输血并发症

可能出现发热，不伴溶血。 在其他相容的供体血液中，针对白细胞 (WBC) 人类白细胞抗原 (HLA) 的抗体是一种可能的原因。 这种病因在接受多次输血或多次分娩的患者中最为常见。另外一个可能的原因是在血制品贮存时白细胞释放细胞因子，特别是在血小板浓缩物中。

临床上，发热反应可出现体温升高≥1°C、寒战，有时可有头痛和背痛。常见的伴随症状为过敏反应。因为发热和寒战也可提示严重的溶血性输血反应，故所有发热反应必须仔细检查，除外急性溶血性输血反应或其他输血反应。

大多数发热反应给予对乙酰氨基酚治疗有效，如有必要，可给予苯海拉明。 下次输血前也应给予类似的治疗（如，对乙酰氨基酚）。如果受者发生过1次以上的发热反应，在下次输血期间，应使用特殊的去除白细胞滤过装置；许多医院会使用预存的去白细胞（白细胞减少的红细胞）的血制品。

急性溶血性输血反应是一种罕见的并发症，是输血相关死亡的最常见原因。ATHR通常由受者血浆中含有针对供者红细胞抗原的抗体所引起。急性溶血性输血反应最常见的原因是ABO血型不相容。除ABO以外针对血型抗原的抗体也可引起AHTR。常见的原因是输血前将收集的受者输血前样本的标签贴错，后输注未匹配的血液制品。

溶血为血管内溶血，可引起血红蛋白尿伴不同程度的急性肾损伤，并可能发生弥散性血管内凝血（DIC）。急性溶血性反应的严重程度取决于

• 不相容度

• 给予的血液量

• 住院率

• 肾脏、肝脏和心脏的健康，

急性反应通常在输血开始1小时内出现，但也可在输血期间发生或输血后立即发生。通常突然发病。患者可能会抱怨不适和焦虑。可能会出现呼吸困难，发烧，发冷，面部潮红和严重疼痛，尤其是在腰部区域。可能出现休克 ，导致快速而微弱的脉搏； 皮肤湿冷； 低血压; 恶心和呕吐。急性溶血继发黄疸。

如果发生AHTR，同时患者处于全身麻醉状态，唯一的症状可能是低血压，DIC相关的手术切开部位和黏膜表面不能控制的出血，或反映血红蛋白尿的酱油色尿。

如果怀疑 AHTR，第一步是重新检查样本和患者上的识别标签。通过直接抗人球蛋白试验阳性可加以诊断，同时检测尿血红蛋白、血清LDH、胆红素、结合珠蛋白。血管内溶血的血浆和尿液出现游离血红蛋白；且结合珠蛋白水平下降。随后出现高胆红素血症。

急性期后，急性肾功能损伤的程度决定疾病预后。尿量增多和尿素氮降低通常提示疾病处于恢复期。持续性肾功能不全不多见。长期少尿和休克提示预后不良。

如果怀疑AHTR，必须立刻停止输血并开始支持治疗。 初始治疗的目标是通过静脉输入0.9%生理盐水和呋塞米达到并维持足够的血压和肾血流量。 静脉输入生理盐水维持24小时尿量＞100mL/h。静脉注射呋塞米的初始剂量为40 ~ 80 mg(儿童为1 ~ 2 mg/kg)，之后调整剂量，以在第一天维持 > 100 mL/h的尿流。

用药物治疗低血压必须谨慎进行。 禁用可降低肾血流量的升压药（如，肾上腺素、去甲肾上腺素、大剂量多巴胺）。如果需要使用升压药，通常使用多巴胺2 ~ 5微克/公斤/分钟静脉注射。

尽早请肾脏科医生会诊，特别是在开始治疗后大约2~3小时内不出现多尿反应时，可能提示急性肾小管坏死。进一步补液和利尿治疗可能是禁忌证，早期透析或可有效。

输血相关的移植物抗宿主病（见移植物排斥反应和移植物抗宿主病）通常是由含有免疫活性淋巴细胞的血液制品输入免疫抑制的宿主体内所引起。供者淋巴细胞攻击宿主组织是因为宿主免疫系统不能破坏供体淋巴细胞。如果具有免疫功能的患者接受人类白细胞抗原（HLA）单倍型纯合子（常为近亲）捐献的血液，偶尔可发生移植物抗宿主病。

症状和体征包括发热、皮疹（离心性分布的皮疹演变为大疱性红皮病）、呕吐、水样或血性腹泻、淋巴结肿大、骨髓增生不良引起的全血细胞减少。黄疸和肝酶升高也很常见。移植物抗宿主病发生于输血后4～30天，根据临床表现、皮肤和骨髓活检可以确诊。因无特异性治疗，GVHD的死亡率>90%。

预防移植物抗宿主病的方法是对所有血液制品进行照射（破坏供者淋巴细胞的DNA）。以下情况需要进行照射：

• 如果受血者伴有免疫缺陷（例如患有先天性免疫缺陷综合征、血液癌症或已行造血干细胞移植;新生儿）

• 当供体血液来自一级亲属时

• 输入HLA匹配的成分，不包括干细胞

给予糖皮质激素和其他免疫治疗，包括行实体器官移植的患者，并非进行血制品照射的指征。

虽然输血相关容量负荷过重还未被发现和报道，但据FDA报告，它已被公认为输血相关死亡的最常见原因(1)。 血液制品的高渗透压可使体液在数小时内进入血管内，引起高危患者（如心功能、肾功能不全患者）输血相关容量负荷过重。输注红细胞时应缓慢 输血期间应严密观察，如果出现心力衰竭的症状（如，呼吸困难、肺啰音），必须中止输血，并开始心力衰竭的治疗。

经典的治疗是利尿治疗，如呋塞米20~40mg，静注。偶尔有些患者需较高的血浆容量来逆转华法林用药过量，应同时给予低剂量的呋塞米；然而，对于这样的患者，应优先选择凝血酶原复合物（PCC）。 输血相关容量负荷过重的高危患者（如，心功能不全或严重肾功能不全的患者）需要预防性利尿治疗（如，呋塞米20~40mg，静注）。

输血相关的急性肺损伤是一种罕见的并发症。急性肺损伤是输血相关死亡的第二位最常见原因。但许多病例是轻微的。轻中度输血相关的急性肺损伤常会漏诊。

供体血浆中的抗HLA抗体和/或抗粒细胞抗体会凝集并脱颗粒受体肺内的粒细胞，导致输血相关性急性肺损伤。可出现急性呼吸道症状，在胸部X片上可见非心源性肺水肿的特征性表现。

一般的支持治疗可使之恢复，并不需要长期治疗。应避免使用利尿剂。患者应报告到医院输血医学服务中心或血库。

受者对供者血液中的不明成分发生过敏反应是很常见的，通常是由供者血浆中的过敏原所引起，较少见的是由致敏性供者的抗体所引起。这些反应一般是轻微的，包括荨麻疹、水肿，偶有眩晕，以及输血时或输血后立即出现头痛。常伴有发热。少见情况下，可发生呼吸困难、喘鸣和失禁，可提示全身性平滑肌痉挛。过敏反应极少发生，尤其是对于IgA缺乏的受血者。

有过敏史和过敏性输血反应史的患者，可在输血前或开始输血时，预防性的给予抗组胺药（如，口服或肌内注射苯海拉明50mg）。注意：药物绝对不能与血液混合。

如果发生过敏反应，应立刻停止输血。 抗组胺药物通常用于控制轻度的荨麻疹和瘙痒（如，静脉注射苯海拉明50mg），且可继续进行输血。然而，中度的过敏反应（全身荨麻疹或轻度支气管痉挛）需要使用氢化可的松（100～200mg静脉注射），严重的超敏反应还需要加用1：1000的肾上腺素溶液0.5mL皮下注射，以及输注0.9%生理盐水 ，并通过血库进行调查。在调查未完成前不应再次输血。

重度IgA缺乏患者需要输入IgA缺乏供者的洗涤红细胞、洗涤血小板或血浆。

血液贮存 > 7天可降低红细胞2，3-二磷酸甘油酯（DPG）水平，贮存 > 10天，2，3-DPG便可消失。2，3-DPG 缺乏可导致对氧的亲和力增加，从而使氧气向组织释放的速度减慢。很少有证据表明，2,3-DPG 缺乏具有临床意义，除非行血浆置换的婴儿、镰刀形细胞病伴急性胸痛综合征及中风的患者，还有严重心功能衰竭的患者。 红细胞输注以后，12～24小时内2，3-DPG可重新产生。

偶有对红细胞抗原敏感的患者，抗体处于低水平，且输血前检查为阴性。在输注携带抗原的红细胞以后，可能发生原发性或记忆性免疫应答（常在1～4周内），导致迟发性溶血性输血反应。迟发性溶血性输血反应通常很少见到与急性溶血性输血反应相似的临床表现。患者可无症状或轻度发热。很少出现严重的症状（如低烧、黄疸）。通常，出现输注红细胞的破坏（伴抗原），导致红细胞压积的下降，乳酸脱氢酶和胆红素轻度升高，直接抗人球蛋白试验阳性。因为迟发性溶血性输血反应通常是轻微的、自限性的，因此往往很难识别，临床线索可能是输血后1~2周，出现不能解释的血红蛋白浓度降至输血前水平。严重延迟反应的治疗与急性反应相似。

浓缩红细胞很少发生细菌污染，可由采血期间无菌技术不严格或采集了短暂无症状的菌血症供者血液所致。红细胞冷藏通常限制了细菌的生长，但嗜冷菌，如耶尔森菌Yersinia 除外，其可产生达危险水平的内毒素。

所有 RBC 单元在分配前都要经过细菌生长检查。，颜色变化表明细菌生长。由于浓缩血小板贮存在室温中，如果有污染，极易发生细菌繁殖和内毒素生成。为了最大程度地减少微生物生长，存储期限为5天。血小板常规进行细菌检测。

在新鲜血液或血小板中，很少有梅毒的传播。 血液在4~10≥C存放° 96小时，可杀死螺旋体。尽管联邦管理部门要求对供者血液进行梅毒血清学检测，但疾病早期，感染的供者血清学检查常为阴性。输注污染的血制品患者可能发生特征性的继发性皮疹。

输注任何血液制品后都可能发生肝炎。通过血清白蛋白和血浆蛋白加热处理灭活病毒以及重组凝血因子浓缩物的应用，其风险已明显降低。所有供者血液必须进行肝炎病毒检测（见表传染性疾病传播检测）。乙型肝炎预期的感染风险为1：1000,000，丙型肝炎< 1：2,000,000 (2)。因为短暂的病毒血症和伴随的临床症状可能妨碍献血，因此甲型肝炎（感染性肝炎）不是输血相关肝炎的主要原因。

在美国，HIV感染几乎均为HIV-1型，但HIV-2也应考虑。这两种病毒抗体均需要进行检测。HIV-1抗原和HIV-1 p24抗原的核酸检测也是必须的。另外，需询问供者有无HIV感染的高危行为。在供者血液中，不能识别HIV-0。HIV因输血传播的预期风险为1:1,500,000至1:2,000,000 (2)。

在输注的血液中，巨细胞病毒（CMV）可通过白细胞传播。不通过新鲜冰冻血浆传播。因为在免疫功能正常的人，CMV不引起疾病，因而不必常规进行抗体检测。然而，巨细胞病毒可能会导致免疫功能低下患者的严重或致命疾病，他们应该接受抗体检测为巨细胞病毒阴性的血液制品，或输注经过滤去除白细胞的血制品。

人T淋巴细胞病毒Ⅰ型（HTLV-1）可引起成人T淋巴细胞淋巴瘤/白血病及HTLV-1相关的骨髓疾病和热带痉挛性瘫痪，在一些接受输血的患者中可引起输血后血清学转换。所有供者应进行HTLV-Ⅰ型和Ⅱ型抗体的检查。

尚未有因输血传播克-雅病的报道，但临床实践中需除外曾接受人源生长激素、硬脑膜移植或家庭成员有克-雅病的献血者。变异型克-雅病（vCJD，或疯牛病）不经输血传播。然而，在英国和欧洲其他一些地区生活过很长时间的献血者可能会被永久推迟在美国献血（见表延迟献血或拒绝献血的一些原因）。

疟疾很容易通过感染的红细胞传播。许多供者不知道自己是否患有疟疾，可能是隐匿性的，并有10~15年的传染性。贮存不能保证血液安全。必须询问所有的献血者是否患过疟疾或去过疟疾流行地区。患过疟疾或来自疟疾流行地区的移民、难民或居民献血需要推迟3年；去过疟疾流行地区的旅游人员，应推迟1年。

巴贝虫病、恰加斯病和西尼罗河病毒很少通过输血传播(3)。测试 巴贝斯虫 细菌是在捐赠品中进行的 巴贝斯虫- 流行地区（3）。测试 克氏锥虫 （查加斯病）对所有首次捐献者进行检测（3）。每份捐赠品都会进行西尼罗河病毒检测（3）。

2021年5月，为应对全球 寨卡病毒，美国食品药品管理局（FDA）取消了对献血者进行常规寨卡病毒筛查的要求（4）。

输血后紫癜是一种非常罕见的并发症，其血小板计数在输注RBC后4至14天迅速下降，导致中度至重度 血小板减少症。 几乎所有的患者都是在外科手术过程中接受RBC输血的经产妇。确切的病因尚不明确。然而，最可能得假设是，人类血小板抗原1a（HPA1a）阴性的患者由于在怀孕期间暴露于胎儿的HPA1a抗原中而产生同种异体抗体。由于储存的红细胞中含有血小板微粒，并且因为大多数（99％）供体是HPA1a阳性，所以来自供体血液的血小板微粒可能在先前已致敏化的患者中触发抗体应答（回忆应答）。 由于这些血小板微粒附着于受者的血小板（被HPA1a抗原包埋），产生同种抗体破坏受者的血小板，引起血小板减少症。当抗原包被的血小板被破坏时，疾病可自发消退。

患者可发生紫癜至中度至重度出血 - 通常来自手术部位。血小板和红细胞输注可使病情恶化。

鉴别诊断通常包括 肝素诱导的血小板减少症 （HIT），但HIT与出血无关。通过发现患者血浆中的HPA1a抗体及患者血小板上相应抗原的缺失可进行诊断。

治疗方法是大剂量静脉注射免疫球蛋白（1至2 g/kg单次或分为2次），避免进一步输血血小板或红细胞。在严重情况下可考虑血浆置换，对于严重出血的患者，如果可能的话，可输注HPA1a阴性供体捐赠的血小板。

大量输血是指24小时内接受的血液量大于或等于本身的血容量（如，70kg成人中10个单位的血液）。当患者接受大量的含浓缩红细胞（胶体）和晶体（乳酸林格氏或生理盐水）的标准心肺复苏液后，可稀释血浆中的凝血因子和血小板，从而导致凝血功能障碍（稀释性凝血功能障碍）。这种凝血功能障碍可恶化严重创伤后所出现的消耗性凝血功能障碍（即，广泛凝血级联反应的激活），从而导致致命性酸中毒、低体温和出血三联征。

大量输血的方案已制定，在复苏时凝血功能障碍发生之前较早给予新鲜冰冻血浆和血小板，而不是试图“补充输注”。 尽管仍在研究红细胞，血浆和血小板的理想比例，但已证明此方案可降低死亡率。一项试验表明，每2单位红细胞给予1单位血浆和1个血小板浓缩物（1:1:2）与每1单位红细胞给1单位血浆或1个血小板浓度（1:1:1[5]）之间的死亡率无显著差异。

由于大量输注冷的血液所引起的低体温可导致心率失常和心脏骤停。预防体温降低可使用缓慢加热血液的热交换静脉输液装置。 其他加热血液的方法（如，微波炉）可能引起红细胞损伤和溶血，是禁止使用的。

甚至在大量输血中，一般也不必担心枸橼酸盐和钾离子中毒；然而，在体温过低时可加重中毒。肝功能不全的患者可能有枸橼酸盐代谢障碍。 可发生低钙血症，但很少需要治疗（10%葡萄糖酸钙溶液10mL加入100mLD5W稀释，静脉输注10分钟以上）。 肾衰患者可能出现血钾升高，若输注的血液贮存>1 周（血液贮存<1周，钾离子累积通常不明显）。 输血时发生机械性溶血，可能使血钾升高。 输入贮存较久的红细胞（>3周），约24小时后可出现低钾血症，需要补钾。

1. 1.FDA: Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2021.Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2021.

2. 2.Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion 61(3):839–850, 2021.doi:10.1111/trf.16250

3. 3.Centers for Disease Control and Prevention: Blood Safety: Blood Safety Basics.Reviewed July 11, 2023.

4. 4.Centers for Disease Control and Prevention: Zika Virus: Prevention and Transmission: Zika and Blood and Tissue Safety.Reviewed November 2, 2022.

5. 5.Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial.JAMA 313(5):471–482, 2015.doi:10.1001/jama.2015.12