人类免疫缺陷病毒感染

1. 1.Vermund SH, Leigh-Brown AJ: The HIV epidemic: High-income countries.Cold Spring Harb Perspect Med 2(5):a007195, 2012.doi: 10.1101/cshperspect.a007195

2. 2.Hamers FF, Downs AM: HIV in central and eastern Europe.Lancet 361(9362):1035-1044, 2003.doi: 10.1016/S0140-6736(03)12831-0

3. 3.Bhutani M, Polizzotto MN, Uldrick TS, et al: Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-associated malignancies: Epidemiology, pathogenesis, and advances in treatment.Semin Oncol 42(2):223–246, 2015.doi: 10.1053/j.seminoncol.2014.12.027

风险最高的性行为是导致粘膜损伤的行为（见表格 多种性行为传播艾滋病毒的风险. 系统评价报告了以下性行为传播风险（1)：

• 接受肛交：每 72 次性行为中有 1 次

• 插入式肛交：每 909 人中有 1 人

• 接受阴茎-阴道性交：每 1250 人中有 1 人

• 插入式阴茎阴道性交：每 2500 人中有 1 人

• 接受式或插入式口交：每 10,000 次接触中有 0 至 4 次

如果吞下精液或阴道分泌物，口交过程中的传播风险不会显著增加。然而，口腔溃疡、牙龈出血或口腔接触经血可能会增加风险（口交与艾滋病毒风险 ）。其他导致粘膜损伤的方式包括拳交（将大部分或全部手插入直肠或阴道）和使用性玩具。当与感染艾滋病毒的伴侣进行性交时，这些做法会增加艾滋病毒传播的风险。

粘膜炎症促进了HIV的传播。口腔、阴道、阴茎或直肠上的溃疡会增加传播的风险。性传播感染，如淋病、衣原体感染、滴虫病，尤其是引起溃疡的感染（如软下疳、疱疹、梅毒），风险会增加数倍。

在艾滋病毒感染的早期和晚期，当血浆和生殖器液中的艾滋病毒浓度较高时，传播风险就会增加。有证据表明，接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者，其病毒载量无法检测到（病毒受到抑制），不会通过性行为将病毒传播给其伴侣（2, 3）。

包皮环切似乎可以通过切除阴茎粘膜（包皮的底面）来降低约男性50％的HIV感染风险，这是因为，此部分包皮比覆盖在阴茎其余部分的、角化的、复层鳞状上皮更容易被HIV感染。

如果不采取暴露后抗逆转录病毒预防措施，被感染血液污染的医疗器械皮肤穿透后的艾滋病毒传播风险约为1/400(1)。建议在暴露后尽快进行抗逆转录病毒预防（美国艾滋病毒职业暴露管理指南）。 如果伤口深或者有血液进入伤口（如被污染的空心针损伤）危险性可能更高。 与实心针或其他涂有血液的穿刺用具相比，空心针和动静脉穿刺也会增加感染风险，因为后者带有更多的血液。因此，与其他静脉吸毒者共用针具是一个非常危险的行为。

临床医生感染了艾滋病毒，但采取了适当的预防措施，其传播风险尚不明确，但似乎微乎其微（对职业感染艾滋病毒/艾滋病的监测 ）。但是对其他医生治疗的HIV感染患者进行了广泛调查，包括外科医生，在这些调查中发现了很少的其他病例。

HIV 可以通过母亲传播给胎儿或新生儿：

• 怀孕期间，经胎盘

• 分娩时

• 母乳传播

在没有抗逆转录病毒药物的情况下，垂直传播的总体累积风险为 35% 至 45%（4)。

在怀孕、分娩和哺乳期间使用抗逆转录病毒药物治疗感染艾滋病毒的孕妇，可以显著降低传播率。

剖宫产可降低风险，对于感染 HIV 的孕妇，如果其在分娩时或分娩前后病毒载量 > 1,000 拷贝/毫升（与产前抗逆转录病毒治疗无关），或其病毒载量未知，则剖宫产是首选（5）。

对婴儿进行检测和预防性治疗也能降低风险。

艾滋病毒可以通过乳汁分泌。通过母乳喂养传播的总体风险约为 14%，反映了母乳喂养持续时间和血浆病毒 RNA 浓度的不同（例如，在怀孕期间或母乳喂养期间感染的女性风险很高）（6）。

在资源丰富的国家，建议感染 HIV 的妇女 不要 母乳喂养（见 疾病控制和预防中心：母乳喂养和特殊情况)。然而，在资源有限的环境中，母乳喂养可降低营养不良和传染病导致的婴儿发病率和死亡率。对于资源匮乏地区感染艾滋病毒的妇女，世界卫生组织 (WHO) 建议抗逆转录病毒治疗和坚持结合母乳喂养至少 12 个月（见 WHO: 艾滋病毒和婴儿喂养指南)。

由于许多感染艾滋病毒的妇女及其婴儿在怀孕期间接受治疗或预防性服用抗逆转录病毒药物，因此许多国家的儿童艾滋病发病率显著下降（见 婴儿和儿童的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染）。

通过对献血者进行HIV抗体筛查和HIV-RNA检测，可以最大程度地降低通过输血传播的风险。目前在美国，每输一单位血发生HIV感染的风险预计小于1/2,000,000 (7)。然而在许多艾滋病毒感染率高国家，血液及血液制品没有进行HIV筛查，因此输血传播感染HIV的风险仍然很高。

在仅少数情况下，HIV阳性的器官供体可通过器官移植将HIV传给受体。HIV感染已经在肾、肝、心脏、胰腺和骨以及皮肤等部位形成。通过对HIV进行筛查可大大降低传播的风险。艾滋病病毒不太可能通过眼角膜、乙醇处理过的冻干骨、无骨髓的新鲜冷冻骨、冻干肌腱或筋膜以及冻干和照射过的硬脑膜进行传播。

艾滋病病毒可能通过使用HIV阳性捐助者的精子进行人工授精而感染。在美国，洗精被认为是减少因使用HIV阳性捐精者精子进行人工授精而感染HIV风险的有效方法。

1. 1.Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al: Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review.AIDS 28(10):1509-1519, 2014.doi: 10.1097/QAD.0000000000000298

2. 2.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019.doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

3. 3.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA 316(2):171-181, 2016.doi: 10.1001/jama.2016.5148.Erratum in: JAMA316(6):667.Erratum in: JAMA 316(19):2048, 2016.PMID: 27404185

4. 4.Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004.doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

5. 5.ACOG Committee Opinion No. 751 Summary: Labor and delivery management of women with human immunodeficiency virus infection.Obstet Gynecol 32(3):803-804, 2018.doi: 10.1097/AOG.0000000000002821.

6. 6.Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992.doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

7. 7.Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men.Transfusion 61(3):839-850, 2021.doi: 10.1111/trf.16250

HIV感染的两种主要结局

• 免疫系统破坏，尤其是CD4 +T淋巴细胞的减少

• 免疫激活

CD4 +淋巴细胞参与细胞免疫，同时也在一定程度上参与体液免疫。CD4+T细胞减少可能源于以下原因：

• HIV复制所致的直接细胞毒性作用

• 细胞介导的免疫细胞毒性

• 胸腺受损进而影响到了淋巴细胞增殖能力

被感染的CD4+T细胞半衰期约为2天，比未感染的CD4+T细胞明显缩短。CD4+T细胞破坏的速度与血浆HIV水平有关。通常在感染的初期HIV水平是最高的（>10⁶copies/mL），并且循环中的CD4+T细胞计数快速下降。

正常的CD4+T细胞计数大约是750/mcL，若计数>350/mcL对免疫的影响非常小。如果CD4细胞计数低于约200/mcL时，细胞免疫功能的下降可使各种机会性感染的病原体从潜伏重新激活并导致临床疾病。

体液免疫也受到了影响。淋巴结中B细胞过度增生导致淋巴结病，并且针对之前接触过的抗原所分泌的特异性抗体增加，常常导致高免疫球蛋白血症。针对过去接触的抗原的抗体水平（尤其是IgG和IgA）和滴度通常呈现出异于寻常的升高。 然而，当CD4+T细胞计数下降时，对新接触的抗原（如疫苗）的抗体反应有也下降。

免疫激活的异常升高可能是由肠道细菌的菌体成分被机体吸收所引起的。 免疫激活导致CD4+细胞耗竭和免疫抑制的机制尚不清楚。

HIV也感染非淋巴单核细胞（比如皮肤中的树突细胞，巨噬细胞、脑小胶质细胞）以及脑、生殖道、心脏、肾脏等器官细胞，在相应的器官系统中导致疾病发生。

在一些组织中的HIV病毒株，比如神经系统（脑和CSF）和生殖道（精液）可能与那些在血浆中的病毒具有遗传学上的显著差异。这说明，此类毒株经过了宿主局部环境的选择抑或是毒株适应了局部环境 (2–4)。因此在组织中HIV的水平和耐药种类与在血浆中存在的病毒是不同的。

在原发感染的最初几周，有体液免疫和细胞免疫应答发生：

• 体液免疫：通常在初期感染后的几周内可以检测到HIV抗体；然而抗体不能完全控制感染，因为通过患者当前分泌的抗体无法控制同时产生的HIV突变体。

• 细胞免疫 ：细胞免疫是感染初期控制高水平病毒血症（通常超过10⁶ 拷贝/毫升）的重要途径。淋巴细胞介导的细胞毒免疫效应所需识别的HIV抗原发生着快速突变，这最终颠覆了免疫系统对HIV的控制。这种变化发生在绝大部分HIV感染者，但有极少部分患者并非如此。

血浆中HIV的含量用HIV RNA copies/mL来表示，这个数值在感染6个月后相对稳定（病毒调定点），其数值在不同患者中的变化范围很大但是平均数约为30,000～100,000/mL（4.2～5log₁₀/mL）。这种可变性取决于宿主因素如何相互作用和影响 HIV 病毒遗传多样性（5)。病毒调定点水平越高，CD4细胞计数下降至免疫力严重受损的程度（<200/mcL）越快，并导致机会性感染和癌症，这标志着终末期艾滋病(6、7)。

发生机会感染、终末期艾滋病和 艾滋病相关肿瘤的风险及严重程度由两个因素决定：

• CD4细胞计数

• 患者接触的潜在性机会病原体

当CD4+T细胞计数下降至200/mcL以下，甚至在50/mcL以下时发生特殊的机会感染的风险增加，具体如下：

• CD4+T细胞计数<200/mcL：耶氏肺孢子菌肺炎,弓形虫脑炎和隐球菌脑膜炎发生的风险增加。

• CD4计数 < 50/mcL：巨细胞病毒（CMV）和 鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染的风险增加

在未接受治疗的患者中血浆HIV RNA每上升3倍（0.5log₁₀），在此之后的2～3年内进展为AIDS或者死亡的危险性升高超过约50％(6)。

如果不进行治疗，在感染后的头2至3年内，HIV进展至终末期的风险约为每年1%至2%；此后，这一风险约为每年5%至6%。在未接受治疗的患者中，最终阶段的HIV几乎总是会发展成艾滋病。

1. 1.Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection.Nature 373(6510):123-126, 1995.doi: 10.1038/373123a0

2. 2.Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015.doi:10.1007/s11904-015-0265-9

3. 3.Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-e00319, 2019.doi:10.1128/JVI.00311-19

4. 4.Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men.AIDS (London, England).18(3):447-457, 2004.doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

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6. 6.Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women.Clin Infect Dis 42(9):1333-9, 2006.doi: 10.1086/503258

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最初，HIV感染可能是无症状的或者仅引起短暂的非特异性的症状（急性反转录病毒综合征）。

口腔念珠菌病（唇粘膜）

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HIV引起的口腔念珠菌病

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急性反转录病毒综合征通常在感染后1～4周内出现，持续3～14天。症状和体征常被误诊为传染性单核细胞增多症或良性、非特异性病毒感染症状，可能包括发烧，全身不适，乏力，几种类型的皮炎，咽喉痛，关节痛，全身淋巴结病以及化脓性脑膜炎。

在最初的症状消失后，大多数患者都有一段长达数年至十数年的不伴有任何症状或者症状轻微、间断并且无特异性症状的时期（2～15年）。

在此相对平稳的阶段，患者症状的出现可能与HIV直接作用有关，或者与机会感染有关。以下症状最为常见：

• 淋巴结病

• 口腔念珠菌病导致的白色斑块

• 带状疱疹

• 腹泻

• 疲乏

• 发热伴有间断性出汗

无症状的、轻度至中度的外周血细胞减少症（如白细胞减少症、贫血、血小板减少症）也较为常见。有些患者出现进行性消耗（这可能与厌食和感染导致的分解代谢增强有关）和低热或腹泻。

当CD4细胞计数下降到 < 200/mcL的程度，非特异性症状可能恶化以及艾滋病相关疾病随之而来。

在HIV感染者中，有些综合征虽较常见但也需要给予不一样的考虑 (见表器官系统HIV感染的常见表现)。 部分患者出现肿瘤（如卡波西肉瘤、B细胞性淋巴瘤），这些肿瘤在HIV感染患者中出现的频率更高，异常严重或者有不一样的特征（见艾滋病毒感染患者常见的癌症）。在另一些患者中可能出现神经系统功能障碍。

对此类状况的评估可通过检测在普通人群中少见的感染来进行，如

• 播散性分枝杆菌感染

• 杰氏肺囊虫肺炎感染

• 新型隐球菌感染

• 其他真菌感染

某些感染虽然也在一般人群中有分布，但如果发生异常严重或频繁复发的感染，则表明艾滋病病毒感染已进入晚期，包括

• 带状疱疹

• 单纯疱疹

• 阴道念珠菌病

• 侵入性 肺炎球菌感染

• Salmonella反复发生沙门菌败血症

HIV 感染的其他表现

HIV感染中的播散性巴尔通体病

这名患有 HIV 的患者在面部有播散性皮肤丘疹，在眼睑上有外生性结节。

© Springer Science+Business Media

结痂（挪威）疥疮

这张照片显示了 HIV 和结痂性疥疮患者的弥漫性鳞屑和角化过度斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤（艾滋病相关型）

艾滋病相关的卡波西肉瘤是一种侵袭性的多中心肿瘤，可累及面部、躯干、粘膜表面、淋巴管或胃肠道。病变表现为带蓝色或紫色的斑疹、斑块或肿块。

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

卡波西肉瘤（早期）

这张照片显示了艾滋病毒感染者下眼睑皮肤上出现与卡波西肉瘤一致的紫红色结节。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤 （面部）

这张照片显示了面部、耳朵和颈部的卡波西肉瘤。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤（肩部）

这张照片显示了一名 HIV 感染患者肩部散布的椭圆形卡波西肉瘤斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤

这张照片显示了HIV感染患者前臂上的紫色斑块。

© Springer Science+Business Media

口腔毛状白斑病

口腔毛状白斑呈现为：舌体侧缘的白色疣状生长物。

Image courtesy of J.S.Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

肛门癌

这张照片显示了由 HIV 感染者持续感染人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的尖锐湿疣 (1) 和鳞状细胞浸润癌 (2)。

Image courtesy of Dr. Edward R.Cachay.

HIV感染中的播散性巴尔通体病

这名患有 HIV 的患者在面部有播散性皮肤丘疹，在眼睑上有外生性结节。

© Springer Science+Business Media

结痂（挪威）疥疮

这张照片显示了 HIV 和结痂性疥疮患者的弥漫性鳞屑和角化过度斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤（艾滋病相关型）

艾滋病相关的卡波西肉瘤是一种侵袭性的多中心肿瘤，可累及面部、躯干、粘膜表面、淋巴管或胃肠道。病变表现为带蓝色或紫色的斑疹、斑块或肿块。

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

卡波西肉瘤（早期）

这张照片显示了艾滋病毒感染者下眼睑皮肤上出现与卡波西肉瘤一致的紫红色结节。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤 （面部）

这张照片显示了面部、耳朵和颈部的卡波西肉瘤。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤（肩部）

这张照片显示了一名 HIV 感染患者肩部散布的椭圆形卡波西肉瘤斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤

这张照片显示了HIV感染患者前臂上的紫色斑块。

© Springer Science+Business Media

口腔毛状白斑病

口腔毛状白斑呈现为：舌体侧缘的白色疣状生长物。

Image courtesy of J.S.Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

肛门癌

这张照片显示了由 HIV 感染者持续感染人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的尖锐湿疣 (1) 和鳞状细胞浸润癌 (2)。

Image courtesy of Dr. Edward R.Cachay.

艾滋病被定义为患有以下一项或多项的艾滋病毒感染：

• 一种或多种艾滋病定义的疾病（1）

• CD4+T淋巴细胞（辅助细胞）计数<200/mcL

• CD4+ 细胞百分比≤ 淋巴细胞总数的 14%

艾滋病相关的疾病

• 严重的机会性感染

• 由细胞免疫缺陷造成的一些肿瘤，如 卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤

• 神经系统功能障碍

• 消耗综合征

艾滋病定义疾病：球孢子菌病

图片

Image courtesy of Dr. Edward R.Cachay.

1. 1.Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014.MMWR63(RR03):1–10, 2014.

除了感染后的最初几周内，HIV抗体检测既灵敏性好且特异性高 （称为急性 HIV 感染的“窗口期”）。 然而，在这段时间的大部分时间里，HIV p24 抗原（病毒的核心蛋白）已经存在于血液中，可以通过化验检测到。

目前，推荐使用第四代抗原/抗体组合免疫测定法；它可检测HIV-1和HIV-2的抗体以及p24抗原。实验室版本可能比医疗现场使用的版本更适于感染早期诊断，但两者都可以快速完成（30分钟内）。如果检测结果为阳性，则进一步完善区分HIV-1和HIV-2的检测和HIV RNA检测。

早期的酶联免疫吸附测定（ELISA）抗体的方法敏感度同样很高，但是因为它们不能检测抗原，所以它们的检测窗口期长于第四代组合试剂。而且，结果很少呈假阳性。ELISA试验结果阳性应该进行更加具有特异性的确认试验，比如蛋白印迹法。然而，这些检测具有缺点：

• ELISA需要复杂的设备

• 蛋白质印迹法需要训练有素的技术人员，费用昂贵，并且需要几天或几周才能获得结果。

• 完整的检测流程需要至少1天时间。

大多数机构使用 HIV-1/HIV-2 分化试验作为首选的确认试验，以取代繁琐的蛋白质印迹法。此外，HIV-1 蛋白质印迹试验无法可靠地检测出在某些非洲地区流行的 O 亚型病毒；如果正在考虑 HIV-2，则需要申请特殊的 HIV-2 蛋白质印迹试验（1）。较新的现场检测方法是对血液或唾液（如，颗粒凝集试验，免疫集中法，免疫层析法）进行快速简便的检测（15分钟内），允许在多变的环境中进行检测并且使患者立即得到结果。这些快速试验的阳性结果在发达国家应该由标准的血液测试法来确认（如，酶联免疫吸附带或不带蛋白印迹法），在艾滋病毒高感染率的国家则可选用其他一种或几种快速检测方法进行重复。阴性结果无需确认。

如果怀疑HIV感染，尽管抗体检测的结果为阴性（如处于感染的最初几周的窗口期内），也可以对患者的血浆进行HIV RNA定性检测。使用核酸扩增测定法进行检测具有高度的灵敏性和特异性。HIV RNA测定法需要有先进的技术，比如反转录-PCR（RT-PCR[polymerase chain reaction]）法，此检测法对于非常低水平的HIV RNA都很灵敏。 与直接检测血液中的HIV-RNA相比，ELISA法检测p24抗原的灵敏性和特异性较低。

HIV感染的分期按照CD4计数不同而划分。≥6岁的患者，分期如下：

• 1期：CD4≥500个细胞/mcL

• 2期：200〜499个细胞/mcL

• 3期：CD4<200细胞/mcL

经过1〜2年的抗病毒治疗后，CD4细胞计数会提示免疫重建的情况；但即使HIV已被长时间抑制，CD4细胞计数仍可能未恢复到正常范围。

一旦HIV确诊，下面的项目应该予以检测明确：

• CD4细胞计数

• 血浆HIV RNA水平

两者都可用于推测预后和监测治疗效果。

CD4+T细胞计数是通过以下几个因素计算得来的：

• 白细胞计数（如，4000 cells/mcL）

• 淋巴细胞在WBC中所占的百分比 (如，30%)

• CD4+T细胞在淋巴细胞中的百分比 (如， 20%)

使用上面的数字就可以推算出，CD4计数=（4000×0.3×0.2）为240细胞/mL，这大约也是正常成年人CD4水平的1/3，也就是750 ± 250/mcL。

血浆HIV RNA水平（病毒载量）反映了HIV复制速度。较高的病毒载量水平（在初期感染后出现的相对稳定的病毒水平）预示着较快的CD4+T细胞计数下降和较高的机会感染风险；对于那些暂时无症状的HIV感染者亦是如此。

如果 HIV 病毒载量 > 500 拷贝/mL，则可以要求进行基线 HIV 基因型检测（血液检测）；此项检测的可用性因地点而异。艾滋病毒基因分型用于鉴定已知会引起对某些抗反转录病毒药物产生耐药性的突变，并帮助确定可能对特定艾滋病毒感染患者有效的药物方案。

对HIV感染者出现的各种机会感染、肿瘤以及其他综合征的诊断在本手册的其他地方进行了讨论。许多被认为是HIV特异性的表现。

血液系统疾病（如血细胞减少症、淋巴瘤、肿瘤）较常见，骨髓穿刺和活检对一些症状的评价非常有用。该程序对由MAC（鸟分枝杆菌复合体）、结核分枝杆菌、隐球菌、组织胞浆菌、人类细小病毒B19、卡氏肺孢菌和利什曼原虫引起的播散性感染的诊断也有帮助。大多数患者尽管外周血细胞减少但是骨髓象却呈正常细胞相或者增生细胞相，反映外周血被破坏造成的细胞数减少。铁储存量通常是正常的或者升高的，反映了贫血是因为慢性疾病（铁再利用障碍）造成的。轻度至中度的浆细胞增多症、淋巴细胞聚集、组织细胞数量增加以及造血细胞发育不良常见。

HIV相关的神经系统综合征的鉴别常常需要CSF分析以及增强的CT或MRI（见表器官系统HIV感染的常见表现）。

1. 1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Identification of HIV-1 group O infection—Los Angeles county, California, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45(26):561-565, 1996.

抗病毒目标

• 血浆HIV RNA降低至不可检测的水平（即，<20到50拷贝/mL）

• CD4细胞计数恢复到正常水平（免疫恢复或重建）

对于启动治疗时CD4细胞计数低（尤其是<50/mcL）和/或HIV RNA水平高的患者，抗病毒治疗后患者CD4计数恢复欠佳的可能性较大。即便如此，那些严重免疫缺陷的患者在抗病毒治疗后还是会有显著的改善。

与CD4+T细胞计数的升高相随的是，显著降低的机会感染、其他合并症以及死亡的危险性。 患者一旦免疫恢复，那些无特殊治疗措施的合并症（如HIV导致的认知障碍）或者那些之前认为无法治疗的合并症（如进展性多灶性脑白质病变）都可能改善。 肿瘤（如淋巴瘤和卡波西肉瘤）和大多数机会感染的预后得到很好的改善。

绝大多数急性的机会性感染者会受益于及早的抗病毒治疗（在机会性感染的治疗过程中启动抗病毒用药）。但是对于某些特定的机会性感染，如结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎，有证据表明，因为不良事件和死亡的频率增加，抗病毒治疗应该推迟(大多数情况下为2至4周)到抗感染强化治疗结束后再启动。

几乎所有按处方服用艾滋病毒药物的人都可以在开始治疗后 6 个月内达到 ART 治疗的目标（病毒抑制和检测不到的病毒载量）。但是维持这一程度的依从性较困难。若病毒仅得到部分抑制（血浆HIV RNA水平没能降至可检测水平以下）可能会筛选单个或多个HIV的突变株，进而导致毒株对单药或整个类别药物的部分或完全耐药。除非后续治疗选用其他类别的HIV敏感药物进行抗病毒治疗，否认治疗很可能失败。

可以通过启动治疗的最初4至6个月内或HIV水平检测水平以下前每8至12周检测一次血浆病毒定量水平，之后每 6个月一次来评估抗病毒治疗成功与否。病毒水平上升是治疗失败最早出现的迹象，并且可能会比CD4计数下降提早数月。若患者体内的HIV突变株对治疗方案耐药而治疗失败，维持原有用药会加剧耐药。然而与野生型HIV相比，这些突变株降低CD4计数的强作用较小。对于无药可换的耐药患者，往往选择继续原有方案治疗。

如果治疗失败，药物敏感性（耐药性）测定可以确定占优势的HIV毒株对所有可用药物的敏感性。基因型和表型耐药检测可以从HIV敏感的药物中筛选，帮助临床医生选择新的治疗方案，新的方案中应该至少包含2种药物，最好含3种药物。那些中止抗病毒治疗的耐药患者，数月至数年后血液中HIV优势毒株又会由耐药株转变为野生株（对药物敏感），这是因为耐药突变病毒株复制慢于野生株，最终会被野生株取代。因此，如果耐药患者近期没有接受治疗，那么通过耐药检测的结果并不是真实的耐药情况，但是当再给予治疗后，耐药突变病毒株常常会取代野生株而再度出现。

许多HIV感染者应用包含多种药物的治疗方案来抑制控制HIV-RNA复制水平，但当病毒治疗失败时，通常不会进行常规的HIV RNA耐药检测。随着治疗HIV的复合片剂增多，通过对HIV-DNA的储存库进行基因型检测（GenoSure Archive），在此结果的指导下进行治疗调整可使患者治疗受益。在患者血浆HIV RNA水平较低（<500 copies/mL）时，常规的HIV RNA耐药检测无法实施，此时，HIV DNA基因型储存库能够提供HIV-1抗反转录病毒药物耐药的数据。HIV DNA储存库基因型检测能够对嵌入宿主细胞中的整合和未整合的HIV-1前病毒DNA进行分析。该试验能够扩增全血中感染细胞的细胞相关HIV-1 DNA，然后使用下一代测序技术分析HIV-1聚合酶区域。HIV DNA储存库耐药性检测结果具有可靠的阳性预测价值，因此可能使临床医生能够确定先前无法识别的HIV耐药突变，并据此选择使用有效且更简单的方案（单一片剂包含两种或以上的药物成分）。

患者开始抗病毒治疗后有时会出现HIV病毒载量下降和CD4+T细胞计数上升但是临床症状恶化的情况，这是机体对亚临床机会感染或者机会感染成功治疗后所残留的微生物抗原发生免疫反应造成的。IRIS通常发生在艾滋病毒治疗的最初几个月，但偶尔会延迟。 IRIS会使机会性感染甚至肿瘤（如，卡波西肉瘤）的病情复杂化，但其常常为自限性经过，或者可通过简单的皮质激素治疗有效缓解。

IRIS有两种形式：

• 矛盾型IRIS，是指先前已经诊断的感染出现症状恶化

• 暴露型IRIS，这是指先前未诊断的感染出现了此前没有的症状

矛盾型免疫重建炎症综合征（IRIS）通常发生在开始抗病毒治疗的前几个月内，通常会自行缓解。如果没有缓解，给予短疗程的皮质类固醇治疗通常是有效的。矛盾型IRIS更多表现为开始ART后不久出现了机会性感染表现，而且，当ART在抗机会性感染开始后不久就应用，这种IRIS相关的症状表现会更加严重。因此，对于一些机会性感染，ART应延迟到机会性感染经过有效治疗后得以缓解或根除感染再开始。

在出现 暴露型IRIS 的患者中，新发现的机会性感染应使用抗微生物药物治疗。若当症状严重时，也应使用皮质类固醇。通常，当暴露型IRIS发生时，ART应继续进行。这其中，有一个例外是隐球菌性脑膜炎此种情况下应将ART暂时中断，直到感染得到控制后再开始ART。

确定临床症状恶化是因治疗失败、IRIS，还是两者合并存在而导致，需要对活动感染的持续性进行评估，同时予以病原培养检测，这在有些时候会比较困难。

如果所有的药物都同时停止，通常而言是安全的；例外的情况是，部分代谢较慢的药物（例如，奈韦拉平）在停药后还会在较高的水平维持一段时间，这就会增加诱导HIV毒株耐药的风险。为了治疗其他的疾病或者无法耐受药物的毒性或者需要重新进行评估时必须中止抗病毒治疗用药。终止治疗后明确是哪种药物引起的毒性反应，对于大多数药物而言，重新以单药治疗的形式持续几天是安全的。注意：最重要的例外是阿巴卡韦。患者在之前用阿巴卡韦治疗的过程中出现过发热和皮疹，再次接触阿巴卡韦时可使严重程度增加并且有可能发生致命的超敏反应。在HLA-B * 57:01阳性的病人中，阿巴卡韦不良反应的风险是阴性患者的100倍，这个标志可通过基因检测来明确。

(请参阅美国公共卫生服务和美国传染病学会HIV医学协会关于预防和治疗HIV感染成年人和青少年机会性感染的指南Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV。)

对于许多机会感染可以利用有效的化学药物预防，降低由卡氏肺孢菌、念珠菌、隐球菌和MAC（鸟分枝杆菌复合体）引起的疾病的发病率。通过治疗出现免疫重建的患者，CD4+T细胞计数恢复到重要的临界值以上>3个月时，可以停用预防药物。

一级预防根据CD4计数：

• CD4计数 < 200/mcL或有口咽念珠菌病（活动性或以前有感染）： 建议用药对P. jirovecii 肺炎进行预防。双倍强度磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、SMX-TMP、复方新诺明片剂每天服用一次或每周服用三次是有效的。每周3次给药或者逐渐加大药物剂量可使一些不良反应的发生降至最低。一些不能耐受TMP-SMX的患者可能对氨苯砜耐受（100mg每日1次）。葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的患者使用氨苯砜有发生严重溶血的风险，因此，在使用氨苯砜之前应筛查G6PD缺乏症。 对于少数用这两种药物治疗均出现不良反应（如发热、中性粒细胞减少、皮疹）的患者，可以使用喷他脒雾化吸入300mg每日1次或者阿托伐醌1500mg每日1次。

• CD4 计数 < 50/mcL：对于立即开始 ART 治疗的成人和青少年 HIV 感染者，不建议对播散性 MAC 疾病进行一级预防。未接受 ART 治疗或接受 ART 治疗后仍有病毒血症但目前没有完全抑制 ART 方案选择的 HIV 感染者，如果其 CD4 计数正常，则应接受针对播散性 MAC 疾病的化学预防治疗 <50 个细胞/立方毫米（2）。播散性鸟分枝杆菌复合体的预防包括阿奇霉素或克拉霉素;如果这两种药物都不能耐受，则可以使用利福布汀。阿齐霉素可以每周给2片600mg的片剂一次，所达到的预防效果（70％）与每日使用克拉霉素相似，并且不与其他药物发生相互作用。

如果怀疑潜伏结核感染（基于结核菌素皮肤试验、gamma～干扰素释放试验、高危险接触、活动性结核病的个人史或居住在结核病高流行的区域），无论CD4计数多少，病人均应给予异烟肼5毫克/公斤体重（最高剂量不超过300毫克）口服一次/天，外加加维生素 B6 10～25毫克口服一次/天，连用9月以防止结核感染激活。

对于某些真菌感染（如食管念珠菌病）的一级预防，每天口服氟康唑 100 至 200 毫克是有效的，但由于预防每次感染的成本很高，且这些感染的诊断和治疗通常很成功，因此很少使用（3）。

二级预防（在原发感染控制以后）应在以下患者中进行：

• 反复出现口腔、阴道或者食管念珠菌病、球孢子菌病或 隐球菌感染：给予氟康唑。

• 组织胞浆菌病：使用伊曲康唑。

• 潜伏性弓形虫病: 这种无症状的情况是指 弓形虫的血清抗体（IgG）。TMP/SMX（用于预防 耶氏肺孢子菌 肺炎的剂量）用于预防再激活和随之而来的弓形虫脑炎。潜伏感染在美国（约占成年人的15%）不如在欧洲和大多数艾滋病毒高负担国家（高达70%至80%的成年人）常见。

• P. jirovecii pneumonia

• 单纯疱疹病毒感染

• 曲霉菌病（可能）

对于真菌（包括 肺孢子菌）、病毒、分枝杆菌和弓形虫感染进行预防的详细指导方针参考：临床信息:联邦批准的艾滋病毒/艾滋病临床实践指南。

这 美国疾病控制与预防中心2022年 对于年龄≥19岁且感染艾滋病毒的患者，疫苗接种包括以下内容：

• 未接受结合物的患者 肺炎球菌疫苗 或既往疫苗接种史不明者应接种PCV15或PCV20；如果给予 PCV15，则在 PCV15 剂量后 ≥ 8 周继续进行 PPSV23。

• 所有患者应每年接种流感疫苗。

• 所有患者应接种 乙肝疫苗。

• 存在感染甲肝风险或要求接种者，应给予 甲肝疫苗接种。

• 适龄的男性和女性均应给予 人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗 接种，以此预防HPV相关的宫颈癌和直肠癌。

• 以前没有接种 脑膜炎球菌疫苗 的成年人应该接种2次MenACWY 疫苗，每5年重新接种一次。

• 破伤风-白喉-百日咳疫苗 (Tdap) 作为破伤风白喉疫苗 (Td) 系列的一部分，未接种过的患者应在下一个 Td 加强剂次时补种Tdap。对于开始或继续 Td 系列但尚未接受 Tdap 的患者，应使用 Tdap 替代其中一种 Td 加强剂。

• 所有患者应接种重组带状疱疹疫苗。

• 这 水痘疫苗 和 麻疹、腮腺炎和风疹 (MMR) 疫苗 可以给 CD4 百分比≥ 15% 和 CD4 计数≥ 200/mcL 的患者接种，但这些疫苗禁用于 CD4 百分比< 15% 或 CD4 计数< 200/mcL 的患者。

• 艾滋病毒感染者应接受全系列 2019冠状病毒病疫苗，无论 CD4 计数或病毒载量如何，因为潜在的益处大于潜在的风险（4）。

• 天花疫苗接种 建议对MPox有风险的HIV患者接种。唯一推荐给 HIV 感染者的 Mpox 疫苗是改良型安卡拉痘苗（美国称为 Jynneos），它由高度减毒、非复制型痘苗病毒制成，具有极好的安全性。

通常应当使用灭活疫苗。相对于HIV未感染者，HIV阳性者接种疫苗的有效率较低。

感染艾滋病毒的孕妇应接种怀孕期间建议的常规疫苗。因为免疫缺陷严重者接种活病毒疫苗有潜在危险，因此对于存在原发水痘风险的HIV感染者就是否接种带状疱疹疫苗的问题需向专家咨询。具体建议各不相同可参阅婴儿和儿童中的艾滋病毒和表感染艾滋病毒儿童使用活疫苗的考虑因素。

1. 1.INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015.doi:10.1056/NEJMoa1506816

2. 2.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Disseminated Mycobacterium Avium Complex Disease. Accessed May 7, 2024.

3. 3.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed May 7, 2024.

4. 4.COVID Vaccine Guidance for COVID-19 and People With HIV: Accessed May 7, 2024.

虽然由于抗反转录病毒疗法使得那些AIDS患者的生命期望值大大提高，但是许多患者仍然出现病情恶化和死亡。死亡可能由以下因素导致：

• 无法坚持抗病毒治疗用药，导致免疫功能受损加重

• 发生了无法治疗的机会感染和机会肿瘤

• 由HBV或HCV导致的肝衰竭

• 衰老和年龄相关疾病的进展

• 非艾滋病相关的癌症在其他方面控制良好的HIV感染者中发生率依然较高

死亡很少突然发生，这些患者通常有时间来安排剩余时间和后事。但是这些安排里应尽早登记上卫生保健的计划，里面明确说明需要临终关怀。应该留取其他的法律文件，包括代理人的权力 和遗愿。

随着患者接近生命的尽头，临床医生可能需要开药来缓解疼痛、厌食、烦躁和其他令人痛苦的症状。在艾滋病的最后阶段，许多人的体重明显下降，这使得良好的皮肤护理变得困难。临终关怀项目提供的全面支持帮助了许多患者，因为临终关怀提供者擅长症状管理，并且他们支持照顾者和患者的自主权。

在性行为前使用阴道杀菌剂（包括抗反转录病毒药物）已经被证实是无效的，对于女性甚至有时显示出增加了感染的风险，可能是由于造成细胞损伤，从而降低了对艾滋病毒的天然屏障。

有效的措施包括：

• 公众健康教育：健康教育是有效的，并且在一些国家已经开始降低感染的病例，尤其是在泰国和乌干达。因为大多数病例是性接触造成的，所以通过教育避免不安全的性行为是最针对实际的方法 (见表多种性活动的艾滋病毒传播风险)。

• 更安全的性行为： 病毒未被抑制（即无法检测到病毒载量）的 HIV 感染者应该采取更安全的性行为，这对于防止感染传播至关重要。HIV病毒受到抑制的感染者不会通过性行为将病毒传播给其伴侣 （1)。 对于感染病毒未得到抑制的艾滋病毒患者，无论与谁发生性关系，都应采取更安全的性行为。当伴侣双方都是HIV阳性，并且其中一方或双方没有受到病毒抑制时，建议采取更安全的性行为；病毒未被抑制的HIV感染者之间无保护的性行为可能会使一个人接触到抗药性或更强的HIV毒株。此外，安全性行为有助于预防在HIV终末期患者中引起严重疾病的其他病毒(如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒)的传播，并有助于预防梅毒和其他性传播感染的传播，包括多重耐药性淋病和性传播 脑膜炎奈瑟菌等感染。安全套是最好的防护措施。不应使用油性的润滑剂，因为它可能溶解橡胶，使橡胶安全套预防失败的危险增加。（参见疾病控制和预防中心 (CDC) 的艾滋病毒传播信息。)

• 注射药物使用者的咨询： 就共用针头的风险进行咨询很重要，但如果与提供无菌针头和注射器相结合，可能会更有效，以减少因共用受污染的注射设备、药物依赖治疗和康复而获得的 HIV 和其他血源性病毒的传播。

• HIV 感染保密检测： 几乎所有的医疗保健机构都应为有性生活的青少年和 13 至 75 岁的成年人定期提供检测。为了促进定期检测，美国的一些州不再要求签署同意书或进行冗长的检测前咨询了。

• 孕妇咨询服务：母婴传播 通过HIV检测、抗病毒治疗以及在发达国家采用母乳替代品喂养的方式在事实上做到了母婴传播的消除。如果已知孕妇感染了HIV或HIV检测呈阳性，应就母婴传播的风险向她们提供咨询。应鼓励感染 HIV 的孕妇接受治疗，以预防胎儿或新生儿感染，通常从妊娠 14 周左右开始。通常采用多药组合的疗法进行防治，因为较单一疗法而言，它更有效且不太可能导致耐药发生。一些药物对胎儿或女性患者具有毒性作用，那么不应该选用此类药物。如果孕妇符合启动抗病毒治疗的指征，应根据患者的病史、妊娠阶段制定合适的抗病毒方案，在整个妊娠期维持治疗。剖宫产可以降低发生母婴传播的风险。无论使用何种产前阻断方案或分娩方式，所有的艾滋病病毒感染的妇女应在分娩期间给予静脉用齐多夫定预防；新生儿出生后应给予口服齐多夫定，并在分娩后继续服用6周（见 母婴传播预防)。一些HIV感染的孕妇因担心HIV导致宫内感染或其他原因而选择终止妊娠。

• 对血液和移植器官进行HIV筛查：因为在感染的早期抗体检测中可能出现假阴性，因此在美国的输血操作仍有造成HIV传播的微小可能。目前，在美国强制采用抗体和p24抗原对血液进行联合检测，这样可能更进一步减少传播的危险性。为了更进一步减少危险性，有HIV感染高危因素者即使最近的HIV抗体检测结果为阴性也告知其不要献血或捐赠器官。红十字会已发布推迟献血的指导，包括因过去 3 个月内有过新的性伴侣或多个性伴侣以及过去 3 个月内有过肛交而推迟献血（见 美国红十字会献血资格标准:按字母顺序排列）。然而，在艾滋病毒感染率高的国家并没有一以贯之地采用灵敏的HIV筛查试验和推迟高危人群献血和捐赠器官的条例或准则。

• 抗逆转录病毒药物（PrEP）的暴露前预防： 在 PrEP 中，未感染 HIV 但处于高风险中（例如，有感染 HIV 的性伴侣）的人每天服用抗逆转录病毒药物以降低感染风险。CDC 建议体重≥35公斤（77磅）的性活跃成年人和青少年使用PrEP，据报道，他们的性行为会使他们面临感染艾滋病毒的巨大风险。CDC还建议那些注射毒品并报告注射行为使他们面临感染HIV风险的人使用PrEP。可以使用富马酸替诺福韦二吡呋酯加恩曲他滨 (TDF/FTC) 或替诺福韦艾拉酚胺-恩曲他滨 (TAF-FTC) 的组合。 PrEP的使用并不排斥使用其他减少HIV感染风险的方法，包括使用安全套、避免高危行为（如共用针头）。关于HIV阴性母亲在怀孕期间服用替诺福韦酯（TDF）/恩曲他滨（FTC）进行HIV 暴露前预防（PrEP）的婴儿的数据不完整，但目前，尚未报告接受TDF/FTC治疗的HIV感染妇女所产下的儿童出现不良反应。用暴露前预防用药的方法来降低静脉吸毒者感染HIV风险的研究正在进行。长效抗逆转录病毒药物（即卡博特韦 LA，一种每 8 周注射一次的注射整合酶抑制剂，适用于体重至少 35 公斤的成人和青少年的 PrEP）。.有关当前CDC建议，请参阅 美国预防HIV感染的预防性治疗临床实践指南。

• 男性包皮环切术： 对于年轻的非洲男性，包皮环切术已被证明能够减少阴道性交过程中来自女性伴侣的HIV传播约50％；男性包皮环切术在其他地方可能同样有效。男性包皮环切是否可以减少从男性传播HIV给女性的风险或减少男男性行为之间的HIV传播，目前尚不明确。

• 普遍性防护：为了防止HIV由患者传播给医疗和口腔科专业人员，那些可能接触任何患者的黏膜或体液的工作人员应该在工作场所戴手套并且掌握如何避免针刺伤的发生。HIV感染者的家庭护理人员在可能接触患者体液时应该戴手套。对被血液或其他体液污染的物体表面或器械应该进行清洗和消毒。有效的消毒剂包括加热、过氧化物、乙醇、酚类化合物以及次氯酸盐（漂白粉）。除非有机会感染（如结核），否则没有必要对HIV感染的患者进行隔离。

• HIV感染的治疗： 抗反转录病毒治疗降低了传播风险

暴露于HIV后可能造成的严重后果已经促使相关机构制定了相关的防范措施和操作流程，同时采用了预防性治疗的方法来减少医务人员暴露后发生感染的风险。

预防性治疗的选择依据于暴露的具体情形

• 涉及HIV感染者的血液穿透伤（通常是针头刺伤）

• 粘膜（眼睛或口腔）表面严重暴露于感染者的体液诸如精液、阴道分泌液或其它含有血液的体液（如，羊水）

一般的体液如唾液、尿液、眼泪、鼻分泌物、呕吐物或汗液认为不具有潜在的传染性，除非呈现为肉眼可见的血性液体。

在发生了血液穿透性暴露后，暴露部位应该立即用肥皂和水对皮肤进行清洗，同时用消毒剂对穿刺部位进行消毒。如果是黏膜发生暴露，暴露部位用大量的清水进行冲洗。

以下方面需要进行记录：

• 暴露的类型

• 从暴露至处理的时间间隔

• 造成暴露的患者和被对象者的临床信息，包括危险因素以及HIV的血清学检测结果

暴露类型通过以下几点来界定：

• 发生暴露的是哪种体液

• 暴露是否为穿透性的损伤（如，针刺，锐器切割）以及损伤的深度

• 是否体液接触了不完整的皮肤（如，擦伤或者裂开的皮肤）或者黏膜

感染的风险在发生普通的穿透性暴露后感染的危险性为0.3％ (1:300)，发生黏膜暴露后的危险性为0.09％(1:1100)。 这些风险的高低各不相同，反映了被暴露者接触到的HIV数量多少不一：接触的病毒数量取决于多种因素，包括污染源的病毒载量和针的类型（例如，中空针或实心针）。然而在建议PEP的制定过程中，这些因素都不再作为考虑因素了。

暴露来源 被分为已知或未知感染两种状态。 如果暴露源不详（如，在街上的针头或者锐器处置盒中的针头），风险应该以暴露发生的环境为基础进行评估（如，暴露是否发生在静脉吸毒流行的地区、是否是在戒毒治疗场所使用后丢弃的）。如果暴露源已知而HIV感染状态未知，认为其具有HIV感染的危险因素，仍然建议给予预防治疗。

在发生暴露后，如果需要启动预防治疗的应尽快开始PEP。CDC建议应该在暴露发生后的24至36小时内启动PEP；如果已经是在暴露发生后的较长一段时间，需要听取专家的建议来决定是否启动PEP。

PEP的使用取决于被HIV感染的风险；指南建议用≥3种抗反转录病毒药物联合预防治疗28天 (2)。暴露后预防用药应选择毒副作用最小、便于服用的药物方案，以此促进预防用药的依从性。首选方案包括 2 种核苷逆转录酶抑制剂 (NRTIs) 和一种整合酶抑制剂的组合，即比克替拉韦-恩曲他滨-替诺福韦艾拉酚胺或多替拉韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯-恩曲他滨 (TDF/FTC) 或替诺福韦艾拉酚胺-恩曲他滨 (TAF/FTC) 的组合。另一种基于整合酶抑制剂的方案是拉替拉韦（400 毫克，每日两次）和 TDF/FTC 或 TAF/FTC，每日一次给药。在极少数无法使用基于整合酶抑制剂的方案的情况下，可以将 TDF/FTC 或 TAF/FTC 与增强蛋白酶抑制剂达芦那韦联合使用。（有关详细建议，请参阅 The 2022 Recommendations of the International Antiviral Society—USA Panel: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults。

如果暴露源的病毒感染情况不明确或者疑似可能对≥1种药物耐药，应该向专家咨询有关抗病毒治疗方案以及HIV传播的情况。然而，临床医生不能因为等待专家咨询意见或者药物敏感试验结果而推迟PEP。同样，临床医生应该立即给予评估、面对面的咨询以及之后的随访关怀等。

对于可能怀孕或已经怀孕的患者，一线暴露后预防方案与非妊娠患者相似，包括每日一次 TDF/FTC 或 TAF/FTC 加上多替拉韦（50 毫克，每日一次）或雷替拉韦（400 毫克，每日两次）。比克替拉韦-恩曲他滨-替诺福韦艾拉酚胺通常不宜用于未采取有效避孕措施的孕妇和育龄妇女，因为关于该药物在妊娠期间使用的资料有限（3）。

1. 1.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy.JAMA 316(2):171-81, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

2. 2.Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: A clinical practice guideline.访问日期：2024 年 5 月 13 日。

3. 3.Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel.JAMA 329(1):63-84, 2023.doi:10.1001/jama.2022.22246