事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿。 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 例如，越来越多的人正在完成专注于心理健康治疗的专门精神病学预先指示。因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训。
这种事前指示有两种形式：
生前遗嘱：表达对医疗和临终关怀的偏好
持久的医疗保健授权书：指定代理决策者，通常称为医疗保健代理人或代理人
这两种预先医疗指示通常合并为单个预先医疗指示文件。在美国，每个州都有各自对事前指示文件的规定以及简捷的办理途径，人们能够表达自己的意愿并且得到遵从。当然，事前指示并不是唯一表达这种意愿的方式。普通法律和宪法原则均规定，如果在普遍的医疗标准可接受的范围内，任何授权的、清晰表达的患者的意愿都应该被尊重。
在病患能力丧失太显著而不能理解事前指示或无法表达他或她的意愿时，不能制订事前指示。而且在美国的多数州里，提前指示一定得等病人丧失决定能力后才会生效。如果届时患者尚不具备的事前指示，需要州法律认可或法院指定的委托授权代理者。来做出医疗保健决定。
医生们都应该得到病人生前遗嘱和持久性医疗决定代理授权书的副本，有可能的话和还应该在病人仍然具备能力时，经常与他们一起回顾这些文件，将其作为医疗记录的一部分。美国联邦法律要求医院和长期护理机构在患者病历的显着部分记录该人是否有预先医疗指示（1）。患者还应向其指定的代理人以及可能会在严重疾病期间参与的其他亲密家人或朋友提供医疗保健持久授权书的副本。当代理必须做出艰难的决定时，这有助于避免意外和争议。患者的代理人应该保存所有的文件。各州政府提供的电子注册平台为此工作提供了日益增多的便利。
生前遗嘱
生前遗嘱是一份有限的文件，它表达了一个人对其治疗和护理的偏好，通常与临终医疗保健决定有关（之所以称为“生前”遗嘱，是因为它在该人还活着时生效）。在一些州，它也叫做医生嘱托书。而每个州对此的法律也都有所不同。
生前遗嘱使人们随意表达对医疗服务的要求，无论是“不需要任何干预”还是“最大程度的医疗服务”都可。所有的要求必须写得尽可能详细清楚以便医疗服务提供者可以清楚明了。然而，在一个人经受生命受限的疾病前早就完成生前遗嘱通常没有什么意义，因为鉴于其他原因，许多人的意愿随着环境的变化而改变。在生前遗嘱中包含与临终关怀、个人优先事项和护理目标相关的核心价值观的信息，可能与特定的治疗愿望一样有帮助，甚至更多。生前遗嘱不可以强迫医疗工作者提供医疗或道德上不允许的医疗服务。
为了成为一份有效文件，生前遗嘱必须遵守州立法。 一些州要求所有的生前遗嘱都按照一定的标准格式书写。 大多数州都比较灵活，只要文件有适当的签名和见证或公证，就允许使用任何语言。在大多数州，医疗工作者因为涉及对病人的医疗服务，所以不能做目击证人。 某些生前遗嘱即使不符合州立法律，但只要是病人的真实表述，仍可以作为表达病人意愿的沟通文件。
生前遗嘱在以下情况下生效：病人丧失了对医疗服务的决定能力；该指示中明确的情况出现，较典型的如临终的阶段、永久植物人状态或某种慢性病的最后时期。州法律常常会提供确认的程序，并将一些决定能力丧失和医疗情况建立档案。
持久的医疗决定代理授权书
在医疗保健持久授权书中，一个人（委托人）指定另一个人（通常称为代理人，但也可以称为代理人、医疗保健代表或代理人，具体取决于各州）来做出有关医疗保健和 只要 卫生保健。在多数州内，在委托人丧失医疗决定能力后，此授权书即生效。 有些州认可立即有效的针对医疗保障的持久授权书，从理论上讲，意味着代理人可以立即作出医疗决定；但是作为一个实际问题，只要委托人保留有做出医疗决定的能力，委托人就可以指挥和推翻代理人所做的任何决定。因此，不同之处是可以忽略不计。如同生前遗嘱，各州对持久的医疗决定代理授权书的规定也各不相同。
同时持有生前遗嘱和持久的医疗决定代理授权书的委托人应该明确规定，当二份文件的内容相互抵触时，最后依从哪个文件。通常的做法是将这两份文件合并为委托书或预先指示书。医疗保健的持久委托书的最大优点是，它使指定的决策者能够对此时此地的情况和选择作出反应，而不仅仅是提供关于假设的未来医疗情况的指示，比如那些没有在生前遗嘱中提到的情况。代理一般和委托人具有相同的权限，如果没有丧失了解医疗病情和预后的能力，讨论医学替代治疗方案的能力，以及讨论关于损害或者疾病的能力。在大部分的州，为患者提供医疗服务的健康从业人员不能充当医疗照顾过程中的代理人。持久性卫生医疗授权书可以包括一份生前遗嘱，但只能作为对其代理人的指导性文件，而不是一个强制性的指示。
持久性医疗决定代理授权书中应该指定第二委托人，以备第一委托人届时不能或者不愿意承担代理者的责任。但还有另外两种不太常用的指定代理的方式。授权二个以上的多方代理者称作联合授权代理，可能会产生问题，需要共同参与的代理者达成共识并统一行动，届时他们需要互相沟通，对每一个决定统一看法。这种情况下，若有分歧，情势会陷入僵局，直至代理会法庭介入。另外一种方式是分别授权代理，允许各个代理者可以各自行动，因此比较有效。然而有时仍难免出现各方意见相佐的情况，例如二个代理者最终不能达成共识而最后诉诸法庭。
使用持久的医疗保健授权书对所有年龄段的成年人都很有价值，因为医疗保健代理人可以在临床暂时丧失工作能力期间以及更可能在生命即将结束时永久丧失工作能力期间采取行动。持久性卫生医疗授权书的使用对没有结婚的夫妻、 朋友或其他各种没有任何法律承认的关系但又希望相互托付做医疗决定的人们十分重要，这使他们在必要的时候可以访查或得到必要的医疗信息。这是因为许多州的默认代理人法规并未授予此类个人决策权。
参考文献
1.Patient Self-Determination Act, 42 United States Code §1395cc(f).访问日期：2023 年 9 月 22 日。
