严重联合免疫缺陷特征性的表现为T细胞缺乏或缺如,B细胞和NK细胞可以为低,高或正常。多数患儿在出生后1~3个月内发生机会感染。诊断依据淋巴细胞减少,T细胞缺如或非常低,以及淋巴细胞对丝裂原刺激实验没有反应。患者必须处在严格无菌环境中,造血干细胞移植治疗有效。
(参阅免疫缺陷病概述 和 免疫缺陷病患者的治疗)
严重联合免疫缺陷(SCID)是一种原发性免疫缺陷病 ,涉及 体液和细胞免疫联合缺陷。 由多种不同的基因(例如,常染色体隐性遗传, Janus kinase 3 [JAK3], protein tyrosine phosphatase, receptor type, C [PTPRC或CD45],recombination activating genes 1 [RAG1]和 2 [RAG2])突变所致。SCID有多种形式,都是常染色体隐性遗传,因而SCID的患儿两条染色体的相同基因必须同时存在突变。
SCID有4种不同的异常淋巴细胞表型:
B细胞阳性,NK细胞阴性
B细胞阴性,NK细胞阳性
B细胞阴性,NK细胞阴性
B细胞阳性,NK细胞阳性
在大多数形式的SCID中,T细胞是缺乏的(T-); B细胞的数量和/或自然杀伤细胞(NK)可以是低或无(B-; NK-)或高或正常(B+; NK+),这取决于SCID的形式。然而,B细胞,即使数量正常,由于T细胞缺乏,亦不能发挥作用。自然杀伤细胞的功能通常受损。
最常见的SCID是X连锁遗传。它影响白介素(IL)-2受体共同的gamma链(至少为6种细胞因子受体的组成部分),从而导致严重疾病,表型为T- B+NK-。由于IL-2受体gamma基因(IL-2RG)突变导致。
第二种最常见的形式来自于 腺苷 脱氨酶(ADA)缺乏,导致B,T和NK细胞前体凋亡;表现为T-B-NK-。
再次为IL-7受体alpha链缺陷,表型为T-B+NK+。
重组激活基因1-2(RAG1 或 RAG2)突变表现为T-B-NK + SCID表型。
Omenn综合征是另一种T-B-NK + SCID表型。它通常是一个有缺陷的RAG等位基因的结果,因此通常被称为非典型SCID或SCID渗漏。它是常染色体隐性遗传的SCID。IgA,IgG和IgM的水平通常较低,而IgE和嗜酸性粒细胞增多。这些患者通常有不同程度的淋巴细胞减少症,其中T和B细胞数量较少,表现为炎症和淋巴结肿大。
阿尔忒弥斯缺陷型SCID是一种罕见的类型,主要发生在阿帕奇或纳瓦霍血统的儿童身上它是由DCLRE1C基因中的一个突变引起的。
SCID的症状和体征
SCID的诊断
采用T细胞受体切割环(TREC)检测,进行常规新生儿筛查
持续感染史
白细胞(WBC)计数
丝裂原和疫苗抗原刺激试验
推荐采用TREC检测进行所有新生儿筛查,已在美国的许多州常规完成。
存在持续感染或其他特征性表现的患儿,应怀疑严重联合免疫缺陷。全血细胞计数包括白细胞绝对及分类计数;测定免疫球蛋白水平。丝裂原及标准疫苗抗原刺激试验用于评估白细胞及抗体的功能。
诊断依据以下几点:
淋巴细胞减少
T细胞减少或缺如
淋巴细胞对丝裂原刺激无增殖反应
完成以下测试,以确定的SCID的类型,包括流式细胞仪检测T、B、和自然杀伤细胞数量。检测白细胞、红细胞和成纤维细胞的ADA和嘌呤核苷磷酸化酶的水平。通过X失活试验明确是否为X连锁SCID。
为了帮助确定病情及预后,临床医生通常检测患者导致SCID的常见基因突变(如, IL-2RG, RAG1 和 RAG2, JAK3, Artemis [DCLRE1C])。
不建议对亲属进行基因检测。
SCID的治疗
反向隔离
支持治疗包括免疫球蛋白替代治疗以及抗生素和抗真菌药的使用
造血干细胞移植
ADA缺陷,酶替代治疗
基因治疗ADA缺陷的SCID
严重联合免疫缺陷患者必须处在严格无菌环境中。
治疗包括免疫球蛋白 替代治疗、抗生素(包括预防P. jirovecii),抗真菌药物,可以防止感染,但这些都无法治愈此病。
对于90%到100%的SCID患儿,使用HLA匹配的,混合白细胞培养的同胞造血干细胞移植可以重建免疫功能。无法取得HLA匹配的同胞造血干细胞时,在严格祛除T细胞后,父母的半相合骨髓也可使用。如果SCID能在出生后3个月内明确诊断,这两种造血干细胞移植后患儿的生存率都可以达到96%。移植前不需要对患儿预先化疗,因为患儿本身没有T细胞,不会产生抗移植物反应。
未接受干细胞移植的ADA缺乏症患者可以每周注射一到两次聚乙二醇修饰的牛ADA。
基因治疗已经成功用于ADA缺陷的SCID,目前尚无治疗后白血病或淋巴瘤的报道。一份出版物显示基因治疗对 50 例 ADA-SCID (1) 产生了非常有利的结果。 基因治疗也成功用于X连锁SCID患者,但导致了白血病,因此应用受限。其他形式的 SCID 的基因治疗正在研究中,包括 ADA-SCID 和 X 连锁 SCID 临床试验的公开招募。最近的一项小型试验显示,Artemis缺陷型SCID的基因治疗效果良好(2个)。
治疗参考文献
1.Kohn DB, Booth C, Shaw KL, et al: Autologous ex vivo lentiviral gene therapy for adenosine deaminase deficiency. N Engl J Med 384(21):2002–2013, 2021.doi:10.1056/NEJMoa2027675
2.Cowan MJ, Yu J, Facchino J, et al: Lentiviral gene therapy for Artemis-deficient SCID. N Engl J Med 387(25):2344–2355, 2022.doi:10.1056/NEJMoa2206575
关键点
如果婴儿有反复感染,移植物抗宿主病,或剥脱性皮炎,应怀疑重症联合免疫缺陷病(SCID)。
若患者淋巴细胞减少,T细胞缺如或非常低,以及淋巴细胞对丝裂原刺激实验没有反应,则可明确诊断。
测定T、B和NK细胞数量,以确定的SCID的类型。
预防性的应用免疫球蛋白和抗菌剂。
如果可能,尽早造血干细胞移植。
如果ADA缺陷SCID患者不接受骨髓移植,使用ADA替代,有时基因治疗。