查体对听诊第三心音（S3）或第四心音（S4）有重要意义。 心室扩大的患者可能出现二尖瓣反流和三尖瓣反流的收缩期杂音。

由致命性心律失常引起的心源性猝死有时是其主要表现。 患者可能会经历先发心悸或晕厥。

当患者合并有心包炎时，他们可能出现典型的心包炎性胸痛。 钝性或尖锐的心前区或胸骨后疼痛可能放射到颈部，斜方肌脊（特别是左侧）或双肩。疼痛程度由轻到重。不像缺血性胸痛，由心包炎所致的疼痛通常由胸部的运动、咳嗽和呼吸而加重；疼痛可能由于坐起和向前倾斜而减轻。 心包积液患者听诊可能闻及心包摩擦音。

某些临床表现可能提示心肌炎的特定病因。 感染性心肌炎可能先出现发热、肌痛等症状，具体症状取决于病原体。 药物相关性或过敏性心肌炎可伴有皮疹。 淋巴结肿大可能提示结节病是潜在的病因。 暴发性心力衰竭和心律失常可能提示巨细胞性心肌炎。

心肌炎可以是急性、亚急性或慢性的。每个阶段都没有固定的时间框。急性期通常持续数天，而亚急性期持续数周至数月。如果心肌炎在几个月后仍未消退，则称为慢性心肌炎。 在某些情况下，心肌炎可能导致 扩张型心肌病。

• 心电图（ECG）和心肌酶学检查

• 心脏影像学检查

• 有时采用心内膜心肌活检

• 病因学检测

当没有心脏危险因素的健康患者出现心力衰竭或心律失常症状时，应怀疑心肌炎。心电图、心肌酶谱和心脏成像检查对心肌炎的诊断没有特异性，但可以结合适当的临床特点进行诊断 (1)。

心肌炎患者的心电图表现可以是正常的或者异常的。 ST段异常是常见的，与心肌缺血非常类似。 有时可见ST段抬高，但更常见的表现是非特异性ST-T改变。 患者可能出现传导阻滞、房性或室性心律失常，包括窦性心动过速、室性心动过速和心室颤动。

急性心肌炎患者心肌酶谱可出现异常。肌钙蛋白和CK-MB（肌酸激酶肌结合同工酶）均可以因心肌细胞坏死而升高。

心肌炎患者的心脏成像结果也可出现异常。早期或轻度心肌炎的超声心动图可以正常，但可以看到节段性室壁运动异常（模拟心肌缺血）。 左室扩张和收缩功能障碍也可见于扩张型心肌病。 超声心动图常出现舒张期舒张功能参数异常。心脏MRI对心肌炎的诊断有重要意义。心肌炎患者的心脏MRI表现为心外膜下和心肌中壁晚期增强的特征性模式（与缺血相反，其钆延迟显像通常位于心内膜下，延伸至心肌中壁和心外膜）。 心脏MRI中，心肌炎的其他诊断特征是存在心肌水肿和心肌充血，是以骨骼肌作为参照对比得出的。

心肌炎和心包积液患者的MRI

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MRI 上斑片状中壁（底部白色箭头）和心外膜（顶部白色箭头）延迟增强符合心肌炎。该患者还有心包积液（红色箭头）。

© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

心内膜心肌活检显示心肌炎性浸润，伴邻近肌细胞坏死，是诊断心肌炎的金标准。然而，由于抽样误差，心内膜心肌活检诊断心肌炎的敏感性较低。因此，活检阳性可诊断为心肌炎，但阴性结果并不能排除诊断。此外，活检有发生并发症的风险，包括心肌破裂和死亡，所以不作为常规检查。 出现暴发性心力衰竭、室性心律失常或心脏传导阻滞，或检查结果可能影响治疗决策（如怀疑巨细胞性心肌炎，及早治疗可以降低死亡率）的情况下，应进行心肌内活检。

• 心衰和心律失常的治疗

• 潜在疾病的治疗

心力衰竭的治疗包括使用利尿剂和硝酸盐制剂缓解症状。 暴发性心衰时, 主动脉内球囊反搏（IABP）、左心室辅助装置（LVAD）或者移植是有必要的。长期心力衰竭的药物治疗包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs），或血管紧张素受体/内脂肽酶抑制剂（ARNIs）。室性心律失常可用抗心律失常治疗。 心脏传导阻滞可以临时起搏治疗，但如果传导异常持续存在，可能需要插入永久起搏器。

感染性心肌炎通常用支持疗法治疗相关的心力衰竭和心律失常。抗病毒治疗未显示有助于治疗大多数病毒病因，但尼马特雷韦和利托那韦可帮助治疗由 SARS-CoV2 (1) 感染引起的心肌炎，而奥司他韦可帮助治疗由流感引起的心肌炎 (2)。皮质类固醇也可能有助于治疗由 SARS-CoV2 感染引起的心肌炎 (3)。病因为细菌感染，可用抗生素治疗，但在急性感染阶段之外，还没有证据表明抗感染治疗是有效的。 寄生虫感染应使用适当的抗寄生虫药物治疗。

皮质类固醇适用于患有嗜酸性或巨细胞心肌浸润或系统性风湿性疾病引起的心肌炎的患者（4）。过敏性心肌炎的治疗方法是立即停止治疗致病药物或心脏毒素和皮质类固醇治疗。巨细胞性心肌炎患者用免疫抑制剂（通常为皮质类固醇和环孢菌素）治疗后可提高生存率 (5)。心肌炎由以下因素引起 结节病 可以用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗（6）。