免疫缺陷病患者的诊断过程

病史采集能帮助发现患者是否有感染的危险因素或既往出现过的继发性免疫缺陷的症状和/或是否有导致这些的危险因素。家族史尤为重要。

反复感染的起病年龄很重要：

• 6月龄前起病提示T细胞缺陷，因为第6〜9月通常有母源抗体的保护。

• 6~12月龄起病可能提示T细胞和B细胞联合缺陷或B细胞缺陷，在这一阶段，母源性抗体接近小时（大概6月龄）。

• 发病年龄晚于12个月，通常提示B细胞缺陷或继发性免疫缺陷。

一般情况下，发病年龄越早的儿童，免疫缺陷越严重。 通常情况下，某些其他原发性免疫缺陷（例如，常见变异型免疫缺陷[CVID]）直到成年才有表现。

感染的病原类型有时能提示免疫缺陷的类型（见表各种免疫缺陷类型的患者病史中的一些线索），但是没有任何一种免疫缺陷有其特异性的病原，并且常见的病原感染（如呼吸道病毒或细菌性感染）在许多免疫缺陷中都会发生。

免疫缺陷的患者可表现为或不表现为慢性疾病。皮疹、疱疹、脓疱病、湿疹、淤斑、秃发或毛细血管扩张可能为诊断依据。

在X连锁无丙种球蛋白血症、X连锁高IgM综合征、重症联合免疫缺陷（SCID）和其他T细胞缺陷患者中，除了有反复感染的病史外，他们的颈部淋巴结、增殖腺和扁桃体非常小或缺如。 在一些免疫缺陷中（如 慢性肉芽肿病），患者头、颈部的淋巴结可增大甚至化脓。

鼓膜可能有瘢痕或穿孔。鼻孔里可能有结痂，提示化脓性鼻炎。

常见慢性咳嗽和肺内啰音，特别是在CVID的成年患者中。

CVID或慢性肉芽肿病患者的肝脏和脾脏常增大。肌肉含量和臀部脂肪含量减少。

在婴儿，肛周皮肤可由于慢性腹泻而破损。神经系统检查可发现神经系统发育延迟或共济失调。脐带分离延迟可能提示 白细胞粘附缺陷。

其他一些具有特征性的体征可能对临床诊断有提示作用（见表一些原发性免疫缺陷疾病的特征性临床表现）。

在怀疑某种继发性免疫缺陷时，检查应首先针对原发疾病（如糖尿病、HIV感染、囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍）。

通过检查能确定患者是否存在免疫功能障碍（见表免疫缺陷的初步检查和额外的实验室检查）。初步的筛查应当包括

• 全血细胞计数（CBC）和手工白细胞分类

• 免疫球蛋白（Ig）水平定量检测

• 抗体滴度检查

• 皮肤迟发性过敏反应试验

如果检查结果正常，免疫缺陷（尤其是免疫球蛋白缺陷）可以被排除。如果检查发现异常，须进一步进行实验室检查来明确免疫缺陷的种类。如果有客观病史记录的慢性感染史，应同时进行筛查和特异性检查。如果医生怀疑免疫缺陷可能仍处于进展阶段，可能需要在做出明确诊断之前，随着时间的推移重复检测。

血细胞计数可以检测出一种或多种特征性的细胞异常（如白细胞，血小板），如下：

• 中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对计数<1200/mcL[1.2 x 10⁹/L]）可能是先天性或周期性的，或者是再生障碍性贫血的表现。

• 淋巴细胞减少（出生时淋巴细胞<2000/mcL[2.0 X 10⁹/L]，9月龄<4500/mcL [4.5 x 10⁹/L]，年长儿或成人<1000/mcL[1.0 X 10⁹/L]）提示 T细胞缺陷 ，因为外周循环中70%的淋巴细胞是T细胞。

• 感染期间白细胞持续增多可能是白细胞黏附功能障碍。

• 男性婴儿的血小板减少提示可能是Wiskott-Aldrich综合征。

• 贫血可能提示慢性病贫血或自身免疫性溶血性贫血，这可能发生在CVID和其他免疫缺陷中。

然而，许多异常是感染、药物或其他因素所致的暂时性表现；因此，异常应进一步确证。

外周血涂片应检查Howell-Jolly小体(红细胞核残余碎片)和其他特殊红细胞形态，它们提示先天性无脾或脾功能受损。 粒细胞可能有多种不同形态的异常（如Chédiak-Higashi综合征中的大颗粒）。

免疫球蛋白Ig水平定量血清中低水平的IgG、IgM或IgA提示抗体缺陷，但检测结果必须参照同年龄组正常对照。一般来说IgG水平<200mg/dL(< 2 g/L)提示严重的抗体缺陷，但是这种情况也可因肠病或肾病综合征引起的蛋白丢失。

IgM抗体功能可以通过测量异血凝素滴度（抗A、抗B）来评估。除了小于6个月的婴儿和AB血型的患者外，所有患者都有天然的抗体，抗A抗体滴度≥1：8或抗B抗体滴度≥1：4。 抗A和抗B抗体以及一些细菌多糖的抗体缺陷提示选择性的免疫缺陷类型（如Wiskott-Aldrich综合征，完全IgG2缺陷）。

IgG抗体滴度可以通过比较免疫接种前后的特异性抗体滴度变化进行检测（Haemophilus influenzaeB型、破伤风、白喉、复合型或非复合型肺炎球菌和脑膜炎球菌抗原）。不管Ig水平，接种后2~3周，特异性抗体滴度低于2倍以上的增加提示抗体缺陷。 天然抗体（例如，抗链球菌溶血0，嗜异性抗体）也可被测定。

通过皮肤试验，大多数免疫功能正常的成人、婴儿和儿童能对皮内注射0.1mL的Candida albicans 提取物起反应（在婴儿使用1：100，成人和年长儿使用1：1000）。24、48和72小时皮肤红斑的直径超过5mm可认为是阳性结果，阳性结果能排除T细胞缺陷。对于没有暴露过 白色念珠菌的患者，阴性结果不能确认为免疫缺陷 Candida。

X线胸片有助于对一些婴儿的诊断。胸腺影缺如提示T细胞缺陷，尤其当胸片在感染发生前拍摄，或在其他影响胸腺发育的因素形成前拍摄。咽部侧位X线片能发现增殖体缺如。

临床计算器

中性粒细胞绝对计数

如果初步筛查提示免疫细胞或补体缺陷，必须进一步检查明确。

如患者有反复感染史和淋巴细胞减少，用流式细胞仪和单克隆抗体对T、B和NK细胞进行表型检测，明确是否淋巴细胞缺陷。

如果怀疑 细胞免疫缺陷，可以做全血细胞计数与分类，以识别淋巴细胞绝对计数低的婴儿。如果检测结果表明淋巴细胞数量少或或缺乏，则进行流式细胞术分析，然后进行体外丝裂原刺激研究，以评估T细胞数量和功能。如果怀疑主要组织相容性复合物（MHC）抗原缺乏，需检测血清学（非分子）人类白细胞抗原(HLA)分型。

现在，美国所有州都采用T细胞受体切除环（TREC）筛查新生儿，以评估T细胞是否缺失或功能异常。DNA 环通常是在 T 细胞通过胸腺并经历受体基因重排时产生的，TREC 分析中这些环的存在提供了 T 细胞成熟的衡量标准。在TREC 筛选分析中没有这些圆圈是 SCID 的一个特征。

如果怀疑体液免疫缺陷，可以对患者测定特异性的突变，例如，在编码Bruton酪氨酸激酶的基因（BTK），CD40和CD40配体，和核因子κB-B基本调制器（NEMO）的基因。在排除囊性纤维化的评估中，典型的做法是Sweat实验。

如果细胞和体液免疫 联合受损和怀疑SCID，可以对患者检测某些典型的突变（例如：白介素（IL-2）受体gamma [IL-2RG, 或IL-2Rγ] 基因）。

如果怀疑 吞噬细胞缺陷 ，流式细胞仪检测CD15和CD18，和检测中性粒细胞趋化功能。通过流式细胞仪氧化（呼吸）爆发试验（采用二氢罗丹明123[DHR]或四唑氮蓝[NBT]检测），能发现吞噬过程中是否有氧自由基的产生，无活性氧产生是慢性肉芽肿病的特征。

如感染的类型或模式提示补体缺陷 ，应测量溶解50%抗体包被的红细胞所需的血清稀释量。这项试验（CH50）能检测经典途径的补体成分缺陷但不能明确哪种成分异常。这项试验（AH50）能检测替代途径的补体缺陷。

如筛查发现淋巴细胞或吞噬细胞缺陷，一些特异性的试验能进一步证实特殊缺陷类型（见表免疫缺陷的特殊和先进的实验室检测）。

基因测序技术正越来越多地用于阐明具有异常特征的免疫缺陷疾病。在原发性免疫缺陷的情况下，单基因缺陷的识别已经变得非常有力，而且改进正在逐渐改变我们对这些疾病进行诊断和治疗的方式（1)。

越来越多的原发性免疫缺陷疾病可以在产前使用绒毛取样, 培养的羊膜细胞，或胎儿血液取样, 但这些测试只有在已经确定了家庭成员的突变时才使用。

X连锁无丙种球蛋白血症、Wiskott-Aldrich综合征、共济失调-毛细血管扩张症、X连锁淋巴增殖综合征、所有类型的SCID（采用TREC检测，现在在美国已经对所有新生儿进行筛查）和所有类型的慢性肉芽肿病都可以检测。

通过超声判断胎儿性别可以排除X连锁的疾病。

1. 1.Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency.Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020.doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145

防止环境中的病原暴露和避免接种活疫苗（如水痘疫苗、轮状病毒疫苗、麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、风疹疫苗、带状疱疹疫苗、黄热病疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗、鼻内流感病毒疫苗）或BCG(卡介苗)。肺炎球菌、脑膜炎球菌、白喉-破伤风-百日咳（DTaP）、乙型肝炎和乙型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗是推荐的风险特异性疫苗，但其有效性因免疫缺陷程度的不同而不同 (1)。

用于预防 COVID 的基于信使 RNA 和基于腺病毒的疫苗似乎对原发性免疫缺陷患者是安全的。 但目前尚不清楚这些疫苗将提高多少抗体滴度以及它们将持续保护多久。体液免疫和 B 细胞缺陷患者的反应可能会降低。

拉米夫定或恩替卡韦等抗病毒药物可以为有血清学暴露证据的免疫抑制患者提供乙型或丙型肝炎再激活的预防。

对有严重感染可能的患者（如，SCID、慢性肉芽肿病、Wiskott-Aldrich综合征或无脾），或对特殊病原易感的患者（如T细胞缺陷患者Pneumocystis jirovecii感染）可以预防性使用抗生素（如三甲基苯嘧啶-磺胺甲氧唑5 mg/kg，口服，一日2次）。

临床医生应当使用巨细胞阴性的供者血液；血制品必须滤除白细胞，并照射（15～30Gy）以预防移植物抗宿主病。

在获得病原培养样本后及时应用抗生素治疗，必要时需手术治疗（如脓肿）。 有时，需要外科手术（如脓肿引流）。

通常自限性的病毒感染可能会导致免疫功能低下的患者出现严重的持续性疾病。 抗病毒药物（如奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦治疗流感、阿昔洛韦治疗疱疹病毒感染，包括带状疱疹，利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒或副流感病毒3感染）可能拯救患者生命。

该治疗有助于预防感染。多种原发性免疫缺陷病所用的替代治疗包括：

• 静脉注射丙种球蛋白（IVIG）对于大多数抗体缺陷的患者来说，是一种有效的替代治疗方法。通常的剂量为400mg/kg，每月1次，开始时注射频率可较低。一些患者可能需要更大剂量或更高频率的IVIG。IVIG 800mg/kg有助于部分对普通剂量无效的免疫缺陷患者，尤其是慢性肺部疾病的患者。高剂量的IVIG目标是将患者的IgG保持在正常水平（>600mg/dL[> 6 g/L]）。

• 可以用皮下注射免疫球蛋白（SCIG） 代替IVIG。SCIG可以由患者在家中自行注射。通常每周用药一次，剂量为100至150mg/kg。由于SCIG和IVIG的生物利用度不同，如果患者由IVIG转为SCIG则药物的剂量可能需要调整。SCIG有发生局部反应的风险，但似乎发生全身性不良反应的风险较小。

• 造血干细胞移植使用骨髓、脐带血或成人外周血的造血干细胞，对T细胞缺陷和其他免疫缺陷有效。 没有T细胞的患者（如SCID）不需要在移植前进行化疗。 但是有完整或部分T细胞功能的患者（如Wiskott-Aldrich综合征，T细胞功能低下的联合性免疫缺陷）需在移植前化疗以确保移植成功。当没有配型的同胞供体时，可以使用父母提供的半相合的骨髓。在这种情况下，可导致移植物抗宿主病的成熟T细胞必须在移植前被严格祛除。HLA匹配的兄弟的脐带血也可以作为干细胞的来源。有时可取得相配的非亲属捐献的骨髓或脐带血以供移植，但必须使用免疫抑制剂防止移植物抗宿主病，而免疫抑制剂的使用会延迟免疫功能的重建。干细胞移植后患者的存活率现在 ≥ 80% (2）。

基因治疗是指将外源基因（转基因）引入一种或多种细胞类型，以期纠正已知会引起疾病的缺失或功能异常的基因。

gamma-逆转录病毒载体的基因疗法已用于 腺苷 脱氨酶（ADA）缺乏症（SCID的一种），将载体插入致癌基因中有一定的治疗效果； 迄今为止，白血病尚未发生。

在慢性肉芽肿性疾病的小鼠模型中，CRISPR/Cas9（聚簇的规则间隔的短回文重复序列和CRISPR相关蛋白9）技术已用于纠正 CYBB 突变。

在使用人和小鼠Artemis缺陷干细胞模型进行的临床前研究中，携带人Artemis DCLRE1C基因cDNA（受自身人Artemis启动子的转录调控）的慢病毒载体已用于纠正严重的联合免疫缺陷（3)。

其他基因疗法正在研究用于治疗 X 连锁 SCID、高 IgM 综合征、慢性肉芽肿病和 X 连锁无丙种球蛋白血症。正在研究将T细胞基因治疗（CAR-T）用于纠正IPEX综合征、高IgM综合征、X连锁淋巴增生性疾病、Munc 13-4缺乏症和穿孔素缺乏症中的T细胞固有缺陷（4）。基因治疗与替代疗法和造血干细胞移植对特定疾病的比较有效性尚不清楚。

1. 1.Shearer WT,  Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts.J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014.

2. 2.Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies.J Allergy Clin Immunol 142(6): 2004–2007, 2018.

3. 3.Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency.Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017. doi: 10.1089/hum.2016.064

4. 4.Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy.Nat Rev Drug Discov 18(10): 749–769, 2019.doi: 10.1038/s41573-019-0041-4