预先医疗指示是法律文件，在个人丧失行为能力时，可扩展其对医疗决策的控制权。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿。 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 例如，越来越多的人正在完成专注于心理健康治疗的专门精神病学预先指示。因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训。
预先医疗指示主要有两种类型：
生前遗嘱：表达对医疗和临终关怀的偏好
持久的医疗保健授权书：指定代理决策者，通常称为医疗保健代理人或受托人
这两种预先医疗指示通常合并为单个预先医疗指示文件。美国各个州都承认这些文件，并鼓励将它们作为一种简单的法律工具，人们可以通过这些工具表达自己的愿望并得到遵守。然而，正式的预先医疗指示并不是表达此类意愿的唯一手段。普通法和宪法原则均规定，如果在普遍接受的医疗标准范围内，任何真实的、清晰表达的患者的意愿都应该被尊重。
如果患者丧失能力，以至于无法理解预先医疗指示的性质和效力，或者无法表达自己的意愿，则无法完成预先医疗指示；而且，在大多数州，该指示只有在确认患者丧失做出医疗保健决定的能力后才会生效。如果没有准备预先医疗指示，则需要州法律承认或法院指定的授权代理人来做出医疗保健决策。
理想情况下，临床医生应获取患者的生前遗嘱和医疗保健持久授权书的副本，在患者仍有能力时定期与患者一起审阅其内容，并将其作为病历的一部分。美国联邦法律要求医院和长期护理机构在患者病历的显著部分记录该人是否有预先医疗指示（1）。患者还应向其指定的代理人以及可能会在严重疾病期间参与的其他亲密家人或朋友提供医疗保健持久授权书的副本。当代理必须做出艰难的决定时，这有助于避免意外和争议。患者的律师应保存所有文件的副本。越来越多的州提供了可选的电子登记系统，用于记录、存储和检索预先医疗指示。
生前遗嘱
生前遗嘱是一份有限的文件，它表达了一个人对其治疗和护理的偏好，通常与临终医疗保健决定有关（之所以称为“生前”遗嘱，是因为它在该人还活着时生效）。在许多州，该文件更正式地被称为向医生发出的医疗指示或声明。各州法律在生前遗嘱的范围和适用性方面差异很大。
生前遗嘱使人们能够就医疗照护的强度与形式表达意愿，涵盖从拒绝任何干预到接受最大限度治疗的各种选择。详细的治疗偏好有助于为医护人员提供更具体的指导。然而，在一个人经历限制生命的疾病很久之前完成的生前遗嘱通常帮助不大，因为除了其他原因之外，许多人会随着环境的变化而改变他们的偏好。在生前遗嘱中包含与临终关怀、个人优先事项和护理目标相关的核心价值观的信息，可能与特定的治疗愿望一样有帮助，甚至更多。生前遗嘱不可以强迫医疗工作者提供医疗或道德上不允许的医疗服务。
为了在法律上有效，生前遗嘱必须符合州法律。少数州要求生前遗嘱以相当标准化的方式书写。大多数州都比较灵活，只要文件有适当的签名和见证或公证，就允许使用任何语言。在大多数州，参与患者医疗护理的医疗专业人员不能担任见证人。如果一份文件似乎是患者意愿的真实表达，即使不符合州法律对法定生前遗嘱的要求，仍可作为该患者意愿的可靠证据。
生前遗嘱在以下情况下生效：病人丧失了对医疗服务的决定能力；该指示中明确的情况出现，较典型的如临终的阶段、永久植物人状态或某种慢性病的最后时期。通常，州法律会规定确认和记录决策能力丧失及医疗状况的程序。
持久的医疗决定代理授权书
在医疗保健持久授权书中，委托人指定另一人（通常称为代理人，也可根据州法律称为受托人、医疗代表或替代决策人），代为做出关于医疗保健且仅限医疗保健的决定。在多数州内，在委托人丧失医疗决定能力后，此授权书即生效。 有些州认可立即有效的针对医疗保障的持久授权书，从理论上讲，意味着代理人可以立即作出医疗决定；但是作为一个实际问题，只要委托人保留有做出医疗决定的能力，委托人就可以指挥和推翻代理人所做的任何决定。因此，不同之处是可以忽略不计。与生前遗嘱一样，各州对医疗保健持久授权书的称呼可能各不相同。
同时持有生前遗嘱和持久的医疗决定代理授权书的委托人应该明确规定，当二份文件的内容相互抵触时，最后依从哪个文件。通常的做法是将这两份文件合并为委托书或预先指示书。医疗保健的持久委托书的最大优点是，它使指定的决策者能够对此时此地的情况和选择作出反应，而不仅仅是提供关于假设的未来医疗情况的指示，比如那些没有在生前遗嘱中提到的情况。代理人通常拥有与未丧失能力时的委托人相同的权限，以了解医疗事实和预后、讨论替代性医疗方案以及对任何损伤或疾病做出决策。在大部分的州，为患者提供医疗服务的健康从业人员不能充当医疗照顾过程中的代理人。医疗保健持久授权书中可以包含生前遗嘱条款或任何其他具体指示，但最好仅将其作为对代理人的指导，而不是具有强制约束力的指示。
医疗保健持久授权书通常会指定一名候补或继任者，以防首先指定的人无法或不愿意担任代理人。但还有另外两种不太常用的指定代理的方式。可以指定两人或多人共同（联合）或单独（分别）担任，但依赖多个并行的代理人可能会产生问题。联合授权要求所有代理人达成一致并共同行动。在这种情况下，若有分歧，情势会陷入僵局，直至代理人或法庭解决。分别授权可能更具操作性，因为它允许任何指定的代理人单独行动。然而，在这种安排下的代理人也可能存在分歧，如果分歧无法调和，法院可能需要介入。
使用持久的医疗保健授权书对所有年龄段的成年人都很有价值，因为医疗保健代理人可以在其暂时丧失临床决策能力期间，以及在生命终末期更可能出现的永久丧失决策能力期间代为行事。这对于未婚伴侣、朋友或其他在法律上无亲属关系但希望相互授予医疗决策法律权力并确保探视和获取医疗信息权利的个人尤其重要。这是因为许多州的默认代理人法规并未授予此类个人决策权。
参考文献
1.Patient Self-Determination Act, 42 United States Code §1395cc(f).Accessed September 22, 2023.
