营养不良概述

婴幼儿需要比较多的热量和必需营养素，因此特别容易罹患营养不足。据世界卫生组织 (WHO) 称，2020 年，估计有 1.49 亿 5 岁以上儿童发育迟缓（与年龄相比太矮），估计有 4500 万人消瘦（与身高相比太瘦）[1]）。这 mortality rate for children < 5 年是新生儿在 5 岁之前死亡的概率，以每 1000 名活产婴儿的死亡人数表示。在全球范围内，这一比率下降了 59%：从 1990 年的每千例活产死亡人数 93li下降到 2021 年的 38%（2）。尽管取得了这些进展，降低 5 岁以下儿童的死亡率仍然是一个重大的公共卫生问题。

由于维生素K不易通过胎盘，新生儿极易发生由此产生的新生儿出血症，现在已经常规在新生儿出生后1小时内注射一次维生素K，以防止这种致命性的疾病发生。只喂母乳（通常维生素 D 含量低的婴儿应补充维生素 D;如果母亲是素食主义者，他们可能会患上维生素 B12 缺乏症。

喂养不当的婴幼儿很容易发生蛋白质-热量营养不良（PEU-先前叫做蛋白质-热量营养不足），以及铁、叶酸、维生素A、维生素C、铜和锌的缺乏。

由于生长发育加速，处于青春期儿童的营养素需要量也相应增加。神经性厌食常常发生在青春期女孩中，并影响她们的健康。

怀孕期间（以支持怀孕和胎儿生长的代谢需求）和母乳喂养期间对营养的需求增加。同时在妊娠期间可能发生诸如异食癖（摄入没有营养价值的物质，如粘土和木炭等）这样的饮食不当行为。缺铁性贫血较常见，与叶酸缺乏引起的贫血一样，特别在服用口服避孕药的妇女中。在妊娠后期，维生素D缺乏比较常见，可以导致儿童先天性的骨密度低下。对于怀孕或哺乳的女性，临床医生可能需要推荐饮食计划或膳食补充剂，特别是在营养状况受损的情况下。

老年人营养不良的风险很高，因为他们的营养需求增加，但能量需求减少。这种差异需要食用营养丰富的食物。

即使不存在疾病或食物缺乏的问题，人至老年都会出现形体缩瘦（sarcopenia，实际上是一种体质的逐渐下降过程），往往起始于40岁以后，最终男性大约丢失10kg（22lb）重量的肌肉，女性丢失约5kg（11lb）。 营养不良导致老年性形体缩瘦，而营养不良的许多并发症（如负氮平衡、易感性增加等）也引起老年性形体缩瘦发生，二者之间是一种互为因果的关系。

肌肉衰减综合症的病因包括：

• 生理活动减少

• 膳食摄入量的减少

• 血清中白介素（特别是白介素-6）的水平上升

• 生长激素和辅助生长因子（胰岛素样生长因子-3）的水平下降

• 就男性老年人而言，男性激素的水平下降

老龄期间，基础代谢率下降（主要由于无脂肪净体重下降），体重、身高和骨密度降低。同时体内脂肪比例升高，以净脂肪与体重的百分比作为指标衡量，在40岁至65岁期间，男性大约增加30％（20%起始），女性增加40%（27％起始）。

人的一生中，从20～80岁期间食物摄入量逐渐减少，尤其是男性。

衰老导致厌食症的原因很多，其中包括

• 降低胃底平滑肌的容受性舒张

• 增加胆囊收缩素的释放和活性（产生饱腹感）

• 增加瘦素（脂肪细胞产生的一种促使机体减少摄食的激素）

• 味觉和嗅觉减退也影响食欲，但通常只轻微减少食物摄取量。

• 抑郁（一种常见的病因）

• 孤独症

• 无法购物或做饭

• 痴呆

• 某些慢性疾病

• 使用某些药物

偶尔，神经性厌食症（有时在老年患者中称为迟发性厌食症）、偏执狂或躁狂症会干扰进食。 牙科疾病限制了咀嚼和消化食物的能力。吞咽困难是常见的（例如，由于中风或者其他神经系统疾病，食管念珠菌病或口腔干燥症）。经济的贫穷或身体的功能障碍限制了营养物质的获取。

在养老机构中的老年人非常容易罹患蛋白质－热量营养不良。因为他们常常不能妥善地表达饥饿或对食物的喜好。他们中某些人可能已经丧失自己进食的能力。同时他们的咀嚼和吞咽能力非常低下，常使得护理人员没有足够的耐心在冗长单调的过程中喂给足够的食物。

在老年患者中，尤其是那些被安置的患者，维生素 D摄入不足且经常减少吸收或合成、对 维生素 D的需求增加以及阳光照射不足会导致维生素 D 缺乏症和骨软化症。

糖尿病、某些影响消化道功能的慢性疾病、肠切除术以及其他消化道外科手术后都可能影响对脂溶性维生素、维生素B12、钙和铁的吸收；此外，麦麸性肠病、胰腺功能低下等也可能引起吸收不良。吸收障碍可能会导致铁缺乏和骨质疏松症。

肝脏疾病可以造成蛋白质和热量的代谢障碍，并因此引起维生素A和B12的体内储存不足。肾功能不全可以导致蛋白质、铁和维生素D的缺乏。

在癌症、抑郁症和艾滋病患者中，食欲减退可以造成食物摄入不足。

感染、创伤、甲亢、重度烧伤和长期发热都可能由于代谢增强而增加营养的需要量。任何引起各种细胞因子水平上升的疾病状态都可以导致肌肉萎缩、脂肪分解、血浆白蛋白水平下降和食欲下降。

缺铁 可能发生在遵循蛋奶饮食的人身上（尽管这种饮食可能与身体健康相容）。在完全素食者中，除非他们食用酵母提取物或者亚洲式的发酵食物，否则很容易发生维生素B12的缺乏。 他们摄取钙、铁和锌的量也较低。

有些流行的时尚食品可能造成某些维生素、矿物质和蛋白质缺乏，引起心、肾疾病或代谢性疾病，有时还可能导致死亡。极低热量膳食（< 400卡/天）不可能维持人体的长久健康。

仅仅食用水果作为饮食是不妥当的，因为蛋白质、盐和许多微量营养素的供应将明显不足。

许多药物（例如食欲抑制剂、地高辛、胰高血糖素样肽-1 [GLP-1] 受体激动剂）会降低食欲；其他会损害营养吸收或新陈代谢。一些药物和其他物质（例如兴奋剂）具有分解代谢作用。 还有些药物可以影响许多营养素的吸收，例如抗癫痫药物可以造成多种维生素的吸收障碍。

有酒精或物质依赖的病人可能会忽视他们的营养需求。同时他们的营养吸收和代谢功能常常受到损害。患有静脉注射药物使用障碍的人通常会营养不良，患有静脉注射药物使用障碍的人也是如此 酒精使用障碍 谁消费 ≥ 1 夸脱烈性酒/天。 酗酒可导致镁、锌、某些维生素缺乏，包括维生素B1。

1. 1.World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021.访问日期：2023 年 9 月 20 日。

2. 2.Unicef: Under-Five Mortality, 2023.访问日期：2023 年 9 月 20 日。

病史应包括关于

• 膳食摄入量——见 简易营养评估 (MNA)，这是一种营养筛查和评估工具，可以识别年龄≥65岁的营养不良或有营养不良风险的患者（2)

• 慢性病：参见 全球饮食质量得分（GDQS），一种快速评估慢性疾病患者营养不良风险的方法（3）

• 近期的体重变化

• 营养不良的危险因素包括药物和酒精摄入。

近3个月内体重下降≥10％以上提示营养不足的高度可能性。社会史应包括有关食品安全以及患者购物和烹饪能力的问题。

系统回顾应注重了解是否存在各种营养缺乏的临床表现（见表营养不良的症状和体征）。例如夜间视力下降可能反映维生素A缺乏的可能。

体格检查应常规进行

• 测量身高和体重

• 检查身体的脂肪分布

• 人体的净体重测量

体质指数（BMI =体重（kg）/身高（m）²)，根据身高校正体重。如果患者的重量测身高是 <80％或BMI≤18，应怀疑营养不足。虽然这些研究结果对诊断营养不良很有用，并且敏感度也是可接受的，但它们都缺乏特异性。

临床计算器

体质指数（凯特勒指数）

中上臂肌肉容积测量 值可以作为评价净体质的指标，这个指标由三头肌的皮下脂肪厚度（TSF）和中上臂围长度二者计算得出。测定方法应在患者肌肉松弛的状态下，测定右臂三头肌的皮下脂肪厚度以及同侧上臂中点的臂围周长。男性的平均上臂围约为34.1cm，女性为31.9cm(4)。中上臂肌肉容积（cm²）的计算方法见下：

这个公式校正了测定时脂肪和骨骼对上臂围的干扰影响，其平均值，男性为54±11cm²，女性为30±7cm²，该标准的值<75%(取决于年龄)表明瘦体重不足(见表 成人上臂中部肌肉面积 )。测定值可以因生理活动、遗传因素和年龄的影响而出现个体差异。

体格检查应该特别注意某些营养素缺乏的特异性临床体征， 应寻找如水肿、肌肉萎缩和皮肤改变等蛋白质－热量营养不良的体征。同时也应该注意某些营养缺乏的诱发因素，例如牙齿问题。应评估精神状态，因为抑郁或者认知能力损害可以导致体重下降。

以下评估工具可能有用：

• 目前广泛使用的评价金标准（SGA）是将病史（包括体重降低、饮食摄入量改变、消化道症状）、体格检查（包括肌肉和皮下脂肪减少、水肿和腹水）以及医生对病人营养状态的判断进行综合分析。

• 简易营养评价 (Mini Nutritional Assessment [MNA®]）的方法是有效的，并被广泛运用，尤其在老年人群中。MNA 包含 18 个计分问题，分为四个部分：人体测量、综合评估、饮食史和代谢压力。可能的总分是30分；分数≥24表示营养状况正常，分数在17到23.5之间表示营养不良风险，分数<17分表示营养不良（5, 6, 7）。这 国民核算体系简表（MNA-SF） 仅包含六个元素，因此更快、更容易使用。分数 ≤ 11 分（总分 14 分）表示有营养不良的风险。在这种情况下，应进行完整的 MNA（8）。

• 简化的营养状态评估问卷（SNAQ）是一种预测未来体重丢失的简单、有效的评价方法。

简化的营养状态评估问卷（SNAQ）

很难规定哪些实验室的检验内容是必需的，应该根据病人的具体情况来决定。 如果营养性疾病的原因是显而易见的，实验室检验可能无所助益。但是有些患者可能需要非常详尽的实验室检验结果。

血清白蛋白测定是常用的方法。血清白蛋白和其他蛋白质（如前白蛋白或甲状腺素结合蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）的下降都是蛋白质缺乏或者蛋白质-能量营养不良（PEU）的表现。在营养不良的发展过程中，白蛋白水平缓慢下降，随之前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白迅速下降。血清白蛋白测定是一种比较廉价而有效的方法，比测定其他蛋白质能更好地预测发病和死亡。然而，白蛋白与发病率和死亡率的相关性可能与非营养因素和营养因素有关。炎症可以引起细胞因子水平升高，导致白蛋白 和其他营养标志性蛋白质漏出血管外，表现为它们的血清水平下降。在饥饿状态下，血清中前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白的下降较白蛋白更迅速，因此常用于诊断急性营养不良和进行严重程度的判断，但是这些指标是否比白蛋白更灵敏或更具有特异性尚无定论。

在营养不良进展的过程中，淋巴细胞计数常常减少，其中CD4＋细胞下降明显。但是此检测结果不适用于艾滋病患者，作为诊断营养不良的有效指标。

尿肌酐 与肌肉质量有关。24 小时内的尿肌酐排泄量可用于计算肌酐高度指数 (CHI [%])，该指数反映瘦肌肉质量。CHI 的计算方式为（24 小时尿肌酐 x 100）/理想身高肌酐排泄量（从标准表格中获得）。CHI 表示肌肉损耗的程度如下：> 30% 为严重，15 至 30% 为中度，5 至 15% 为轻度（9）。

皮肤测试 使用抗原可以检测PEU和其他一些营养不良疾病中受损的细胞介导免疫。

此外，应该根据具体情况选择性地进行各种体内维生素和元素的水平测定以发现特异性的营养缺乏。

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