骨关节炎是一种以关节软骨受损和潜在丢失伴发其他病变如骨质增生（骨赘形成）为特征的慢性关节疾患。症状包括逐渐产生、活动后加重的关节疼痛、晨起或静止时持续<30分钟的僵硬感，偶可出现关节肿胀。X线可协助诊断。治疗包括关节保护、肌肉强化康复和减轻疼痛的药物。
骨关节炎（osteoarthritis）是最常见的关节疾病，通常在四五十岁时出现症状，80岁以上者几乎普遍患病（虽然并非都有症状）。只有一半的骨关节炎病理改变患者有症状 (1)。40岁以下，大多数大关节骨关节炎发生在男性身上，通常是由创伤或解剖变异（如髋关节发育不良）引起的。女性在40岁至70岁这个年龄段中的发病率高于男性。70岁以上的发病率则男女相仿 (2)。
参考文献
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骨关节炎的分类
骨关节炎的病理生理
正常关节活动时摩擦系数很低，正常活动、过度活动或大部分创伤也较少引起磨损。透明软骨没有血管、神经及淋巴管。其成分95%为水分和细胞外软骨基质，5%为软骨细胞。软骨细胞是体内细胞周期最长的细胞（与神经元和肌细胞类似）。软骨的健康和功能依赖于负重和去重时产生的吐故纳新（即软骨受压时将代谢废液排至关节腔，继而进入毛细血管和小静脉；减压时软骨再膨胀至高水合状态，同时吸收必需的电解质和营养物质）。
骨关节炎的诱因通常是未知的，但骨关节炎有时始于机械损伤引起的组织损伤（如半月板撕裂）、炎症介质从滑膜至软骨的转移、或软骨代谢缺陷。肥胖会引发软骨代谢中的一些缺陷，导致软骨基质损伤和软骨下骨重塑，这些损伤和重塑是由瘦素和脂肪酶等脂肪因子介导的，并且由于超重而受到机械因素的影响。组织破坏刺激软骨细胞进行修复，从而使蛋白多糖与胶原合成增加。然而修复的过程也使软骨降解酶及炎症因子大量产生，而正常情况下，这些炎症因子仅少量存在。炎症介质触发恶性循环，进一步刺激软骨细胞和滑膜衬里细胞，最终破坏软骨。软骨细胞可发生程序性细胞死亡（凋亡）。一旦软骨破坏，暴露的软骨下骨组织可出现致密化和硬化等改变。
所有关节和部分关节周围组织均可在骨关节炎中受累。软骨下骨硬化，然后发生梗死，最终发展为软骨下囊变。骨修复的过程可造成软骨下骨硬化及骨关节边缘骨赘形成。骨赘形成可能有利于稳定关节。软骨最初可能变得肥大，但随后会恶化。滑膜轻度发炎和增厚，产生粘度较小、体积较大的滑液。关节周围肌腱和韧带受压，引起肌腱炎和挛缩。随着关节的活动性降低，周围的肌肉会减弱，支撑力也会减弱。部分受神经支配的膝关节半月板会裂开，可能会碎裂并导致疼痛。
脊椎骨关节炎可在椎间盘水平上引起后部纵向韧带的明显增厚和增殖，后部纵向韧带位于椎体后部但位于脊髓前部。产生一道道横嵴，推压脊髓。黄韧带（位于脊髓后方）肥厚及增生常压迫椎管后部，引起 腰椎椎管狭窄。相比之下，前后神经根、神经节和脊总神经则被较好保存于椎间孔，因为它们只占据椎间孔25%的空间，具有较好的缓冲。
骨关节炎的临床症状和体征
骨关节炎的发病通常是渐进性的，常常从一个或几个关节开始。
疼痛是骨关节炎的最早症状，有时被描述为深度疼痛。常于负重后加重，休息后减轻，最终变为持续性。
晨起或静止后出现的关节僵硬，持续时间通常<30分钟，活动后可改善。当病情继续发展时，可出现关节活动受限、压痛、关节捻发音和摩擦感。在较大的关节中，特别是膝盖，关节积液很常见。滑液通常是非炎性的（即， ≤ 2000 白细胞/微升）。
可能会出现关节屈曲挛缩。急性或严重滑膜炎较罕见。
By permission of the publisher.摘自 Myers S: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
晚期体征为触诊时压痛及被动活动时疼痛。肌肉痉挛和关节挛缩使疼痛加重。另可出现关节内游离体或半月板异位引起的关节机械性障碍，导致关节交锁和突然活动受限。也可出现畸形和不全脱位。
骨关节炎通常缓慢进展，但偶可停止进展或发生逆转，但尚无法预测其变化情况。
全身骨关节炎的常见受累关节包括以下集中：
远端指（趾）间关节（DIP）和近端指（趾）间关节（PIP）（引起赫伯登结节和布夏尔结节）
拇指腕掌关节（最常见的疼痛手关节）
颈椎和腰椎的椎间盘和椎骨关节突关节
第一跖趾关节
髋关节
膝关节
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颈椎和腰椎骨关节炎可引起脊髓病和神经根病。但前者的临床体征一般较轻。腰椎管狭窄 可以导致腰背或腿的疼痛，并在行走时（神经源性跛行，有时称为假性跛行）或伸展背部时加重。神经根病症状可以很突出，但不常见，因为神经根和神经节都被保护得较好。偶可见椎动脉供血不足、脊髓梗死和颈部骨赘压迫食管引起的吞咽困难。症状和体征也可来源于软骨下骨、韧带结构、滑膜、关节周围囊、关节囊、肌肉、肌腱、椎间盘和骨膜，这些组织均对疼痛刺激敏感。软骨下骨髓内静脉压升高也是致痛的原因（有时可称为骨绞痛）。
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髋关节骨性关节炎导致关节活动范围逐渐减小，并且负重时症状更明显 或完全旋转（例如，穿袜子或进入车辆时）。疼痛感觉常定位于腹股沟或股骨大转子或放射到大腿和膝关节。
膝骨关节炎导致软骨丢失（70%的软骨丢失位于关节内侧）。韧带变得松弛，关节稳定性下降，可伴随韧带和肌腱局部的疼痛。
手部骨关节炎 导致关节间隙变窄，并伴有疼痛、僵硬和功能限制。可能观察到滑膜炎。手部骨关节炎主要影响 DIP 关节、PIP 关节和拇指腕掌关节。第二和第三掌指关节较少受累，但腕关节受累相对较少。节点 骨关节炎的特征是 Heberden 结节和 Bouchard 结节。侵蚀性 骨关节炎的特征是在射线照片上观察到严重的侵蚀性病变。目前，尚不确定侵蚀性指间骨关节炎是否是手部骨关节炎的一种变体，或者它是否代表一个单独的实体，如微晶疾病（如焦磷酸钙关节炎）。
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骨关节炎的诊断
射线照片
By permission of the publisher.摘自 Myers S: Atlas of Rheumatology.Edited by G Hunder.Philadelphia, Current Medicine, 2005.
症状体征隐匿出现者应怀疑患有骨关节炎，尤其是老年患者。如果疑有骨关节炎，应对症状最明显的关节进行X线平片检查。X线一般能显示边缘骨赘、关节间隙狭窄、软骨下骨密度升高、软骨下骨囊肿形成、骨重建和关节积液。膝关节站立负重Merchant位（屈膝30°切线位）摄片对发现关节间隙狭窄敏感性更高。症状的严重程度和影像学变化的严重程度之间的差异是常见的 (1)。
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虽然骨关节炎患者的实验室检查结果均正常，但偶尔可能需要排除其他疾病或诊断导致继发性骨关节炎的潜在疾病。如果骨关节炎导致关节积液，滑膜液分析可以帮助将其与炎症性关节炎区分开来；在骨关节炎中，滑液通常呈透明、粘稠的，且WBC≤ 2000/mcL。
骨关节炎若严重累及常见关节（如掌指关节 [MCP] 和踝关节）以外的部位，则提示为继发性骨关节炎；可能需要进一步评估以确定潜在的原发性疾病（如内分泌、代谢、肿瘤或生物力学疾病）。
诊断参考文献
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骨关节炎的治疗
非药物治疗（如教育、适当的减肥、康复和支持措施）
药物治疗
治疗目的是减轻疼痛、维持关节灵活性、改善关节和全身功能。主要的治疗有包括康复在内的物理治疗、支具、强度、柔韧性和耐力的训练、患者教育以及日常生活方式的改善。辅助治疗包括药物和手术治疗。(参见2019年美国风湿病学会/关节炎基金会手、髋和膝关节骨性关节炎治疗指南用于髋关节和膝关节骨关节炎的非药物治疗)
物理治疗
肥胖患者适度减重常能减少疼痛，甚至能减少膝骨关节炎的进展 (1)。康复治疗最好能在残疾发生之前就开始。
运动（运动范围、等长、等张、等速、姿势、强化—见物理疗法）保持运动范围，增加肌腱和肌肉在关节运动过程中吸收应力的能力。运动可以减缓膝关节和/或髋关节骨关节炎患者的病情进展，改善关节症状、活动能力和生活质量。（2， 3）。尽管没有足够的证据来推荐某种特定的锻炼方案而不是另一种，但水上运动对于疼痛较严重和功能受限的患者特别有用，他们可能会受益于低冲击运动。应每天进行关节伸展运动。
任何长时间的固定都会促进挛缩并使临床进程恶化。然而，如果与锻炼和使用相平衡，几分钟的休息（白天每4到6小时休息一次）会有所帮助。
改善日常生活方式也有助于改善病情。例如，腰椎、髋关节或膝关节骨性关节炎患者应避免使用柔软的深椅子和躺椅，因为它们会导致不良姿势，难以站立。半躺时避免在膝关节下垫枕头，不然会导致挛缩加重。但是，放在两膝之间的枕头往往可以帮助缓解根性背痛。应坐不会下陷的直靠背椅、睡板床、使用前倾且设计舒适的汽车座椅、进行身体姿势训练、穿合适的鞋子和运动鞋、坚持工作和锻炼。
在脊柱、膝、拇腕掌关节的骨关节炎中，各种器械支持可减轻疼痛、改善功能，但为了保持活动度，必须同时进行专项训练。对于内侧膝骨关节炎，旨在减少膝关节负荷的矫形器优于外侧楔形鞋垫，后者产生了模棱两可的结果（4)。
药物治疗
药物治疗是物理治疗的补充。
非甾体抗炎药（非甾体抗炎药） 是骨关节炎药物治疗的主要支柱。鉴于局部用药可能有效且全身暴露有限，因此作为膝关节和手关节（即浅表关节）的初始治疗的首选药物，从而最大限度地降低药物不良反应的风险（5）。如果患者出现难以治愈的疼痛或炎症征象（如红斑、发热），可以考虑使用口服 NSAID，包括选择性环氧合酶-2 (COX-2) 抑制剂（昔布类）；考虑到可能对胃肠道、心血管和肾脏产生不良影响的风险，应尽可能缩短用药时间。老年人使用非甾体抗炎药时应考虑胃部保护。
外用辣椒素 可能有助于缓解浅表关节（如膝盖和手）的疼痛，因为它能阻断疼痛传递（6）。但由于缺乏手部骨关节炎的直接证据，并且（涂抹在手上时）会增加眼睛污染的风险，因此它主要用于膝盖而不是手部骨关节炎。
度洛西汀是一种血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可以适度减轻骨关节炎引起的疼痛 (7)。它可用于对 NSAID 反应不佳或有禁忌症而无法使用 NSAID 的患者。
对乙酰氨基酚 对于没有肝病或大量饮酒且不能耐受其他疗法的患者，可尝试该疗法。然而，有证据表明，其对疼痛的影响微乎其微，因此应限制其使用（8）。
关节内注射皮质类固醇 可以为某些患者提供短期疼痛缓解（9）；然而，临床试验已显示出强烈的安慰剂效应。经常关节内注射皮质类固醇会增加软骨丢失的风险（10）。全身性皮质类固醇在治疗骨关节炎方面通常没有作用，尽管一些患者报告说由于其他原因服用皮质类固醇时疼痛有所减轻。
曲马多或其他罕见的阿片类药物等更有效的止痛药在非癌症疾病的治疗中几乎没有益处，而且有很高的不良反应风险（11）；因此，一般应避免使用它们。
手术治疗
如果非手术方法失败，应考虑椎板切除术、截骨术和全关节置换术。
其他辅助疗法和研究疗法
有各种辅助措施可用于治疗骨关节炎，但由于其疗效证据有限，因此不建议常规使用。然而，在考虑了个人偏好、潜在危害和成本等其他因素后，可以合理尝试一些方法，特别是对于有难治症状的患者。
关节内透明质酸制剂已被用于治疗对其他方法无效的膝关节骨关节炎。然而，这些制剂对膝关节骨关节炎患者的疗效有限，且可能没有临床意义（12）；因此，除非所有其他选择都未能提供益处，否则不建议使用它们。不建议在髋关节或肩关节骨关节炎中使用透明质酸制剂（13）。 影像学上显示为重度骨关节炎的患者往往无效或疗效有限，且有些患者局部注射后会产生严重的急性炎症性滑膜炎。 随机试验表明，任何关节内注射治疗骨关节炎均有很强的安慰剂效应（14）。这些注射没有证明有改变疾病的作用。
由于缺乏与关节内注射透明质酸、皮质类固醇或盐水相比的疗效证据，因此不常规推荐关节内注射富血小板血浆（15）。
口服硫酸氨基葡萄糖1500 mg/d被认为可减轻关节疼痛，减缓关节退化；口服硫酸软骨素1200 mg/d也被认为可以减轻疼痛。目前研究显示，在缓解疼痛方面效果尚不确切，疼痛缓解往往延迟，而在保护软骨方面则无明显作用 (16, 17)。由于缺乏确凿的益处证据，通常不建议使用其他营养补充剂，如姜黄素和乳香树（18）。然而，如果患者有兴趣并且能够缓解疼痛，这些补充剂是值得尝试的。不应使用 Flavocoxid，一种植物衍生化合物，因为据报道它会导致严重的肝损伤（19）。
经皮神经电刺激 (TENS) 不推荐用于治疗膝关节骨关节炎，因为随机试验表明该药缺乏益处（20）。
目前还不清楚局部应用5%利多卡因贴片是否能够缓解疼痛。
保存软骨或软骨移植正在研究当中。间充质干细胞治疗软骨修复被认为具有较好疗效，尤其是在膝关节骨性关节炎中（21），但该方法仍处于实验阶段，目前缺乏证据支持其临床应用 (22)。正在实验神经生长因子的单克隆抗体治疗骨关节炎引起的慢性疼痛。然而，几项导致骨关节炎和骨坏死加速的试验限制了这些药物的开发（23）。
治疗参考文献
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关键点
骨关节炎 是最常见的关节疾病，尤其在老年人中。
主要病理生理特征包括关节软骨的损伤及丢失和骨质增生。
骨关节炎可以影响特定的关节（有时是继发于损伤或其他关节问题），也可以是全身性的 。
症状包括逐渐起病的关节痛（负重或应力时加重，休息后减轻）及僵硬感（活动后减轻）。
X线检查可明确诊断，影像学特征为边缘骨赘、关节间隙狭窄、软骨下骨密度增加、骨重建并可伴有软骨下骨囊变和关节积液。
症状的严重程度与影像学上变化的严重程度之间的差异是很常见的。
主要的治疗有康复在内的物理治疗、器械支持、力量、柔韧性和耐力的锻炼、患者教育以及调整日常生活方式调整。
采用药物（如非甾体抗炎药、度洛西汀）和手术辅助治疗。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
European League Against Rheumatism: EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2019 Update
Sharma L: Osteoarthritis of the knee.N Engl J Med 2021 Jan 7;384(1):51-59. doi: 10.1056/NEJMcp1903768
