血管炎是一类伴随缺血、坏死、器官炎症等病变的血管炎症。血管炎可影响任何血管，包括动脉、小动脉、静脉、小静脉或毛细血管。特异的血管炎疾病表现出的临床症状是多样的，取决于受累血管的大小和位置，及血管外炎症的程度和类型。
血管炎的病因
血管炎可分为
原发性
继发性
原发性血管炎 病因不明。
继发性血管炎可能是由感染、药物、毒物、其他炎症性疾病的一部分或肿瘤所触发。
血管炎的病理生理学
受累血管的组织学描述应该包括以下几方面：
血管壁损伤的表现（例如，炎症浸润的类型和位置，损害的程度和类型，是否存在纤维蛋白样坏死）
愈合反应的表现（例如，内膜增厚、纤维化）
某些特征（例如：大量炎症细胞、局部炎症反应）提示特殊的血管病变过程，可能有助于明确诊断。比如，在许多急性病变中，浸润的炎性细胞主要为多形核白细胞；在慢性病变中，则主要为淋巴细胞。
炎症可呈节段性或累及整个血管。在炎症发生部位血管壁的一层或多层内可见不同程度的炎症细胞浸润，坏死或瘢痕形成。肌性动脉中层的炎症容易破坏内弹性层。一些血管炎以血管壁中的巨细胞为特点。在一些血管疾病中，例如 肉芽肿性多血管炎 或 川崎病, 血管炎症（真性血管炎）仅仅是病理生理学的一部分，并且在涉及特定器官的特征性模式中存在主要的实质炎症。
白细胞破碎性血管炎是用来表述小血管血管炎的组织病理学术语。它是指炎症细胞崩解而在血管内和血管周围产生的核小片段（核碎片）。炎症是一过性的，无结节形成。早期，主要是多形核白细胞浸润；后期，以淋巴细胞为主。炎症缓解可导致纤维化和内膜肥厚。内膜增厚或继发性血栓形成可以导致血管腔狭窄，引起组织缺血或坏死。
诊断血管炎疾病的组织学依据
表现 | 可能的诊断 |
|---|---|
主要表现为淋巴细胞、巨噬细胞和多核巨细胞炎性浸润的非坏死性肉芽肿 | 中枢神经系统原发性血管炎（某些类型） |
伴有多种白细胞和淋巴细胞混合性浸润的血管壁纤维素样坏死 | 免疫复合物相关的血管炎 |
IgA沉积* | 免疫球蛋白A相关性血管炎（原过敏性紫癜） |
血管壁很少或完全没有免疫球蛋白和补体沉积*,† | EGPA GPA MPA |
*通过免疫荧光染色观察到这些结果。 | |
†有这些特征的疾病称为寡免疫血管炎疾病。 | |
血管炎的分类
血管炎疾病可以根据主要受累血管大小进行分类。然而实际上经常有重叠。
血管炎疾病的分类
主要受累血管的大小 | 疾病 | 症状和体征 |
|---|---|---|
大 | 肢体跛行 肢端血压不等、脉搏强度不同或无脉 中枢神经系统和视网膜缺血症状（如中风） | |
中 | 中等血管 皮肤血管炎 | 在受累器官出现组织梗塞的症状，如
症状和体征 川崎病: 发烧、皮疹、淋巴结肿大、结膜炎和冠状动脉瘤 |
小 | 冷球蛋白血症性血管炎 免疫球蛋白A相关性血管炎 （原过敏性紫癜） 小血管皮肤血管炎 | 受累器官的组织缺血症状与那些中等大小血管炎疾病相似，除了皮肤病变更像紫癜 肾脏：肾小球肾炎（通常无症状） |
血管炎的症状和体征
受累血管的大小可以决定临床表现。
无论受累血管的大小如何，患者总是可以呈现全身炎症的症状和体征（例如，发热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻、关节痛、关节炎）。有些临床表现是威胁生命或者严重损害器官的，需要立即治疗。
小血管及中等血管炎患者常以皮肤病变为表现，如明显的紫癜、荨麻疹、溃疡、网状青斑和结节。
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
血管炎的诊断
临床评估
基础实验室检查以发现炎症或器官异常（例如，全血细胞计数[CBC]、血沉[ESR]或C反应蛋白、血清白蛋白和总蛋白水平、天冬氨酸转氨酶[AST]和丙氨酸转氨酶[ALT]、血尿素氮[BUN]和肌酐、尿常规等）和明确疾病的进展
根据临床评估建议进行实验室检查以帮助明确血管炎的类型（例如，抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA]）
可能有助于确定血管炎病因的实验室和影像学研究（例如，冷球蛋白、乙肝表面抗原测试、乙肝核心和乙肝表面抗体测试、丙型肝炎病毒抗体测试、血液培养）和器官受累程度
活检
伴有以下表现的患者可怀疑是系统性血管炎：
症状或体征提示血管炎（例如，颞部头痛和下颌跛行提示巨细胞动脉炎）
不具有动脉硬化危险因素的患者出现缺血的表现（例如，缺血性脑卒中，肢体跛行，肠系膜缺血）
一个以上器官系统出现无法解释的血管炎相关的复合症状（例如，高血压，肌痛，咯血），特别是表现有全身性症状时
原发性血管炎性疾病的诊断是依据特征性症状，体格检查，实验室检查结果以及排除其他可能的原因（例如：继发性血管炎）。只要条件允许，组织学检查就必须进行，可以有助于协助诊断特定的血管炎疾病 (见表诊断血管炎疾病的组织学依据)。临床发现决定了鉴别诊断并因此可直接进行实验室检测。
大多数常规实验室测试产生的结果是非特异性的，必须在整个临床表现的背景下进行解释。然而，结果往往可以帮助支持诊断，确定器官受累的程度，或提示其他诊断。实验检查通常包括全血细胞计数（CBC）、ESR或C反应蛋白、血清白蛋白和总蛋白、AST和ALT。通常，患者表现为ESR或CRP升高、慢性炎症导致的贫血、血小板升高和低血清白蛋白。应使用新鲜尿液检测RBC计数，RBC管型和蛋白量以是否有明确肾脏累及。血清肌酐水平也需要检查和监测。白细胞减少和血小板减少在原发性血管炎中不常见，且提示其他诊断。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的检测可以支持肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 （EGPA）、或 显微镜下多血管炎 （有时统称为ANCA相关性血管炎）的诊断。ANCA的标准化检测包括免疫荧光染色和酶联免疫吸附试验（ELISA）。免疫荧光染色乙醇固定的中性粒细胞可以发现胞浆型cANCA或核周型pANCA。而ELISA是用来检测主要特异性抗原的抗体：在乙醇固定的中心粒细胞中引起cANCA染色类型的蛋白酶-3（PR3），和引起pANCA染色类型的髓过氧化物酶（MPO）。由于ANCA相关性血管炎是罕见的，且ANCA检测不够特异，因此只有当ANCA相关性血管炎的预测概率比较高时，才应该检测ANCA。可导致继发性血管炎（包括心内膜炎）的感染可能会出现 ANCA 检测阳性。
其他有用的实验室测试包括乙型肝炎和丙型肝炎的血清学试验、血清和尿蛋白电泳、抗核抗体、抗可提取性核抗原、冷球蛋白检测和补体水平。 病毒性血管炎、冷球蛋白血管炎、淋巴增殖性疾病或继发于其他自身免疫性疾病的血管炎的补体水平可能较低。
根据临床发现决定进一步的检查。如果临床表现需要，应该进行胸片检查以发现炎症浸润，也可能需要胸部高分辨率CT来检查细微的病变，比如小结节或空洞。双侧肺部弥漫性浸润提示可能出现肺泡出血，需要即刻诊断和治疗。也可能需要其他影像学检查。例如，大血管和主动脉受累时，这些血管的磁共振血管造影可用于诊断和监测。如果症状和检查结果提示神经病变，则可进行肌电图。
由于血管炎性疾病很少见，而且治疗可能有严重的不良反应，只要可行，就应行组织活检来明确诊断。临床表现提示活检的最佳部位。如果从受累的肺，皮肤，和肾组织取活检，更易有阳性发现。无临床表现或实验室检测提示的盲活检，得到阳性结果可能性低。
血管炎的治疗
为诱导缓解危及生命或器官的血管炎，应使用糖皮质激素，且常联合使用环磷酰胺或利妥昔单抗
诱导缓解不太严重的血管炎，使用糖皮质激素和较弱的免疫抑制剂（例如，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯）或利妥昔单抗。
维持缓解，使用氨甲喋呤、硫唑嘌或利妥昔单抗，联合逐渐减量的糖皮质激素
血管炎的治疗取决于病因、血管炎的类型和疾病严重程度。 对于继发性血管炎性疾病，祛除病因（例如，感染、药物和肿瘤）常有助于治疗。
对于原发性血管炎性疾病来说，治疗的目的在于诱导和维持缓解。使用细胞毒性免疫抑制剂和高剂量的糖皮质激素可以诱导缓解，通常需要3至6个月，直到发生缓解或疾病活动性降低至可接受的范围。缓解的持续时间是很难预测并且可能取决于血管炎的类型。对于许多患者，维持缓解需要单独应用免疫抑制剂或加用低剂量糖皮质激素的持续治疗。在这一时期，主要目的是减少激素用量甚至停用激素，并根据需要使用替代性、毒性较低的免疫抑制剂。
应用免疫抑制剂治疗的所有患者都应针对机会和其他感染进行监控。可能被免疫抑制治疗重新激活的疾病如结核和乙肝，应考虑予以检测。接受有效或长期免疫抑制治疗的患者应预防性肺炎。
诱导缓解
对于不太严重的血管炎，使用低剂量的糖皮质激素和较弱的免疫抑制剂（例如，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯）。
严重、快速进展性及威胁生命或器官的血管炎（例如，引起肺泡出血、快速进展性肾小球肾炎、肠系膜缺血）需要迅速收治入院并给予即刻的治疗。治疗方案通常包括以下几部分：
糖皮质激素：高剂量糖皮质激素（也称为冲击式糖皮质激素）经常会使用。 具体药物及剂量必须个体化。例如，可使用甲泼尼龙15 mg/kg或1 g IV每天1次用3天，随后1mg/kg的泼尼松或甲泼尼龙口服（若住院，有时Ⅳ）每天1次，持续约4周。然后在耐受的情况下缓慢减少剂量，直到药物停止。如果患者治疗过程中无改善或者复发，则需要改变这种阶梯式减量方案。
环磷酰胺：通常推荐使用2mg/kg，每天1次口服，持续至少3个月，或者直到症状缓解。治疗过程中，必须密切监测白细胞计数，同时调整剂量以防出现低白细胞血症。（白细胞计数应该维持在>3500/µL [> 3.5 x 109/L]）。或者，有时每2至4周静脉使用环磷酰胺0.5至1g/m2。如果患者伴有明显的肾功能不全，环磷酰胺的剂量应该减少，并经常监测血白细胞计数。长期服用高剂量糖皮质激素，特别是同时使用环磷酰胺的患者，应给予预防性治疗）。
美司钠：美司钠与环磷酰胺混合后静脉使用以结合丙烯醛----环磷酰胺的降解产物，对膀胱上皮细胞有毒性，可导致出血性膀胱炎，有时可导致膀胱移行细胞癌。长期使用环磷酰胺增加膀胱癌的风险。每1毫克环磷酰胺加入1毫克的美司钠。复发性血尿，尤其是没有管型和异形红细胞的血尿，应转诊至泌尿科。进行膀胱镜和肾图检查以排除癌症。
利妥昔单抗：利妥昔单抗，清除B细胞的抗CD20单克隆抗体，已被证明在严重ANCA相关血管炎的诱导缓解治疗中不劣于环磷酰胺。利妥昔单抗应用剂量为375mg/m2，静脉注射，一周一次，连用4周。一种广泛使用的替代方案是间隔2周，注射2个1000mg的药物。还应给予患者 耶氏肺孢子菌的预防性治疗。
B 细胞消耗疗法将在给药后数月内显著减弱对疫苗的反应。
维持缓解
糖皮质激素逐步减少至停用或者降低到维持缓解的最小剂量。对于某些类型的血管炎（特别是ANCA相关性血管炎），每周使用甲氨蝶呤（和叶酸）或每天使用硫唑嘌呤可以替代环磷酰胺，因为这些药物的副作用较小。周期性静脉注射利妥昔单抗可用于维持缓解，但最适剂量和注射时间间隔未有明确标准。治疗时间不定，从一年到数年不等，取决于患者、诊断类型和复发倾向。经常复发的患者可能需要服用免疫抑制剂。
长期口服糖皮质激素会有明显的不良反应。每天使用 ≥ 7.5 mg泼尼松或等效剂量的患者，应补充钙片和维生素D以及双磷酸盐，以预防或减少骨质疏松的发生；同时， 患者应每年监测骨密度。根据皮质类固醇治疗的剂量和持续时间以及压力的持续时间和强度，重症患者或接受手术的下丘脑-垂体-肾上腺轴可能受到抑制的患者可能需要额外的皮质类固醇补充剂。
最近的研究集中在开发限制皮质类固醇暴露的治疗方法。Avacopan 是一种选择性 C5a 受体拮抗剂，是一种可用于治疗严重活动性 ANCA 相关血管炎的辅助疗法 (1)。
治疗参考文献
1.Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al: Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis.N Engl J Med 384(7):599-609, 2021.doi: 10.1056/NEJMoa2023386.PMID: 33596356
关键点
血管炎可原发或继发于其他疾病。
血管炎可影响小、中或大型血管，各有特定的器官受累。
临床表现可以是全身性和/或器官特异性，这取决于血管受到何种累及。
按需做血液检查、影像学检查和组织活检，以确定血管炎的病因（包括感染和癌症等疾病）、器官受累程度和疾病严重程度。
糖皮质激素及免疫抑制剂治疗
注意血管炎治疗导致的感染和骨质疏松症可能性增加，需监测和/或预防性治疗。
