血小板是在凝血系统中起作用的循环细胞碎片。血小板生成素通过刺激骨髓巨核细胞的产生来控制循环中血小板的数量，反过来影响血小板从胞质的脱落。血小板生成素在肝脏中以恒定速率产生，其循环水平取决于循环血小板和骨髓巨核细胞的结合量以及循环血小板的清除程度。血小板在外周血中可存活7～10天。大约1/3的血小板总短暂性的滞留于脾脏。
血小板数的正常范围为140,000～440,000/mcL (140～ 440 × 109/L)。然而，血小板计数因月经周期的影响而发生轻度改变，近期妊娠可出现血小板减少（妊娠期血小板减少症），炎性因子刺激可出现血小板升高（继发性，或反应性血小板增多）。血小板的破坏最终由凋亡引起，一个不依赖于脾脏的过程。
血小板疾病包括
任何一种情况，甚至血小板明显增加的情况，都可能导致凝血块形成障碍和出血。
出血风险与血小板计数和血小板功能成反比例关系（见表血小板计数和出血风险）。当血小板功能降低时（例如，由于尿毒症或使用非甾体抗炎药 [NSAID]）、 阿司匹林或其他药物），出血风险就会增加。
血小板计数与出血风险
血小板计数 | 出血风险* |
|---|---|
≥ 50,000/mcL (≥ 50 × 109/L) | 最小限度的 |
20,000–50,000/mcL (20–50 × 109/L) | 外伤后轻微出血 |
< 20,000/mcL (< 20 × 109/L) | 自发性出血 |
< 5000/mcL (< 5 × 109/L) | 严重的、可能危及生命的自发性出血 |
*血小板功能降低（例如，由于尿毒症或使用非甾体抗炎药[NSAID]、阿司匹林或其他药物）会增加每个血小板计数范围内的出血风险。 | |
血小板疾病的病因
血小板增多症和血小板增多
血小板减少症
血小板减少的原因可按机理分类（见表血小板增多症的分类）并包括
血小板产生减少
血小板正常存活，脾隔离症增加
血小板破坏或消耗增加（含免疫和非免疫原因）
血小板稀释
血小板减少症的分类
病因 | 病因 |
|---|---|
骨髓巨核细胞减少或缺乏 | 骨髓抑制性药物（如，羟基脲、a-2b干扰素、化疗药物） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（部分患者） |
尽管存在骨髓巨核细胞但血小板生成减少 | 酒精诱发的血小板减少 应用硼替佐米 骨髓增生异常综合征（部分） |
脾大时血小板阻留 | 瘀血性脾大伴肝硬化 |
免疫性血小板破坏 | 系统性风湿性疾病 乙型肝炎相关的血小板减少症（不常见） 丙型肝炎相关的血小板减少症 HIV相关的血小板减少 淋巴细胞增殖性疾病（例如，慢性淋巴细胞白血病） 新生儿同种免疫性血小板减少 输血后紫癜 |
非免疫性血小板破坏 | 某些全身性感染（如，肝炎[所有类型]、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染或登革热） 急性呼吸窘迫综合征伴血小板减少 |
稀释 | 大量红细胞替代或置换（大多数红细胞输注使用的是存储的红细胞，它不包含许多可利用的血小板） |
原因不明 | 妊娠(如妊娠期血小板减少症、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减低）† |
* 可能的机制可能包括破坏增加、产量减少和胎盘隔离 | |
† Fogerty AE, Kuter DJ中的附加信息Fogerty AE, Kuter DJ。How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023.doi:10.1182/blood.2023020726 | |
许多药物可引起血小板减少症，主要是由于诱发了免疫性破坏。
总的来说，血小板减少的最常见原因包括
血小板功能不全
血小板功能不全可能起源于血小板内在缺陷或影响血小板正常功能的外源性因素。功能异常可能是先天性或获得性的。血小板功能异常的先天性疾病包括血管性血友病（最常见的遗传性出血性疾病）和遗传性内源性血小板疾病（相对少见）。获得性血小板功能障碍通常是由于疾病（如肾功能衰竭）以及阿司匹林和其他药物（如非甾体抗炎药）引起的。
病因参考文献
1.Fogerty AE, Kuter DJ.How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023.doi:10.1182/blood.2023020726
血小板疾病的症状和体征
血小板疾病引起典型的出血类型：
多发性皮下瘀斑（最常见于下肢）
轻微外伤或静脉穿刺部位散在的小瘀斑
黏膜出血（口咽、鼻、胃肠道、泌尿生殖道）
手术后大量出血
大量月经出血
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
严重的胃肠道出血和中枢神经系统的出血是罕见的，但可能危及生命。 然而，血小板减少很少出现组织出血（如，深部内脏血肿或关节积血），而多造成损伤后立即的、浅表性出血。 组织内出血（常在创伤后延迟一天出现）提示凝血性疾病（如， 血友病）。
血小板疾病的诊断
临床上出现淤点和黏膜出血
全血细胞计数（CBC）和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片
有时需行骨髓穿刺检查
有时血管性血友病抗原、血小板结合活性和多聚体研究
伴淤点和黏膜出血的患者需怀疑血小板疾病。可进行全血细胞计数和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片检查。根据血小板计数可诊断血小板增多和血小板减少。除非同时伴有凝血性疾病，否则凝血功能检测是正常的，。 在 CBC、血小板计数、国际标准化比值 (INR) 和部分凝血活酶时间 (PTT) 正常的患者中，怀疑血小板或血管壁功能障碍。
经验与误区
|
血小板减少症
外周血涂片检查对血小板减少症患者很重要，因为自动血小板计数有时会显示假血小板减少症，这是由于一些采血管中存在的乙二胺四乙酸（EDTA）试剂导致的血小板聚集所致。此外，可能会发现裂细胞，这可能提示瓣膜溶血、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、溶血尿毒综合征 （HUS）或弥散性血管内凝血 （DIC—见表血小板减少性疾病的外周血表现)。
如果血涂片上发现血小板减少以外的异常，如有核红细胞（RBC）、异常或幼稚粒细胞（WBC），需进一步行骨髓穿刺检查。骨髓穿刺可提供巨核细胞的数量和形态，是引起骨髓衰竭的许多疾病的诊断性检查。如果骨髓穿刺结果检查正常但脾脏肿大，则提示脾脏阻滞可能是血小板减少的原因。如果骨髓检查正常，且脾脏不大，则血小板破坏过多可能是其原因。
然而，巨核细胞数量和形态正常并不一定提示血小板生成正常。比如，免疫性血小板减少性紫癜的许多患者，尽管巨核细胞形态正常且数量增加，但血小板的生成可能是减少的。伴有免疫性血小板减少典型特征的患者，很少需要进行骨髓检查。
对于血小板减少症患者，外周血中未成熟的血小板分数（IPF）有时是一种有用的检测方法。因为当骨髓产生血小板时血小板分数升高，而当骨髓血小板减少时则不升高，这与贫血时的网状细胞计数相似。
抗血小板抗体的测定在某些患者中可能在临床上有用，以区分 ITP 与血小板减少症的其他原因 (1)。 HIV 检测是在患有 HIV 感染、乙型或丙型肝炎感染或 HIV 和肝炎合并感染的患者中进行的。
血小板减少性疾病的外周血表现
正常红细胞 (RBC) 和白细胞 (WBC) | 药物诱导的血小板减少症 丙型肝炎相关的血小板减少症 HIV相关性血小板减少症 输血后紫癜 |
红细胞碎片（裂细胞） | HELLP 综合征 (H溶血性贫血， 电子抬高的 升肝脏酵素， 升哦 p迟到） 转移性肿瘤 先兆子痫伴DIC 瓣膜溶血 |
白细胞异常 | 巨幼细胞性贫可见到分叶过多的多形核粒细胞 大颗粒淋巴细胞白血病中的未成熟细胞或成熟淋巴细胞增多 慢性淋巴细胞白血病 再生障碍性贫血可引起粒细胞明显减少 |
常见巨大血小板（接近红细胞大小） | Bernard-Soulier综合征 与肌球蛋白、重链-9、非肌肉基因（MYH9）相关的疾病 其他先天性血小板减少症 |
异常红细胞、有核红细胞和幼稚粒细胞 | |
血小板凝集 | 假性血小板减少症 |
By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
可疑的血小板功能异常
对于血小板功能障碍患者，如果症状是在患者开始服用可能引起血小板功能障碍的药物（例如阿司匹林)、普拉格雷、氯吡格雷、替格瑞洛、阿昔单抗后才出现，则怀疑该药物是病因。药物引起的血小板功能异常可能是严重的，但很少需要特殊的检查。
如果存在长期易瘀伤史；拔牙、手术、分娩或包皮环切术后出血；或月经过多的患者，应怀疑先天性因素。在怀疑先天性因素的病因中，常规进行血管性血友病因子（VWF）抗原和VWF因子活性的检测。
对于疑有遗传性功能障碍的患者，行血小板凝集试验可确定血小板对各种血小板激动剂（腺苷二磷酸[ADP]，胶原，凝血酶）的反应缺陷，因此可明确血小板缺陷的类型。
大多数全身性疾病引起的血小板功能异常往往是轻微的，临床意义不大。 在这些患者中，临床关注的是引起血小板减少的系统性疾病，故血液学检查并不是必须的。然而，肾衰竭患者可能会出现严重出血。
诊断参考文献
1.Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia.Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
血小板疾病的治疗
避免使用损害血小板功能的药物
血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）
极少需要输注血小板
罕见抗纤维蛋白溶解药物
血小板减少或血小板功能异常的患者，应避免进一步损害血小板功能的药物，尤其是阿司匹林和其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）。已服用此类药物的患者，应考虑其他替代性药物，如对乙酰氨基酚，或停用此类药物。
患者可能需要输注血小板，但仅可在一些特殊情况下进行。例如，对于血小板功能障碍和活动性出血或需要侵入性手术的患者，血小板输注是治疗的主要方法。很少进行预防性输注血小板，因为反复输注会产生血小板同种抗体，降低其有效性。
如果 分泌减少 是血小板减少的原因，输血、TPO-RA（例如，罗普司亭、艾曲波帕、阿伐曲泊帕）或抗纤维蛋白溶解剂（例如，氨基己酸、氨甲环酸）仅适用于具有以下任一情况的患者：
活动性出血
严重血小板减少（如，血小板计数< 10,000/mcL [< 10 × 109/L)
需要侵入性操作
如果 血小板破坏 是血小板减少症的原因，输血仅用于危及生命、中枢神经系统或眼部出血。其他选择包括脾切除术、免疫抑制剂（包括皮质类固醇）、TPO-RA 和福他替尼（一种脾脏酪氨酸激酶抑制剂）。
