支气管扩张

弥漫性支气管扩张好发于有气道遗传、免疫或解剖缺陷的病人。很多情况下出现支扩时无明显诱因，部分原因可能是起病缓慢，在确诊支气管扩张时诱因不易识别。然而，通过使用新的基因和免疫测试进行调查后，在这些特发性病例中更容易发现病因。

囊性纤维化（CF）通常与弥漫性支气管扩张有关，以前未诊断的CF可能占特发性病例的20%。甚至杂合子患者，通常不具有典型的CF的临床表现，患支气管扩张的风险升高。

免疫缺陷，例如 常见变异型免疫缺陷病 (CVID) 也可能导致弥漫性疾病。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 和 营养不良 似乎也增加了风险。

罕见的气道结构异常可能导致弥漫性支气管扩张。

粘液纤毛清除功能的先天性缺陷如原发性纤毛运动障碍（PCD）综合症也可以是一个诱发因素，占既往认为特发性病例的近3%。

弥漫性支气管扩张也是一些常见自身免疫疾病的并发症，例如类风湿关节炎、Sjögren综合征，也可发生于血液系统恶性肿瘤、器官移植，以及治疗这些疾病导致的免疫功能缺陷等情况。支气管扩张也可能与更常见的疾病有关，包括 慢性阻塞性肺疾病（COPD）, 哮喘, 或慢性复发性吸入性疾病。

变应性支气管肺曲霉病，对曲霉菌Aspergillus有高敏反应，最常发生在哮喘病人，但有时在CF患者，可引起或导致支气管扩张。

在结核病常见的国家，大多数情况下，可能是由结核引起的，尤其是由于营养不良和人免疫缺陷病毒（HIV）感染等存在免疫功能受损的患者。

局灶性支气管扩张源自未治疗的肺炎或存在阻塞（如异物、肿瘤、手术后改变、淋巴结肿大所致）。分枝杆菌（结核或非结核）可造成局限性支气管扩张，也可定植于其他病因引起支气管扩张的患者肺内（见表 支气管扩张的诱发因素）。

随着病情的发展，慢性炎症和缺氧可导致支气管新生（不是肺）动脉的形成。 支气管动脉壁很容易破裂，导致咯血，咯血可能很大，危及生命。 其他血管并发症包括由于血管收缩，动脉炎，支气管肺分流等导致的肺动脉高压。

定植多耐药菌可导致慢性，较轻的气道炎症。这种炎症可以进展，造成反复加重，并使得肺功能检查中的气流受限恶化。

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胸部X线通常是不正常的，凭此可能诊断出支扩。X-线的发现提示支气管扩张的征象包括气道壁增厚和/或支气管扩张，典型表现包括边界不清的肺门周围线性阴影，与中央肺动脉难以区分，模糊不清的环状结构及“轨道征”，往往是由于支气管壁增厚，扩大并与X-射线垂直时看得到。气道扩张充满黏液栓，可有散在的细长的管状不透明物样改变。

由于基础疾病不同，影像学表现也不同：由囊性纤维化导致的支气管扩张主要累及上肺叶，而气管内阻塞所致支气管扩张，胸片更常见局灶性病灶。

高分辨CT用于确定支气管扩张的程度，这项检查的敏感度和特异度均很高。典型的CT表现包括气道扩张（其中两个或更多的气道的内腔超过相邻动脉的直径）和印戒征，其中一个加厚，扩张气道出现相邻于横断视图的小动脉。缺乏正常支气管渐变特征，中型支气管几乎延伸至胸膜。“双规征”很容易在CT上看到。

随着时间的推移气道损伤的加重，支气管扩张的变化从圆柱形到曲张，再到囊样改变。肺不张、黏液栓、肺实变、血管减少是非特异性表现。在牵拉性支气管扩张，肺纤维牵拉或扭曲呼吸道，在影像上出现支气管扩张改变。

支气管扩张（计算机断层扫描）

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Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.

支气管扩张（X线）

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Photo courtesy of Başak Çoruh, MD.

肺功能检查目的是记录基础肺功能情况并用于监测疾病其变化。支气管扩张可导致气流受限（第一秒用力肺活量[FEV1]、FEV1FEV1/FVC都减少），用支气管舒张剂beta-受体激动剂后FEV1FEV1可改善。 在终末期病例，进行性肺纤维化可能导致用力肺活量（FVC）下降，证据表明肺容量测量有限制性缺陷，且存在一氧化碳弥散能力(DLCO)下降。

在无急性发作期，所有患者应该咳痰或诱导痰做痰培养，以确定的主要定植细菌及药敏。这些信息在病情加重时有助于抗生素的选择。

全血细胞计数及分类可以帮助确定疾病活动的严重程度，并确定是否有嗜酸粒细胞增多，这有助于并发症的诊断。

痰染色和细菌培养，分枝杆菌培养（鸟分枝杆菌复合体Mycobacterium avium 和结核分枝杆菌M. tuberculosis），以及真菌培养（曲霉菌(Aspergillus ）也可以帮助识别慢性气道炎症的原因。

有临床意义的非结核分枝杆菌感染的诊断是通过系列痰标本中发现高的菌落计数，或有病理证实为肉芽肿及有影像学依据的患者肺泡灌洗液中发现较高菌落计数。

当支气管扩张症的病因尚不清楚时，可能要做基于病史和影像学检查结果的进一步测试。测试可以包括以下内容：

• 如果高分辨CT显示肺下叶肺气肿，检测alpha1抗胰蛋白酶水平，以评估 alpha1抗胰蛋白酶缺乏症，

• 如果考虑自身免疫性疾病，类风湿因子，抗核抗体（ANA），抗中性粒细胞胞浆抗体等需要检测。

• 血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及血清电泳诊断常见变异型免疫缺陷病

• 血清免疫球蛋白E水平检测（IgE）；曲霉菌沉淀素，嗜酸性粒细胞计数检查以排除过敏性支气管肺曲霉菌病

• 汗液氯化物检测（阳性检测应通过重复检测来确认）和 CFTR 基因突变分析诊断囊性纤维化（包括年龄＞40岁且支气管扩张病因未明的成人，尤其是肺上叶受累、吸收不良或男性不育者）

有免疫缺陷实验室证据的患者应转诊给免疫学专家进行评估，因为检测结果通常难以解释。可能还需要额外的专门测试来确认存在的免疫缺陷类型并确定治疗方案。

如果成人支气管扩张也伴有慢性鼻窦疾病或化脓性中耳炎，特别是从小就存在上述疾患者要考虑原发性纤毛运动障碍。这类患者支扩多发于右中叶和舌叶，可有男性不育或右位心。鼻或口呼出的一氧化氮水平通常较低。明确诊断需要鼻或支气管上皮标本透射电子显微镜检查观察是否有异常纤毛结构。

PCD的诊断通常应该在专门的中心来完成，因为评估是具有挑战性的。健康人多达10%的纤毛可存在非特异性的结构缺陷，并在患有肺部疾病，以及存在感染时可导致短暂的运动障碍。部分有PCD症状的患者纤毛超微结构也可能是正常的，对这些患者需要进一步测试，来发现异常的纤毛功能。

如怀疑存在解剖结构异常、阻塞性的异物或病变，建议行支气管镜检查。

支气管扩张急性加重的定义是指至少有以下3项症状的支气管扩张患者，症状至少持续48小时(1):

• 呼吸困难和/或运动不耐症

• 咳嗽

• 疲劳和/或不适

• 咯血

• 脓痰

• 痰液量和/或黏稠度

检测的范围取决于感染的严重程度。对于轻度至中度急性加重，反复痰培养，确认致病微生物和药敏就足够了。这些检测有助于缩小抗生素覆盖范围和排除条件致病菌。

病情较重的患者需要做CBC、胸部X光以及其他可能的检查，来排除严重肺部感染的常见并发症，如肺脓肿和脓胸。

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急性发作都用抗生素治疗，吸入支气管扩张剂（特别是如果患者有喘息），增强粘液清除，使用物理排痰技术，治疗脱水（如果存在），加强湿化，并雾化盐水（对CF患者使用粘液溶解药）。吸入或口服皮质类固醇常用于治疗气道炎症和气道阻塞加重。抗生素选择取决于先前培养结果以及是否患者有CF (8)。

没有CF的患者或之前没有细菌培养结果的患者最初的抗生素选择应该是针对 H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, 和 S. pneumoniae。 实例包括阿莫西林/克拉维酸、阿奇霉素、克拉霉素和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶。已知 铜绿假单胞菌定植的患者，或出现严重的急性发作，应接收针对该生物有效的抗生素（例如，环丙沙星、左氧氟沙星），直至得到重复培养的结果。 抗生素应根据培养结果进行调整，通常给药时间为 14 天，尤其是在以下情况下 铜绿假单胞菌 被检测到。 较短的liao程是为轻症患者保留的。

对于CF患者初始抗生素的选择是由以前的痰培养结果（在所有患者常规做用CF）来定的。在儿童时期常见的感染病原体是金黄色葡萄球菌S. aureus和流感嗜血杆菌 H. influenzae，可以应用喹诺酮类抗生素如环丙沙星和左氧氟沙星。囊性纤维化的后期，感染涉及某些高度耐药的革兰氏阴性菌株，包括铜绿假单胞菌P. aeruginosa、洋葱伯克霍尔德菌Burkholderia cepacia、嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilia。这些患者的治疗应联合多种抗生素（如妥布霉素、氨曲南、 头孢他啶、头孢吡肟）。并且通常需要静脉内应用。

大量咯血常采用支气管动脉栓塞术，但如果栓塞无效并且肺功能允许，可考虑手术切除。

分枝杆菌双重感染，如鸟分枝杆菌 几乎都需要多种抗生素联合方案，包括克拉霉素，阿奇霉素，利福平或利福布丁，乙胺丁醇。抗生素治疗通常持续到痰培养物阴性12个月。

外科手术切除较少有指征，但当药物治疗已达最优化，而症状仍无法耐受时，可考虑手术治疗局限性支气管扩张。某些弥漫性支气管扩张的患者，尤其是囊性纤维化，肺移植也是一种选择。

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