梅毒

经过3～4周的潜伏期（范围1到13周）后，原发病损（硬下疳）可在入侵部位出现。最初的红色丘疹可很快形成硬下疳，表现为质硬的基地上的无痛性溃疡，若被擦破可有清亮的血清渗出，其中含有大量苍白螺旋体。附近的淋巴结常肿大，质地坚硬、不韧。

硬下疳可以发生于任何部位，但最常发生于：

• 男性的阴茎、肛门和直肠

• 女性的外阴、宫颈、直肠和会阴部

• 嘴唇或嘴巴

由于硬下疳几乎没什么症状，大约有一半女性患者和三分之一男性患者不知道自己有下疳。直肠或口部的硬下疳，通常发生于男性且经常被忽视。

硬下疳通常在3〜12周愈合。愈合后，人们表面上是完全健康的。

苍白螺旋体经血流传播，造成黏膜病变的广泛播散，淋巴结肿大和其他器官的症状。通常在出现硬下疳后6～12周发生。约25％的病人人有硬下疳。常有发热、、厌食、恶心、疲倦较为常见。头痛（由于脑膜炎），听力丧失（因中耳炎），平衡问题（因耳迷路炎），视力障碍（由于视网膜炎或葡萄膜炎）和骨痛（因骨膜炎），也可能发生。

80％以上的病人有皮肤黏膜病损，发生多种多样的皮疹和皮损，任何体表部位都可能累及。这些皮损可以是一过性的，也可以持续数月之久或治疗后复发，但最终均愈合而不留瘢痕。

梅毒性皮炎常呈对称性分布，以掌跖部位为。每个皮疹为圆形、常大小相似，并可融合成更大的皮损，但一般无痛痒。皮损愈合后，受累的皮肤表面较其他处可能肤色更亮或更暗。如果头皮受累，常发生斑片状脱发。

扁平湿疣是一种位于黏膜皮肤交接处和皮肤湿润部位（如肛周、乳房下）的过度增生性的暗粉红色或灰色的扁平丘疹，其传染性极强。黏膜表面常发生糜烂。这些口腔、上腭、咽部、喉部、阴茎头或外阴部、肛管和直肠内的病损常环状隆起，外观灰白色并有红晕。

二期梅毒可累及任何器官

• 约50％的病人有全身淋巴结肿大、多为广泛性的、常伴有肝脾肿大。

• 约10％的病人有其他器官损害，如眼部（葡萄膜炎）、骨（骨膜炎）、关节、脑膜、肾脏（肾小球肾炎）、肝（肝炎）和脾的病损。

• 10％～30％的病人有轻度脑脊液[淋巴]细胞异常增多，但只有不到1％的人出现脑膜炎症状包括头痛、颈项强直、颅神经病变、耳聋和眼部炎症（如视神经炎和视网膜炎）。

然而，急性或亚急性脑膜炎在HIV感染的患者中更为常见，可表现为脑膜症状或因颅内血管炎而导致中风。

二期梅毒的图片

梅毒——二期（qu体）

二期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是黄斑、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

梅毒——二期（背部）

二期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是黄斑、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（手）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——继发性（脚掌）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——二期（qu体）

二期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是黄斑、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（背部）

二期梅毒类似于许多其他皮肤病，引起弥漫性皮疹，可能是黄斑、丘疹或脓疱，具有离散或融合的病变。

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梅毒——二期（手）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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梅毒——继发性（脚掌）

手掌或足底的斑丘疹是二期梅毒的特征。

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潜伏梅毒可早（<感染后1年）可晚（感染后≥1年）。

没有症状体征，但可通过血清学试验检测出的抗体持续存在。由于一期和二期梅毒症状常常较轻微或被忽视，病人常在潜伏期由于血清学试验阳性而诊断。

梅毒可能在病人体内终身保持潜伏状态，但在潜伏期早期，有传染性的皮肤黏膜病损可复发。

治疗其他疾病而使用抗生素的病人，可能也同时治愈了潜伏梅毒，这可能是发达国家晚期梅毒罕见的原因。

约1/3的未治病人可发展为晚期梅毒，尽管有时要到初始感染很多年后。 病变在临床上可分为

• 良性三期梅毒

• 心血管梅毒

• 神经梅毒

良性三期梅毒通常在感染后3～10年发生，可累及皮肤、骨骼和内脏。树胶肿是肉芽肿性肿块，有时呈坏死性、周围有血管炎。常为局限性的，但也可弥漫浸润整个器官或组织，缓慢生长、缓慢愈合并遗留瘢痕。

梅毒 (梅毒瘤)

图片

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

骨的良性三期梅毒可引起伴骨质增生的骨膜炎或有破坏性病损的骨炎，导致深部的钻孔样疼痛，以晚间加重为其

心血管梅毒通常在初始感染后10～25年后出现以下情况：

• 升主动脉动脉瘤样扩张

• 主动脉瓣关闭不全

• 冠状动脉狭窄

扩张的主动脉瘤可能由于压迫或侵蚀邻近的纵隔和胸壁结构而产生症状。 症状包括因气管受压而引起的刺耳咳嗽和呼吸受阻、因左侧喉返神经受压导致声带麻痹引起的声音嘶哑，以及胸骨、肋骨或脊柱的侵蚀性疼痛。

神经梅毒有几种形式：

• 无症状性神经梅毒

• 脑膜血管神经梅毒

• 脑实质神经梅毒

• 脊髓痨

无症状性神经梅毒可引起轻度的脑膜炎，在原先诊断为潜伏梅毒的患者中比例为15％，二期梅毒患者中为25％~40％，心血管梅毒为12％，良性三期梅毒为5％。未治疗的感染者中约5％发展为有症状的神经梅毒。初始感染2年以上脑脊液（CSF）仍正常者不大可能出现神经梅毒。

脑膜血管神经梅毒由脑或脊髓的中-大动脉血管炎。症状一般在感染5～10年后出现，轻者无症状，重者可出现脑卒中。起始症状可能为头痛、颈项强直、眩晕、异常行为、注意力不集中、记忆力下降、倦怠、失眠和视物模糊。脊髓受累时，可产生肩胛带肌和上肢肌肉肌力减退和消耗，缓慢进展的痉挛性截瘫伴小便和（或）大便失禁。在罕见的病例可有横贯性脊髓炎伴有突然发作的软瘫或括约肌失禁。

破坏脑皮质的慢性脑膜脑炎可引起脑实质性神经梅毒（麻痹性痴呆）。通常在初始感染15~20年后发生，且不影响40～50多岁之前的病人。行为发生异常改变，有时导致精神性疾病和痴呆。表现为进行性行为改变和精神病样或痴呆样症状。常有神经过敏，注意力集中困难，记忆力减退，判断障碍，头痛，失眠，疲倦和嗜睡，可有惊厥、失语或一过性偏瘫。病人的卫生状况恶化，不修边幅，可能出现情绪不稳定、虚弱、忧郁和夸大妄想和伴自知力缺失，出现浪费。体征包括口、舌、伸出的手和全身震颤；瞳孔异常；构音困难；腱反射亢进；有的病例出现踝阵挛。笔迹常东歪西扭无法读认。

脊髓痨（运动性共济失调）包括后柱和神经根缓慢进展的退行性变。它通常在初始感染20～30年后出现，机制尚不明确。最初和最具特征性的症状通常为不规则发作的背部和腿部剧烈的刀刺样（电击样）疼痛，下肢的振动觉、本体感觉和反射丧失。步态共济失调，感觉过敏和感觉异常可产生行走时踩泡沫橡皮的感觉。膀胱感觉缺失可导致尿潴留、尿失禁和反复感染。勃起功能障碍常见。

许多脊髓痨病人消瘦，有特征性的悲伤面容和阿-罗瞳孔。可发生视神经萎缩。腿部检查可发现肌张力低下，腱反射减退或消失，震动觉和关节位置觉受损，跟胫试验共济失调，深部疼痛感觉缺失和Romberg征阳性。脊髓痨有顽固性倾向，即使接受过治疗。

内脏危象（间断性疼痛）是一种不同的脊髓痨，其阵发性疼痛可出现在许多器官，最长见于胃（导致呕吐），也可见于直肠，膀胱和喉部。

梅毒性眼病和耳部表现可出现在疾病的任何阶段。

眼部症状可影响眼睛的任何部分，包括间质性角膜炎、葡萄膜炎（前部、中部和后部）、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎以及颅神经和视神经炎。梅毒性眼病发生于男同性恋的艾滋病患者中。有几个导致严重症状的病例，包括失明。出现眼部梅毒表现者具出现神经梅毒的风险

Otosyphilis可能会影响耳蜗或前庭系统。

晚期梅毒可有继发于皮肤或关节周围组织感觉低下的营养性病变。营养性溃疡可发生于足跖，穿透组织、可深达骨骼。

常出现Charcot关节病，这是一种伴有骨性膨胀和活动范围异常的无痛性关节退行性病变（一种典型的神经病表现）。

检查包括梅毒血清学检测（STS），含

• 筛选（反应素或者非梅毒螺旋体）试验

• 验证性（梅毒螺旋体）试验

• 暗视野显微镜检查

T. pallidum苍白密螺旋体无法在体外生长。传统上，首先进行反应素检测，阳性结果再由梅毒螺旋体试验验证。一些实验室现在改变了这一顺序：他们首先做新型的、廉价的梅毒螺旋体试验，然后用非梅毒螺旋体试验确认阳性结果。

非密螺旋体（反应素试验）用脂类抗原（心磷脂，例如牛心磷脂）检测反应素（例如与脂质结合的人类抗体）。梅毒血清试验（VDRL）及快速血浆反应素（RPR）试验是用于筛查梅毒的敏感、简便、低廉的试验，但对予梅毒并非完全特异。 结果可能是定性的（例如有反应，弱反应，临界反应和无反应）或定量的（例如1：16阳性）。

除密螺旋体感染外，以下情况可产生阳性（生物学假阳性）的反应素试验结果：

• 与梅毒无关的系统性感染（如肺结核、立克次体疾病和心内膜炎）

• 免疫法（特别是 COVID-19 或天花疫苗）

• 系统性红斑狼疮

• 抗磷脂抗体综合征

• 妊娠

脑脊液反应素试验对于早期神经梅毒相当敏感，但对晚期神经梅毒则较不敏感。脑脊液反应素试验可用于诊断神经梅毒或通过滴度变化判断治疗反应。

密螺旋体试验定性并特异性的检测密螺旋体抗体。这些试验包括：

• 荧光密螺旋体抗体吸收（Fluorescent Treponema Antiboby Absorption，FTA-ABS）试验

• 苍白密螺旋体抗微量血凝试验T. pallidum （microhemagglutination-Treponema pallidum，MHA-TP）

• T. pallidum苍白密螺旋体血凝试验（Treponema pallidum haemagglutination assay，TPHA）

• T. pallidum 酶免疫测定（TP-EIA）

• 化学发光免疫分析（CLIA）

如果在反应素试验阳性后未能确诊密螺旋体感染，则反应素试验结果为生物学假阳性。尽管对于密螺旋体试验用于脑脊液还有争议，一些专家相信FTA-ABS试验是敏感的。

不论是筛查试验还是确诊试验，都要到初始感染后3～6周才会有阳性结果。因而在一期梅毒早期试验常为阴性结果，并在6周内无法排除梅毒感染。有效治疗之后反应素效价至少下降4倍，通常一期梅毒在1年以后、二期梅毒到2年以后会转阴，但低滴度(≤1:8)可能在大约15%的患者中持续存在，这种反应被称为"血清快速反应"。 即使经过有效治疗，密螺旋体试验仍可长期阳性，故不可用于评估有效性。

检测的选择和检测结果的解释取决于各种因素，包括梅毒的病史，接触梅毒可能性，以及检测结果。

如果病人有梅毒, 则进行反应素试验。滴度升高4倍表明有新的感染或治疗失败。

如果患者没有梅毒,则进行密螺旋体和反应试验。用检测结果来确定下一步的步骤：

• 两个试验均为阳性结果：表明有新近感染。

• 在梅毒螺旋体抗体检查中出现阳性结果，但是如果在反应素试验中结果是阴性的，那么需要进行第二次梅毒螺旋体抗体实验以确认阳性结果。如果反应素试验结果重复阴性，则不进行治疗。

• 梅毒螺旋体检测阳性，但是反应素试验阴性，并且病史表明有近期病毒暴露：为确保检测结果不漏掉任何新的感染，需要在暴露后2~4周重复进行反应素试验。

暗视野显微镜检查时，光线斜照，通过硬下疳或淋巴结抽吸的分泌物推片。尽管较少开展，暗视野显微镜检查仍是诊断早期一期梅毒最敏感、最特异的试验。螺旋体在暗背景中呈现为光亮的，活动的密螺圈，宽约0.25μm，长约5~20μm。梅毒螺旋体必须在形态学上与非致病性螺旋体区别，后者可能只是正常菌群中的一部分，特别是口腔中的正常菌群。因此，没有对口腔内标本进行梅毒的暗视野检查。

疑似一期梅毒诊断通常基于生殖器相对无痛的溃疡，偶尔基于生殖器以外的相对无痛的溃疡。梅毒性溃疡需与其他一些性传播的生殖器溃疡鉴别（见表鉴别常见的性传播生殖器病损）。 2种病原体混合感染（如单纯疱疹病毒和T. pallidum苍白密螺旋体）并不少见。

硬下疳或淋巴结穿刺液在暗视野显微镜下检查（如果可行）如发现苍白密螺旋体可确诊。若初次检查阴性或无法作该检查，应作STS。如果检测结果为阴性或不能立即进行检测，但在<3周时有皮损（在STS转阳之前）且临床考虑其他疾病的可能性小时，可能需要开始治疗，并在2～4周内复查STS。

梅毒患者应在诊断时和6个月后进行其他性传播感染（STIs）检测，包括HIV感染。

由于二期梅毒可类似多种皮肤病，故任何尚未确诊的皮疹或黏膜病变，特别是伴有下列情况时，均应考虑到梅毒：

• 全身淋巴结病

• 掌跖皮损

• 扁平湿疣

• 危险因素（如HIV，多性伴）

二期梅毒临床可误诊为 药疹、风疹、传染性单核细胞增多症、多形性红斑、毛发红糠疹或真菌感染，尤其是玫瑰糠疹。扁平湿疣常误诊为软疣、痔疮或增殖性天疱疮；头皮病损常误诊为癣或特发性斑秃。

STS阴性可排除，因为在二期梅毒该试验总是呈阳性并且反应素抗体的滴度常常很高。恰当的临床表现和STS阳性结果（不论是反应素或密螺旋体）是治疗的基础。在较少见的情况下，这样的组合意味着潜伏梅毒合并存在另外一种皮肤病。二期梅毒患者应进行其他性传播感染检测。

反应素和密螺旋体STS阳性，而无活动性梅毒的症状或体征者可诊断为无症状的潜伏梅毒。这些病人应当全面检查以排除二期和三期梅毒，尤其要作生殖器、皮肤和心血管检查。

早期潜伏性梅毒的标准包括在前一年期间，有对梅毒螺旋体测试的从阴性到阳性的变化，或者最新的阳性非密检测，或更多的反应性测试滴度增加或持续的（> 2周）4倍再加上以下任何一项：

• 原发性或继发性梅毒的明确症状

• 伴有已经检查出的原发性，继发性或早期潜伏性梅毒的性伴侣

• 除了前12个月，没有可能的接触，

患有潜伏性梅毒但不满足上述标准的患者具有晚期潜伏性梅毒

需要接受治疗并作长达数年的血清学随访以确保治疗成功，因为反应素STS滴度下降缓慢。

获得性潜伏梅毒需要与 潜伏性先天性梅毒、潜伏雅司疹和其他密螺旋体疾病相鉴别。

有三期梅毒症状或体征（尤其是不能解释的神经系统异常）的病人应当作STS。阳性者应当采取以下措施：

• 作腰穿 行脑脊液检查（包括梅毒血清学试验）

• 脑和主动脉影像学检查

• 对其他任何临床怀疑受累的器官系统进行检查

这一阶段的梅毒其反应素STS几乎总是阳性的，除了个别脊髓痨者例外。

良性三期梅毒若不作活检，则与其他炎症性肿块或溃疡难以鉴别。

心血管梅毒时，动脉瘤压迫邻近结构的症状，尤其是喘鸣和声嘶，可提示该诊断。

梅毒性主动脉瓣关闭不全不伴，胸部X线显示主动脉根部增宽和升主动脉壁的线状钙化提示为梅毒性主动脉炎。动脉瘤可通过主动脉影像学检查（经食管心脏超声、CT、MRI）确诊。

除了阿-罗瞳孔外，神经梅毒的大多数症状和体征都是非特异性的，因此诊断严重依赖于临床怀疑的高指标。在实质性神经梅毒中，CSF的再刺激和血清密螺旋体试验是反应性的，并且CSF通常具有淋巴细胞增多症和蛋白升高。脊髓痨患者如果先前接受过治疗血清反应素试验可能阴性，血清密螺旋体试验往往阳性。尽管脑脊液常表现出淋巴细胞数和蛋白含量增加，有时反应素试验或密螺旋体试验阳性，但很多经治病例脑脊液是正常的。

在梅毒的任何阶段都可以发现脑脊液。如果腰椎穿刺没有神经系统症状或体征，那么无症状神经梅毒的诊断是基于异常的脑脊液（通常是淋巴细胞白细胞增多症和蛋白质升高）和反应性脑脊液再吸收测试（在脑脊液没有严重出血污染的情况下）进行的。由于HIV可引起淋巴细胞轻度升高和多种其他神经系统症状，它可能混淆诊断。无症状的神经梅毒不需要与梅毒阶段推荐的治疗方法有任何不同。

如果 眼梅毒 被诊断为神经梅毒，应该进行CSF检查。有眼部症状和反应性梅毒血清学的患者需要进行全面的眼部检查，包 颅神经评估。如果存在颅神经功能障碍，应进行腰椎穿刺。有反应性梅毒血清学和孤立性眼部资助但没有脑神经功能障碍或神经系统发现的患者在治疗前不需要进行脑脊液检查。眼部梅毒应采用与神经梅毒相同的治疗方案。

听力受损可以发生在梅毒的任何阶段，也可以是孤立的或与神经梅毒有关。对于孤立的听觉症状和正常的神经系统检查，不建议在治疗前进行CSF检查。应使用与神经梅毒相同的方案治疗耳梅毒。

1次肌内注射240万单位苄星青霉素后有效血液浓度可持续2周，从而治愈初期、二期和早期（<1年）潜伏梅毒。通常每侧臀部各注射120万单位以减少局部反应。

晚期（>1年）潜伏梅毒或病程未知的潜伏性梅毒，应在第一次（共3次）后7天和14天再给予240万单位的剂量，因为单次给药方案后，脑脊液中偶尔会出现螺旋体。无论艾滋病毒状况如何，治疗是相同的。

对于有显著青霉素过敏的非妊娠患者（过敏，支气管痉挛，或荨麻疹）中，第一种选择是强力霉素100mg bid口服14天（对于晚期潜伏性梅毒或潜伏性梅毒的未知持续时间为28天）单剂量的阿奇霉素2g 对由易感菌株引起的原发性、继发性或早期潜伏性梅毒有效。然而，增加耐药性的单碱基突变在全世界许多地方（包括美国）越来越常见，并导致很高的治疗失败率。

阿奇霉素不用于治疗孕妇或晚期潜伏梅毒。怀孕的青霉素过敏患者应入院进行青霉素脱敏治疗。

头孢曲松1g 肌肉注射或静脉注射一次/天维持10至14天，这种疗法在一些早期梅毒患者中有效，在晚期也可能有效，但最佳剂量和治疗持续时间是未知的。

晚期潜伏梅毒 可以用苄星青霉素G共720万单位，以3次剂量，每次240万单位IM，间隔1周给药。

良性三期梅毒和心血管三期梅毒的治疗与晚期潜伏梅毒相同。

对于眼梅毒、耳梅毒或神经梅毒，建议使用以下方法之一：

• 水剂青霉素3-4百万单位IV每4小时1次（中枢神经系统穿透性最好，但可能不切实际）

• 普鲁卡因青霉素G 240万单位肌注，每天一次，另加丙磺舒500mg 口服，每天4次。

这两种药物都给药10至14天，然后在完成这些神经梅毒治疗方案后，每周一次给予240万单位苄星青霉素IM，持续1至3周，以提供与晚期潜伏梅毒相当的总治疗时间。

对青霉素过敏者，头孢曲松2g qd肌内或静脉注射治疗14天也有效，但头孢菌素与青霉素的交叉过敏问题需要考虑，一般避免使用。替代方案是青霉素脱敏治疗，因为阿奇霉素和多西环素在神经梅毒患者中没有得到充分评估

脊髓痨患者应当按需接受止痛药，卡马西平200mg口服每天3～4次有时是有益的。

大多数一期或二期梅毒病人，尤其是二期梅毒病人，在开始治疗后的6～12小时内，可出现JHR。机制尚不明确。该反应典型表现为全身不适、发热、头痛、出汗、僵直、焦虑或梅毒病变的暂时性加剧。机制尚不明确。JHR可能被误诊为变态反应。

JHR通常在24小时内消退，并不会造成危险。然而，麻痹性痴呆患者或脑脊液白细胞计数增高的病人可能表现出更严重的反应，包括惊厥或中风，应当告知病人并密切观察。

意外的赫氏反应可能发生于因其他情况接受抗生素治疗的未诊断梅毒病人。

在治疗后，患者应当：

• 在第3，6，12个月时作检查和反应素试验滴度检测，以后每年检查一次直至转阴或滴度持续下降至1/4。

• 对于神经梅毒患者，每6个月做一次脑脊液检查直至脑脊液细胞数恢复正常。

治疗前应向病人讲明反复化验以证实治愈的重要性。应在治疗后每年的第3、6、12个月作复查和反应素试验，直至反应素试验结果转阴。6月后复查，滴度未降低4倍者为治疗失败。治疗成功后，病损迅速愈合，反应素滴度下降，通常在9～12个月时定性试验转为阴性。

大约有15％的1期或2期梅毒患者在接受了推荐的治疗1年后反应素低度未下降4倍。这些患者应随访临床症状和血清学，还应该评估艾滋病毒感染。

如果发现神经系统症状或体征，建议进行脑脊液评估，并对结果进行指导。如果不能确保随访，应检查CSF是否为神经性梅毒（因为未被识别的神经梅毒可能是治疗失败的原因），或者患者应该肌肉注射苄星青霉素240万单位，每周一次，维持治疗3周。

密螺旋体试验通常多年或永久保持阳性，不需要作系列检查。血清学和临床复发可在第6至第9个月出现，通常影响神经系统，但原因考虑可能为再次感染而非复发。

无HIV感染的神经梅毒患者或接受有效ART治疗的HIV感染患者，在治疗后表现出血清学（血清RPR滴度正常化）和临床反应，无需重复进行CSF检查。在HIV患者中脑脊液淋巴细胞增多考虑为HIV感染造成的影响，而持续存在的神经梅毒可能性较小。脑脊液细胞计数、脑脊液及血清学反应试验阴性且神经系统检查无殊，持续两年，提示可能已治愈。如果存在以下任一种，则指示用更强化的抗生素方案的再治疗：

• 脑脊液细胞计数异常时间＞2年

• 血清反应素试验仍然是反应性时间> 2年

• 血清反应素试验滴度升高

• 临床复发