银屑病关节炎

指甲或皮肤银屑病可发生在关节炎之前或之后。关节和皮肤病变的严重程度常不一致。皮肤病变可能隐藏在头皮、耳朵、臀褶或脐部，患者无法识别。

周围型银屑病关节炎可能涉及小、中、大关节，很容易影响手指和脚趾的远端指间关节。它可能表现为不同的模式，如不对称性寡关节炎、对称性多关节炎（可与类风湿性关节炎混淆）和关节炎多发性关节炎，其特征是手指伸缩的快速破坏性关节炎。

关节和皮肤症状可同时加重或缓解。手指、脚趾或两者的屈肌腱发炎可能导致香肠状畸形（指关节炎），而类风湿性关节炎患者则无该表现。银屑病关节炎患者也没有皮下类风湿结节。银屑病关节炎缓解得比类风湿关节炎更容易、更快且更完全，但有时也可发展为慢性关节炎，并可致残。

关节炎（肌腱附着于骨骼处的炎症，如跟腱炎、髌腱炎、肘部上髁、脊椎棘突）会发展并导致疼痛和肿胀。

轴位受累可能存在，尤其是在HLA-B27阳性的男性患者中，通常表现为骶髂关节的不对称受累。

银屑病关节炎

远端指间关节肿胀

这张照片显示了一名银屑病关节炎患者的右侧第四远端指间关节肿胀。

Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

银屑病（指趾炎）

这张照片显示了银屑病关节炎患者手指的香肠状畸形（指趾炎）。 同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

© Springer Science+Business Media

银屑病（头皮）

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

银屑病（肘部）

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

SCIENCE PHOTO LIBRARY

远端指间关节肿胀

这张照片显示了一名银屑病关节炎患者的右侧第四远端指间关节肿胀。

Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.

银屑病（指趾炎）

这张照片显示了银屑病关节炎患者手指的香肠状畸形（指趾炎）。 同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

© Springer Science+Business Media

银屑病（头皮）

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

银屑病（肘部）

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

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• 临床评估

• 类风湿因子（RF）

在同时有银屑病和关节炎的患者中应怀疑有银屑病关节炎的可能。由于银屑病可能被忽视或隐藏或仅在关节炎发生后发展，因此任何血清阴性炎症性关节炎患者，尤其是远端指间关节受累、不对称或下脊柱受累、或存在趾端炎和/或趾端炎的患者，都应考虑银屑病关节炎：这些患者应该检查牛皮癣和指甲凹陷，并询问是否有牛皮癣家族史。疑有银屑病性关节炎的患者应进行类风湿因子的检测。RF偶可呈阳性。然而，抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP）对 类风湿关节炎 具有高度特异性，在银屑病关节炎中很少出现。

银屑病关节炎主要依靠临床表现诊断，同时还需除外其他可引起类似表现的疾病。常见的X线片表现包括远端指间关节受累；末端指（趾）骨溶解和近端指骨弯曲；多关节炎；广泛破坏，骨增生反应，手指出现香肠状外观，大小关节脱位。类风湿性关节炎的主要区别特征，除了银屑病的存在外，还包括指关节炎、关节不对称、远端指间关节和骶髂关节受累以及更突出的附着点炎。

• 对于外周关节炎，可使用各种非生物疗法、生物 DMARD（例如肿瘤坏死因子 [TNF] 抑制剂、苏金单抗、伊克珠单抗、乌司他单抗、古塞库单抗、阿巴西普）或靶向合成 DMARD

• 对于中轴疾病，非甾体 TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂和 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂

银屑病关节炎的治疗旨在控制皮肤损害 和减轻关节炎症。 治疗选择的方法取决于疾病对不同领域的影响（例如，外周关节炎、中轴关节炎、指炎、肌腱炎、皮肤病）。（见 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis， EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update， 和 Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021。

已经提出了一种实现完全疾病缓解或最小疾病活动的治疗达标方法，并且可以在每次就诊时使用银屑病关节炎疾病活动指数 (DAPSA) 或最小疾病活动度 (MDA) 评分进行评估（1, 2)。

外周关节炎可能对非生物疗法有反应，包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和来氟米特。羟氯喹治疗是否能获益还存在争议，且该药可能导致剥脱性皮炎，也可能加重银屑病 并且通常会避免。其他治疗外周关节炎的有效药物包括阿普斯特、TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂（例如，secukinumab、ixekizumab）、IL-12/23 抑制剂（例如，ustekinumab、guselkumab）、IL-23 抑制剂（guselkumab）、JAK 抑制剂（例如，托法替尼）和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA4) 免疫球蛋白抑制剂（阿巴西普）。TNF 抑制剂对关节疾病和皮肤疾病特别有效。

针对中轴受累的治疗选择包括 TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂和 JAK 抑制剂。

甲氨蝶呤 以小剂量给药（例如，每周口服 10 至 15 毫克，与叶酸 [通常每天口服 1 毫克] 一起服用）。如果疗效不明显而患者可以耐受，甲氨蝶呤的剂量在3至5周后增加，口服或每周注射一次，最高可达25 mg（单次口服生物利用度降低至15 mg以上）。在某些患者中，皮肤对甲氨蝶呤的反应比关节更敏感。由于银屑病患者中代谢功能障碍相关脂肪变性肝病 (MASLD) 的患病率增加，应仔细监测转氨酶水平和酒精使用情况。

柳氮磺胺吡啶通常为肠溶片。 一般在3个月内起效。服用肠溶制剂和减少剂量可增加药物的耐受性。由于中性粒细胞减少症可能早期发生，因此应在1至2周后进行全血细胞计数（CBC）检查，然后在治疗期间约每12周检查一次。天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）应每隔约6个月检查一次，并在剂量增加时也需检查。反应不一致。

阿普斯特是磷酸二酯酶-4抑制剂，对银屑病和银屑病关节炎有效。不良反应包括腹泻、恶心、头痛、抑郁和体重下降。皮肤对这种药物的反应通常比关节更强烈。

肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂 （例如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗及其生物仿制药）可减缓关节损伤的进展（3）。TNF抑制剂偶尔会引发银屑病样反应，包括斑块、掌跖脓疱和滴状银屑病。

苏金单抗是IL-17抑制剂。苏金单抗可以与甲氨蝶呤联用，也可以不联用。不良反应包括荨麻疹、上呼吸道感染、念珠菌引起的真菌感染、 腹泻，带状疱疹和炎症性肠病恶化。

依奇珠单抗是IL-17抑制剂。它适用于适合全身治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成年患者，也适用于患有活动性银屑病关节炎的成年人。 它可以单独使用，或与常规DMARD（如甲氨蝶呤）联合使用。伊克珠单抗增加了上呼吸道感染和真菌感染的风险，并且与炎症性肠病的症状加重有关。

优特克单抗是白介素（IL）-12和IL-23的拮抗剂。不良影响包括感染风险和非感染性肺炎。

古塞库单抗 是一种抗 IL-23 特异性单克隆抗体，可有效治疗中度至重度银屑病，并已证明可有效治疗银屑病关节炎。

Tofacitinib是口服Janus激酶（JAK）抑制剂。它适用于对甲氨蝶呤或其他DMARD反应不充分或不能耐受的成人活动性银屑病关节炎患者。潜在的不良反应包括感染风险，特别是水痘-带状疱疹病毒再激活、肌酐水平升高、中性粒细胞减少、静脉血栓栓塞事件和高脂血症。详见类风湿性关节炎：治疗 JAK抑制剂治疗主要心血管不良事件和恶性肿瘤的更多细节（4)。

阿巴西普是一种可溶性融合细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4 (CTLA-4) Ig。它适用于患有活动性银屑病关节炎的成年人，可与传统合成 DMARD（例如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特）一起使用或单独使用。阿巴西普 可以通过静脉输注或皮下注射的方式给药。不良反应包括肺部毒性，感染易感性，头痛，上呼吸道感染，咽喉痛和恶心。