强直性脊柱炎是一种典型的脊柱关节病，是以中轴关节炎、外周大关节炎和指/趾炎症为特征的全身病变。常见症状包括夜间腰背痛、背部僵硬感、不断加重的驼背、主动脉炎、心脏传导异常、前葡萄膜炎。诊断需要在影像上显示骶髂关节炎或使用 MRI 显示脊柱炎症。治疗方法是采用非甾体抗炎药 (NSAID) 和/或肿瘤坏死因子抑制剂或白细胞介素 17 (IL-17) 抑制剂以及保持关节灵活性的物理措施。
强直性脊柱炎在男性中的发病率比女性高3倍，且常在20~40岁起病。强直性脊柱炎患者的一级亲属发病的几率比一般人群高出10~20倍。90％的强直性脊柱炎白人患者存在人白细胞抗原B27（HLA-B27）等位基因阳性 (1)，但普通人群的阳性率也高达10%，且不同种族间还有差异。一级亲属如存在HLA-B27等位基因阳性，则其患强直性脊柱炎的风险约为20%。白人中HLA-B27或黑人中HLA-B7的患病率增加提示遗传易感性。然而，同卵双胞胎患病的一致率只有50%，提示环境因素也起到一定的作用。
参考文献
1.Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol.2023;50(1):39-43.
强直性脊柱炎的分类
多数患者以中轴脊柱关节受累为主（称为中轴型强直性脊柱炎）。也有些患者以外周关节受累为主。部分中轴关节受累者在X线片上没有骶髂关节炎表现。因此，有些专家提出强直性脊柱炎分类标准如下：
轴性强直性脊柱炎：中轴关节受累为主，影像学表现为双侧骶髂关节炎的典型表现
非放射学强直性脊柱炎：临床上与轴性强直性脊柱炎相似，但在影像学上没有骶髂关节炎的典型表现
外周型强直性脊柱炎：外周关节受累为主。
强直性脊柱炎的症状和体征
强直性脊柱炎最常见的表现是炎症性背痛，但疾病可始于外周关节，尤其是儿童和妇女，很少发生急性虹膜睫状体炎（虹膜炎，前葡萄膜炎）。其他的早期症状和体征包括肋椎关节受累所致的胸部扩张度减小，偶尔还会出现疲劳、厌食、体重减轻和贫血。
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腰背痛常于夜间发生，疼痛程度有重有轻，最终可进展为反复发作可有晨僵（活动后可明显减轻）和椎旁肌痉挛。患者常采取屈曲或弯身的姿势以减轻腰背痛和椎旁肌痉挛。因此，在未经治疗的患者中，脊柱后凸也是常见表现。最终可能会发展为严重的髋关节炎和肩关节炎。在疾病晚期，患者脊椎后凸加重，腰椎前凸消失，驼背姿势固定，肺功能下降，平躺困难。可能存在周围潜在的变形性关节受累，有时累及孤立的手指（指关节炎）。可出现跟腱炎和髌骨肌腱炎。
大约 25% 的患者会出现强直性脊柱炎的全身表现（1）。复发性急性前葡萄膜炎很常见；但较少见的是，它会持续很长时间并且严重到损害视力。偶可发生压缩性脊神经根炎或坐骨神经痛、腰椎骨折或半脱位、及马尾综合征等从而引起神经体征异常。心血管表现包括主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心绞痛、心包炎和心脏传导异常（常无症状）。极少数患者可出现由非结核性纤维化或肺上叶空洞引起的呼吸困难、咳嗽或咯血等症状；肺部空洞可能继发于 曲霉菌感染。30%的强直性脊柱炎患者出现非特异性结肠炎。像类风湿性关节炎患者的皮下结节，在强直性脊柱炎患者中不会发展。
症状和体征
1.Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015.doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
强直性脊柱炎的诊断
腰骶椎和骶髂关节影像学检查
血液检测（红细胞沉降率、C反应蛋白、HLA-B27和全血细胞计数）或依据明确的临床分类标准（脊柱关节炎国际协会的评估标准）
特定的患者可完善盆腔/脊柱MRI检查
对于有夜间背痛、晨僵和脊柱后凸、胸部扩张受限、跟腱炎、跟腱或髌腱炎或不明原因的的前葡萄膜炎的患者，尤其是年轻男性患者，需要怀疑强直性脊柱炎的可能。若该患者有一位一级亲属患有强直性脊柱炎，则应怀疑该病。
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患者一般应检测红细胞沉降率、C反应蛋白和全血细胞计数。仅当外周关节炎提示其他诊断时，才需要检测类风湿因子 (RF)、抗抗环瓜氨酸肽 [CCP] 抗体和抗核抗体。90％的白人强直性脊柱炎患者存在HLA-B27阳性，但在健康人群中该基因的阳性率也高达10%，且不同种族间还有差异 (1)。不能仅凭实验室检查来诊断，但其结果可以提示有此疾病的可能性以及协助除外类似强直性脊柱炎的其他疾病。如果完善上述检查后仍然考虑强直性脊柱炎，那么患者需要进行腰骶椎和骶髂关节的X线检查或MRI检查；X线上出现骶髂关节炎症可强烈支持AS的诊断。
部分患者如果在X线上没有骶髂关节炎表现，则应进一步行盆腔MRI。MRI可提示这些患者是否存在骨炎或早期骨侵蚀。
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对疑似强直性脊柱炎患者有几个现有的诊断标准，但国际脊柱炎协会(ASAS)的评估标准（2, 3, 4）是最常用的。它们在早期诊断方面，特别是那些影像学上没有脊椎关节炎的患者中非常有用。 ASAS标准适用于腰背痛超过3个月且发病年龄<45岁的患者。
依据ASAS影像学标准或临床标准均可做出诊断。影像学标准指患者必须具有经放射学或MRI证实的骶髂关节炎，以及至少1个脊柱关节炎特征。临床标准指患者必须具有HLA-B27，以及至少2项独立的脊柱关节炎特征。ASAS脊柱关节炎特征包括以下几点：
区分炎症性背痛和非炎症性背痛的历史特征包括发病时间｛100325｝40年、逐渐发作、晨僵、活动改善以及就医前持续时间｛103198｝3个月。
活动性强直性脊柱炎患者的红细胞沉降率和其他急性期反应物（如C反应蛋白）升高程度不一致。类风湿因子和抗核抗体检查是阴性的。HLA-B27基因对确诊的帮助很小，因为阳性和阴性预测值均很低。
早期X线线改变可出现由于软骨下骨侵蚀所致的关节间隙假性增宽，而后可出现骨质增生硬化和关节间隙狭窄，最终可发生骶髂关节融合。病变是对称性的。脊柱的早期变化是上腰椎的椎体方形变伴边缘硬化、斑点状韧带钙化和一两个正在进展的韧带骨赘。晚期可出现脊柱“竹节”样表现，由突起的韧带骨赘、广泛的椎旁韧带钙化和骨质疏松引起；平均在发病超过10年后才出现。
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By permission of the publisher.From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
往往在起病数年后才能在X线片上见到强直性脊柱炎特征性的影像学改变。MRI能够显示较早期的病变，但由于缺乏前瞻性的、确实的研究结果支持其在AS中的诊断价值，因此对于是否应当在常规诊断过程中应用MRI尚无统一的意见。当高度怀疑脊柱关节炎或需排除其他可能的病因时，应行盆腔MRI。MRI显示早期炎症变化，T2加权图像上的骨髓水肿伴脂肪变化，以及细微的结构异常。最后，不建议使用连续的脊柱x光片对放射学变化进行常规监测。
强直性脊柱炎的鉴别诊断
机械性背痛：椎间盘突出可引起背痛和类似于强直性脊柱炎的神经根病，但疼痛仅限于脊柱和神经根，通常会引起更多的突然症状，并且不会引起全身表现或实验室检查异常。如有必要，可行CT或MRI与强直性脊柱炎鉴别。单个骶髂关节受累提示不同的脊柱关节病或可能的感染。结核性脊柱炎的表现也可与强直性脊柱炎类似（参见骨和关节的结核）。
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弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于>50岁的男性患者，并且可与强直性脊柱炎的临床表现和X线结果相似。患者很少出现脊柱痛、僵硬感或隐匿加重的运动受限。DISH的X线可见脊柱韧带前方大面积的骨化（如同在椎体前方和右侧浇上蜡烛油），可连接数个椎体（通常是4个椎体），通常从下胸椎开始，最终影响颈椎和腰椎。在骨盆边缘和肌腱附着点（如跟腱）常可见骨膜下骨异常增生。但脊髓前纵韧带的完整性不受影响，而是以膨出更为多见，同时骶髂及脊柱关节突关节也无侵蚀。 其他可资鉴别的要点还有：DISH患者可有脊柱僵硬感，但晨起后症状的严重程度与其他时间相比并不突出，以及患者的红细胞沉降率基本正常。
髂骨致密性骨炎： 一般来说，髂骨致密性骨炎表现为年轻经产女性骶髂关节下三分之一的髂侧硬化三角形，无任何骨质侵蚀。该影像学发现不需要治疗。一般来说，HLA-B27等位基因不存在于凝性髂骨炎患者中。
诊断参考
1.Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol.2023;50(1):39-43.
2.Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009.doi:10.1136/ard.2008.104018
3.Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis.Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016.doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4.Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis.Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017.doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
强直性脊柱炎的治疗
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂、白细胞介素 17 (IL-17) 抑制剂（如苏金单抗、伊克珠单抗）或 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂
锻炼和支持治疗
治疗的目标是缓解疼痛、维持关节活动范围和预防终末器官损伤。由于本病可能导致肺纤维化的发生，因此提倡戒烟。（参见 ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update。
非甾体抗炎药 是大多数患者的一线治疗方法。NSAIDs可减轻疼痛，抑制关节炎症和肌肉痉挛，从而增加关节活动范围，便于进行锻炼，也可预防挛缩。大多数NSAIDs药物对强直性脊柱炎患者有效，应按患者对药物的耐受和药物的潜在毒性来选择药物。每日NSAIDs的剂量应尽可能低，但在疾病活动期，可能需应用最大剂量。只有当疾病活动时的全身表现和关节症状都已被控制数月后，才能缓慢撤药。
TNF-alpha拮抗剂（如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗）对于治疗炎性腰背痛非常有效。阿达木单抗或英夫利昔单抗治疗复发性葡萄膜炎患者的强直性脊柱炎优于依那西普。对于TNF抑制剂无效的患者，改用IL-17抑制剂优于改用另一种TNF抑制剂。
IL-17 抑制剂司库奇尤单抗可有效减轻炎症和关节症状。不良反应包括荨麻疹、上呼吸道感染、念珠菌引起的真菌感染、腹泻、带状疱疹和炎症性肠病症状恶化。
另一种 IL-17 抑制剂 Ixekizumab 可用于治疗活动性强直性脊柱炎。它可以作为单一疗法或与非生物疗法联合使用。
JAK 抑制剂（例如，乌帕替尼、托法替尼）是靶向合成的改善病情的抗风湿药物 (DMARD)，可在患者对 NSAID 反应不足后使用。然而，考虑到对JAK抑制剂副作用的担忧（例如，增加心血管、血栓和恶性肿瘤风险），大多数专家会将其保留给对TNF抑制剂或IL-17抑制剂反应不足或不耐受的患者使用。
对于持续缓解的患者，可以考虑逐渐减少治疗，而不是停止治疗。
由于有其他更有效的药物可供选择，因此很少使用非生物疗法，例如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，并且如果使用，应仅限于患有外周关节炎的患者。一般应避免长期全身使用皮质类固醇。
为了改善姿势和增加关节活动度，每天锻炼和其他辅助手段（如姿势训练、治疗性练习）对于加强肌群力量、对抗可能发生的畸形十分关键（如加强伸肌群力量训练对抗屈曲姿势）。在肘或者枕头的支撑下俯卧位看书可以舒展整个背部，有助于维持背部的柔韧度。由于胸壁活动受限可影响肺功能，因此强烈建议戒烟以减少肺功能受损。
关节腔内注射激素可能获益，特别是当个别外周关节炎症特别严重时，因为注射激素可易于进行锻炼和康复训练。在影像引导下向骶髂关节注射皮质类固醇（例如，通过荧光透视或超声）有时可能有助于治疗严重的骶髂关节炎。
为了 急性前葡萄膜炎 （虹膜炎），局部使用皮质类固醇和散瞳剂通常就足够了。对于复发性葡萄膜炎患者，首选TNF抑制剂（即阿达木单抗或英夫利昔单抗）。
如果出现严重的髋关节炎，全髋关节置换可改善疼痛和增加关节灵活性；尽管关节置换术后异位骨化的发生率可能会增加，但发生率可能会较小。
强直性脊柱炎的预后
强直性脊柱炎的特点是轻度或中度的急性炎症期和少炎症或无炎症期交替出现。多数患者经恰当治疗后可使残疾程度降到最低，甚至避免残疾的发生；除了背部僵硬感难以消除外，患者可获得与常人相近的生活质量。病情偶可加重，呈急进性表现，最终出现严重影响功能的关节畸形。
不良预后因素包括持续的高红细胞沉降率和C反应蛋白、髋关节受累、对非甾体抗炎药的不良反应、前葡萄膜炎或心脏或肺部疾病。
关键点
强直性脊柱炎是一种全身性疾病，主要累及脊柱和外周关节，并可导致全身症状、心脏症状和前葡萄膜炎。
患者往往以炎症性腰背痛和僵硬感起病，可伴有外周关节症状和/或前葡萄膜炎。
基于腰骶和骶髂影像学表现如骨盆MRI、血检结果（ESR，C-反应蛋白）和/或已确立的临床标准进行诊断。
使用非甾体抗炎药来帮助减轻症状的严重程度并改善功能。
对 NSAID 反应不佳的患者使用肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂、白细胞介素 17 (IL-17) 抑制剂或 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂。
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