丙型肝炎是慢性肝炎的常见原因。在慢性肝病的表现出现前，常常是无症状的。初次感染后，抗HCV阳性和HCV-RNA阳性≥6个月可确诊。 治疗采用直接作用的抗病毒药物，永久性清除病毒RNA是可能的。
肝炎持续> 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。
丙型肝炎病毒（HCV）有6个主要的基因型，其对治疗的反应有所不同。基因型1比基因型2，3，4，5，和6更常见;在美国它占慢性丙型肝炎病例的70%~80％。
急性丙型肝炎 患者约75％的发展成为慢性。疾病控制与预防中心（CDC）估计，从2013年到2016年，美国约有240万人患有慢性丙型肝炎感染（1)。全球估计有7,100万慢性丙型病毒性肝炎患者（2)。
20％~30％的慢性丙肝进展为肝硬化，肝硬化常在几十年后出现。HCV感染相关肝硬化也可发展成肝细胞肝癌，但很少不经过肝硬化阶段直接转化成肝细胞肝癌（与慢性HBV感染不同）。
高达20％的酒精性肝病患者感染HCV。酒精性肝病与丙型肝炎之间高度相关性的原因尚不清楚，因为仅有一小部分患者同时有嗜酒和注射毒品。在这些患者中，HCV感染和饮酒的协同作用可加速肝脏炎症和纤维化。
参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals.访问日期：2022 年 6 月 6 日。
2.World Health Organization (WHO): Hepatitis C.访问日期：2022 年 6 月 6 日。
慢性丙型肝炎的症状和体征
许多患者没有症状，没有黄疸，但也可有全身乏力，食欲不振，乏力，和非特异性上腹部不适表现。 通常首先发现的是肝硬化的征象（如脾大、蜘蛛痣、肝掌）或肝硬化的并发症（如门脉高压、腹水、脑病）。
慢性丙肝有时与扁平苔藓、皮肤黏膜脉管炎、肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉症、混合型冷凝球蛋白血症相关，也可能与非霍奇金B细胞淋巴瘤相关。冷球蛋白血症的症状包括疲劳，肌痛，关节痛，神经病变，肾小球肾炎和皮疹（荨麻疹，紫癜，或白细胞碎裂性血管炎）;无症状的冷球蛋白血症更多见。
筛查慢性丙型肝炎
建议所有≥ 18 岁的人进行一次性常规筛查，无论风险因素如何。
建议对具有以下特征的＜18岁人群进行一次性筛查(1,2):
目前正在使用或曾经注射过非法药物，即使只有一次或只在很久以前发生过
曾使用过鼻喷式非法药物
男男性行为者
目前或曾经接受长期血液透析治疗
在不受管制的环境中发生经皮或肠胃外暴露
丙氨酸转氨酶（ALT）水平异常或不明原因的慢性肝病
在卫生保健或公共安全方面工作，并通过针刺，其他尖锐物体受伤或粘膜接触而暴露于HCV阳性血液
有 HIV 感染或正在开始 HIV 暴露前预防 (PrEP)
曾经被监禁
感染HCV的女性的孩子
这种检查很重要，因为直到最初感染几年后丙型肝炎已经广泛损害肝脏，症状才可能发生。
筛查参考文献
1.American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care.访问日期：2022 年 6 月 8 日。
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection.访问日期：2022 年 6 月 8 日。
慢性丙型肝炎的诊断
血清学检测
HCV RNA
(See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
发生下列任何一种情况要怀疑慢性丙肝的诊断：
有提示性症状和体征
偶然发现转氨酶水平升高
以前确诊过急性肝炎
初次感染后，抗HCV阳性和HCV-RNA阳性≥6个月可确诊（见表丙型肝炎血清学)。
丙型肝炎血清学
标志物 | 急性丙型肝炎 | 慢性丙型肝炎 | 既往感染丙肝* |
|---|---|---|---|
抗-HCV | + | + | + |
HCV-RNA | + | + | − |
*既往感染HCV已经自行恢复或成功治愈的患者 | |||
Anti-HCV=丙型肝炎病毒抗体；HCV=丙型肝炎病毒 | |||
肝活检很少用于丙型肝炎，已被无创成像（如超声弹性成像、磁共振弹性成像）、纤维化血清标记物以及基于血清标记物的纤维化评分系统所取代。
在治疗前测定HCV基因型，因为基因型影响病程、治疗所需时间和是否成功。
HCV-RNA的检测和定量有助于诊断丙型肝炎和评估治疗前后对治疗的反应。对于目前大多数可用的定量HCV RNA测定，检测下限约为<12至15 IU/mL，这取决于检测方法。如果一个定量测定不具有那样灵敏的水平，可用定性检测。定性测定可检测非常低水平的HCV-RNA，经常低至<10IU/毫升，并提供结果为阳性或阴性。定性检测可以用来明确丙型肝炎的诊断或持 续病毒学应答（SVR）的诊断，后者定义为根据所用药物的方案，治疗结束后12周，没有 检测到HCV-RNA。
其他检测
并发症的筛查
慢性丙肝和进展性肝纤维化或肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白监测以早期发现肝细胞肝癌，虽然其成本效果分析特别是甲胎蛋白的检测尚有争论。
慢性丙型肝炎的预后
预后取决于患者是否有持续的病毒学反应(SVR)，在完成治疗后的12周检测不到HCV-RNA。
有SVR的患者有99％的机会维持HCV RNA阴性，通常被认为治愈。近95％的SVR患者有组织学的改善，包括纤维化和组织学活动指数;此外，进展成肝硬化、肝衰竭和肝相关死亡的风险降低。 已证实在肝硬化、门脉高压患者，以及采用干扰素基础治疗的患者，获得SVR可以降低门静脉压力，并显著降低肝功能失代偿、肝病相关死亡、全因死亡率和肝细胞癌的风险（1)。
通过直接作用的抗病毒方案实现SVR的可能性似乎主要取决于以下几点:
肝纤维化程度
对以前治疗的反应
HCV基因型
预后参考
1.van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis.JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
慢性丙型肝炎的治疗
直接作用的抗病毒药物
丙肝治疗概述
(See also the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
对于慢性丙型肝炎，建议所有患者接受治疗，除了那些因为合并症无法通过HCV治疗，肝移植或其他直接疗法获得治愈的预期寿命较短的患者。
治疗目的是永久性清除HCV RNA（即SVR），其与氨基转移酶持续性正常化和停止肝组织学进展相关。肝纤维化程度更低的患者治疗效果优于肝硬化患者。
在2013年底前，所有基因型均用聚乙二醇干扰素-alpha加利巴韦林治疗。现在不再使用基于干扰素的治疗方案，并且利巴韦林也不再作为一线用药，仅用于某些替代方案。 目前，所有患者都接受直接作用抗病毒药物(DAAs)治疗，这些药物会影响特定的HCV靶点，如蛋白酶或聚合酶（另见HCV基因1型和HCV基因2、3、4、5和6型）见表 直接作用抗病毒药物治疗 HCV 和 DAA 联合疗法治疗 HCV。
经验与提示
|
治疗 HCV 的直接抗病毒药物 (DAA)
NS3-4A蛋白酶抑制剂（“瑞韦类药物”） | NS5A 抑制剂（“-asvir”） | NS5B 抑制剂（“-buvir”） |
|---|---|---|
Glecaprevir | Ledipasvir | Sofosbuvir |
格拉唑瑞韦 | Pibrentasvir | |
伏昔拉韦 | 维帕他韦 | |
Elbasvir |
DAAs不作为单一药物使用，而是以特定的组合使用，以最大程度地提高疗效。
DAA 联合疗法治疗 HCV
直接抗病毒复方制剂 | 基因型 | 治疗时间 |
|---|---|---|
索非布韦/雷迪帕韦 | 1, 4, 5, 6 | 8-24 周，取决于患者人群 |
Sofosbuvir/Velpatasvir | 1–6 | 12 周 |
格莱瑞韦/哌仑他韦 | 1–6 | 8-16 周，取决于患者人群 |
艾尔巴韦/格佐匹韦 | 1, 4 | 12-16 周，取决于患者人数 |
索非布韦/维帕他韦/伏西瑞韦 | 1–6 | 12 周 |
目前有关丙肝病毒治疗的建议正在迅速演变。网上有关于2019 年丙型肝炎指南更新：AASLD-IDSA 对丙型肝炎病毒感染检测、管理和治疗的建议，会经常更新。
在美国，HCV感染导致的失代偿性肝硬化是肝移植的最常见适应证。 移植肝HCV几乎均复发，在使用DAAs之前，患者生存率和移植物存活率不如因其他适应症进行的移植。然而，使用DAAs后，无论患者是否患有肝硬化，肝移植患者的SVR率都超过95％。由于SVR率很高，丙型肝炎阳性的器官移植越来越多，尤其是那些丙型肝炎阳性的受者，从而扩大了潜在的捐助者范围。如果受体和供体均为丙型肝炎阳性，可以将治疗推迟到移植后再进行。因此可以避免移植前不必要的治疗过程。
目前认为，索非布韦/维帕他韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦或格卡瑞韦/哌仑他韦方案具有良好的安全性，对包括透析患者在内的终末期肾病患者有效。
代偿性肝硬化患者丙型肝炎的治疗应与肝病医生协商，最好在肝移植中心进行。失代偿性肝硬化患者不应使用包括蛋白酶抑制剂（那些以-previr为结尾名的药物）的HCV方案，因为肝功能障碍患者的蛋白酶抑制剂水平增加。
已有报道在使用DAA治疗HCV期间或之后，乙肝再激活导致肝衰竭和死亡。因此，所有接受DAA治疗的丙型肝炎患者均应检查是否有慢性肝病或既往乙肝病史； 检测应包括以下所有内容：
乙肝病毒表面抗原（HBsAg）
乙型肝炎表面抗体（抗HBs）
乙肝病毒核心抗体IgG（IgG anti-HBc）
慢性乙型肝炎或既往有乙型肝炎病史的患者在HCV治疗期间和治疗后，应监测是否有乙肝再激活，并在HCV治疗期间考虑HBV抗病毒治疗。
HCV基因1型
基因1型与其他基因型相比对聚乙二醇化的 IFN-alpha联合利巴韦林的二联治疗这种传统治疗更容易发生耐药。然而，现在使用不含干扰素的无直接作用抗病毒药物（DAAs）方案时，SVR的比例从<50％增加到超过95％。
HCV基因1型的一线治疗 包括
雷迪帕韦/索非布韦
艾尔巴韦/格佐匹韦
维帕他韦/索非布韦
格莱瑞韦/哌仑他韦
根据以前的治疗史、治疗前病毒载量和肝纤维化的程度 给予雷迪帕韦 90mg/索非布韦400mg的固定剂量组合治疗，每天1次口服，治疗8～12周。
根据以前的治疗史、肝纤维化的程度以及基因1a型的患者伴有或不伴有针对艾尔布韦的基础NS5A耐药相关变异，给予艾尔布韦50mg/格佐匹韦100mg的固定剂量组合治疗，每天1次口服，加或不加利巴韦林500～600mg，每天2次口服，治疗12～16周。
索非布韦400 mg/维帕他韦100mg固定剂量组合，每天一次，治疗12周。
根据既往治疗史和肝纤维化程度，格列卡韦300 mg/吡布那韦120 mg的固定剂量联合口服，每天一次，持续8-16周。
利巴韦林通常有很好的耐受性，但易发生溶血性贫血;如果血红蛋白<10g/dL(100 g/L)，用量要减少。l利巴韦林无论对男性或女性都有致畸作用，因此在治疗及结束6个月内均需避孕。
HCV基因2，3，4，5和6型
对于基因2型，推荐以下一种组合方案：
索非布韦400 mg/维帕他韦100mg的固定剂量组合，每天1次，治疗12周
格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合，每天1次，治疗8~12周，具体取决于既往治疗史和肝纤维化程度2
对于 基因3型, 一线治疗包括
索非布韦400 mg/维帕他韦100mg的固定剂量组合，每天1次，治疗12周
格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合，每天1次，治疗8~16周，视治疗史和肝纤维化程度而定
对于 基因4型, 一线治疗包括
固定剂量复合制剂雷迪帕韦90mg/索非布韦400mg每天1次口服，治疗12周
固定剂量复合制剂艾尔巴韦50mg/格佐匹韦100mg每天一次口服，治疗12周
固定剂量复合制剂维帕他韦100mg/索非布韦400 mg，每天1次，治疗12周
固定剂量复合制剂格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合，每天1次，治疗8~12周
对于基因5和6型, 一线治疗包括
固定剂量复合制剂雷迪帕韦90mg/索非布韦400mg每天1次口服，治疗12周
固定剂量复合制剂维帕他韦100mg/索非布韦400 mg，每天1次，治疗12周
固定剂量复合制剂格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合，每天1次，治疗8~12周，根据肝纤维化程度
治疗参考文献
1.Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection.N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017.doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2.Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018.doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
关键点
急性丙肝75％发展为慢性，约20%～30%进展为肝硬化，一些肝硬化患者可进展为肝细胞肝癌。
抗HCV阳性和HCV-RNA阳性可以确诊。
治疗由基因型而异，但它包括使用一种或多种直接作用 的抗病毒药物，有时会与利巴 韦林合用。
聚乙二醇化干扰素不再推荐用于治疗慢性丙型肝炎。
新的治疗方法可以永久清除>95%的患者的HCV-RNA。
代偿性肝硬化患者应由肝病专家治疗，并且不应使用含蛋白酶抑制剂的治疗方案。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
美国肝病研究协会 (AASLD) 和美国传染病学会 (IDSA) 联合发布的指南：
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
When and In Whom To Initiate HCV Therapy: Exploration of the clinical benefits of curing hepatitis C and of treating fibrosis early, the importance of pretreatment assessment, and considerations in specific populations; overview of cost, reimbursement, and cost-effectiveness for hepatitis C treatment regimens
Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults Screening: Exploration of the importance of screening, assessment of risk, use of screening tests including intervals, and treatment; supporting evidence provided
