Streptococcus pneumoniae肺炎链球菌（肺炎球菌）是一种革兰阳性、alpha-溶血、需氧、有夹膜的双球菌。肺炎球菌感染是导致中耳炎、肺炎、败血症、脑膜炎和死亡的主要原因。通过革兰染色和培养确诊。治疗取决于耐药性，药物选择包括beta-内酰胺类、大环内酯类和呼吸系统氟喹诺酮类，截短侧耳素，或有时需要选用万古霉素。
肺炎球菌是一种苛求菌，需要过氧化氢酶以便在血平板上生长。在实验室，肺炎球菌是通过以下方法来识别：
革兰阳性柳叶刀形双球菌
过氧化氢酶阴性
在血琼脂平板上发生alpha-溶血
对奥普托欣敏感
被胆盐裂解
肺炎球菌通常定植在人类的呼吸道，特别在冬天和早春。通过飞沫空气传播。
真正的肺炎球菌感染流行非常罕见；然而，一些血清型与在特定人群（如军队，机构、无家可归者）拥挤环境中的暴发流行有关。
血清型
荚膜由一个多糖复合物组成，决定了其不同的血清型、毒力和致病性。因为基因不同，不同型别之间毒力有差异。
目前根据肺炎球菌与型特异性抗血清的反应，已鉴定出 > 90种不同的肺炎球菌血清型。肺炎球菌多糖荚膜是逃避吞噬作用的关键。血清3型菌株比其他血清型包膜更厚，形成更多的黏液样菌落，是成年人侵袭性肺炎球菌病的常见原因。最严重的感染由血清型 3、4、6B、9V、14、18C、19F 和 23F 引起，这些血清型包括在最常最初接种的 PCV15 和 PCV20 中 肺炎球菌结合疫苗。这些血清型引起约90%的儿童侵袭性感染，在成人中这一比例约60%。然而，这些血清型变异缓慢，部分原因为多价疫苗的广泛应用。19A血清型具有高度毒力和耐药性，已成为呼吸道感染和侵袭性疾病的重要原因；它现在被包括在15价和20价肺炎球菌结合疫苗中。更新的15价和20价肺炎球菌结合疫苗中还包括了其他引起感染的血清型。
肺炎球菌感染的危险因素
最容易受到严重侵袭性肺炎球菌感染的患者包括具有以下一项或多项特征的患者：
有慢性疾病者（如慢性心肺疾病，糖尿病，肝病，酒精使用障碍）
免疫缺陷或免疫抑制（例如，HIV、先天性和获得性低丙种球蛋白血症[如多发性骨髓瘤]、医源性）
先天性无脾或后天性脾切除
镰状细胞病或其他的血红蛋白病
长期看护机构的居民
吸烟者
土著居民，阿拉斯加土著和某些美国印第安人
慢性肾功能衰竭或肾病综合征
耳蜗植入
脑脊髓液外露
全身性癌症
霍奇金病
白血病
淋巴瘤
实体器官移植
老年患者，即使没有其他疾病，一旦出现肺炎球菌感染则预后不良。
慢性支气管炎或普通呼吸道病毒、某些流感引起的呼吸道上皮细胞损伤时，易于导致肺炎球菌入侵。
肺炎球菌性疾病
肺炎球菌疾病包括：
肺炎球菌原发感染通常累及中耳或肺。
下述疾病将在本手册其他章节叙述。
肺炎球菌菌血症
肺炎球菌肺炎
肺炎球菌急性中耳炎
急性中耳炎在婴儿（新生儿期以后）和儿童中，有20%由肺炎球菌引起 (1)。大多数人群中有1/3以上儿童在两岁前发生过急性肺炎球菌性中耳炎，而复发性肺炎球菌性中耳炎也常见。多数病例由少数几种 S. pneumoniae病原体引起。2000年美国开始对婴儿普遍接种肺炎球菌后，非疫苗血清型S. pneumoniae 肺炎链球菌（尤其是19A型，原蛋白结合肺炎球菌疫苗中没有覆盖的）已经成为急性中耳炎的最常见原因。
Reye综合征的并发症有
轻微传导性耳聋
前庭平衡功能障碍
鼓膜穿孔
乳突炎
岩部炎
内耳迷路炎症
颅内并发症在发达国家少见，但可能出现脑膜炎、硬膜外炎、脑脓肿、乙状窦血栓、横窦血栓、硬膜下积液和颈动脉血栓。
肺炎球菌鼻窦炎
鼻旁窦炎可能由肺炎球菌引起，可能变成慢性并可成为多种细菌混合感染。
上颌窦和筛窦最常受到影响。鼻窦感染引起疼痛，产生脓性分泌物，并且可延伸到颅骨，引起以下并发症：
海绵窦血栓形成
脑、硬膜外、或硬脑膜下脓肿
脓毒性皮质血栓性静脉炎
脑膜炎
肺炎球菌脑膜炎
肺炎球菌心内膜炎
急性细菌性心内膜炎可由肺炎球菌菌血症所致，即使以前没有心脏瓣膜疾病的人也可发生，但肺炎球菌心内膜炎是罕见的。
肺炎球菌性心内膜炎可产生侵蚀性瓣膜病变使之突然破裂或穿孔，导致迅速进展的心力衰竭，需要瓣膜置换。奥地利综合征是一种罕见的疾病，其特征是：S. pneumoniae导致的肺炎球菌脑膜炎，肺炎和心内膜炎三联征，死亡率很高。先天性主动脉瓣关闭不全是受累患者心力衰竭的最常见原因。
肺炎球菌化脓性关节炎
肺炎球菌性关节炎与其他革兰阳性球菌所致的化脓性关节炎类似，通常是别处病灶所致的菌血症的并发症。
自发性肺炎球菌性腹膜炎
自发性肺炎球菌性腹膜炎主要见于肝硬化和腹腔积液患者，临床表现与其他原因所致的自发性细菌性腹膜炎难以鉴别。
肺炎球菌引起的疾病参考
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features.访问日期：2023 年 3 月 17 日。
肺炎球菌感染的诊断
革兰染色和培养
肺炎球菌通过革兰染色时根据典型柳叶状形态很容易诊断。
可用荚膜膨胀试验来很好的检测特征性荚膜。在该试验中，加入抗血清，然后墨汁染色，引起荚膜膨胀，看起来像细菌周围的一个光环。肺炎球菌荚膜与类型特异性抗血清结合后，变得在显微镜下可见，导致荚膜肿胀。加入亚甲蓝后，肺炎球菌细胞染成深蓝色，并被一个清晰的晕圈包围，晕圈代表包膜的外缘。
细菌培养可确诊；应行药敏试验。 对细菌分离株进行血清分型和基因分型对确定流行病学原因（例如，特定克隆的传播以及耐药特点）有帮助。同属一种血清型细菌的毒力差异可以通过例如脉冲场凝胶电泳和多位点序列分型等方法进行区别。
尿抗原检测试验特异性高（>90%）但敏感性差（50～80%），受并发菌血症影响较大。阳性预测值（实际患有疾病的阳性检测患者的比例）很高（> 95%） (1)。然而，阴性预测值（检测结果为阴性的患者实际无病的比例）较低，因此不应使用尿液抗原检测阴性来排除肺炎球菌疾病。
诊断参考文献
1.Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017.doi: 10.1111/crj.12453
肺炎球菌感染的治疗
β-内酰胺类、大环内酯类，或呼吸道氟喹诺酮类（例如，左氧氟沙星、莫西沙星）或四环素（例如，多西环素, 奥达环素）或胸膜利用素（例如，乐福霉素)
如果怀疑肺炎球菌感染，在获得药敏结果之前的经验治疗应当取决于当地耐药谱。
尽管肺炎球菌感染的首选治疗是beta-内酰类或大环内酯类抗生素，但由于耐药株的出现，使治疗变得更具挑战性。 对青霉素、氨苄西林和其他beta-内酰类抗生素高度耐药的菌株在全世界广泛存在。引起β-内酰类抗生素耐药的最常见原因是在过去几个月内使用这类药物。大环内酯类抗生素耐药也显著增加；这些药物不再推荐作为社区获得性肺炎住院患者的单药治疗。
对 β-内酰胺类抗生素（青霉素和广谱头孢菌素头孢曲松和头孢噻肟）的敏感性或耐药性取决于感染部位和最小抑菌浓度 (MIC) 折点。易感生物体的 MIC 低于断点，耐药生物体的 MIC 高于断点。非脑膜肺炎球菌感染的MIC断点通常高于脑膜感染。
脑膜炎肺炎球菌感染
脑膜肺炎球菌感染患者的MIC断点：
青霉素敏感菌株：最低抑菌浓度≤0.06mcg/mL
青霉素耐药菌株：MIC ≥ 0.12mcg/mL
头孢噻肟- 敏感菌株和 头孢曲松- 敏感菌株：最低抑菌浓度≤0.5mcg/mL
头孢噻肟-中间菌株 和 头孢曲松-中间菌株：MIC > 0.5 至 ≤ 1.0 mcg/mL
头孢噻肟-耐药菌株和头孢曲松耐药菌株：最低抑菌浓度> 1.0mcg/mL
如果青霉素MIC≤0.06 mcg/mL，脑膜炎肺炎球菌感染的治疗可采用青霉素静脉滴注；然而 头孢曲松 或者 头孢噻肟 是首选。
如果青霉素 MIC ≥ 0.12mcg/mL 并且 头孢曲松 或者 头孢噻肟 MIC ≤ 0.5mcg/mL，使用头孢曲松或头孢噻肟治疗。
如果 头孢曲松 或者 头孢噻肟 MIC≥1.0mcg/mL，用头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素治疗。
非脑膜肺炎球菌感染
非真菌性肺炎球菌感染患者的MIC断点：
青霉素敏感菌株：最低抑菌浓度≤2mcg/mL
青霉素中间体菌株：MIC>2.0至≤4.0 mcg/mL
青霉素耐药菌株：MIC > 4.0mcg/mL
头孢噻肟-敏感菌株和头孢曲松-敏感菌株：最低抑菌浓度≤1mcg/mL
头孢噻肟-中间菌株 和 头孢曲松-中间菌株：MIC > 1.0 至 ≤ 2.0 mcg/mL
头孢噻肟-耐药菌株和头孢曲松耐药菌株：最低抑菌浓度> 2.0mcg/mL
青霉素耐药菌株引起的非脑膜感染的重症患者通常使用头孢曲松、头孢噻肟或头孢洛林治疗。极大剂量的非口服青霉素G也有效（成人每天2000万到4000万单位静脉推），除非菌株的最小抑菌浓度非常高提示耐药。
氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）、奥玛达环素和拉法姆林对青霉素高度耐药肺炎链球菌引起的成人呼吸道感染有效。 研究表明，采用联合治疗（如大环内酯类加beta-内酰胺类）可降低肺炎球菌肺炎菌血症的死亡率。
到目前为止所有青霉素耐药的菌株对万古霉素都敏感，但非口服万古霉素在脑脊液中往往达不到治疗脑膜炎的有效浓度（尤其是同时使用糖皮质激素时）。因而，头孢曲松或头孢噻肟和（或）利福平常常和 万古霉素联合用于脑膜炎患者。
肺炎球菌感染的预防
肺炎球菌感染后可产生对该型别细菌的特异性免疫力，但不能覆盖其他型别。预防包括：
疫苗接种
预防性使用抗生素
肺炎球菌疫苗
看肺炎球菌疫苗了解更多信息，包括适应症,禁忌症和注意事项,剂量和给药， 和不利影响。 另见疫苗时间表children和adults来自疾病控制和预防中心 (CDC) 和pneumococcal vaccine recommendations来自免疫实践咨询委员会 (ACIP)。
根据患者的年龄及身体条件采用不同的疫苗接种程序。所有 2 个月至 6 岁的儿童都应接种肺炎球菌疫苗，作为儿童常规疫苗接种时间计划的一部分。还建议 19 至 64 岁患有某些慢性病或其他危险因素的成年人以及年龄 > 65 岁的所有其他成年人接种肺炎球菌疫苗。
预防性使用抗生素
对于<5岁的功能性或解剖性无脾儿童，推荐预防使用青霉素V 125mg po bid。化学预防的疗程是经验性的，而一些专家给无脾患者持续整个儿童期、延续至成年期的化学预防。对于脾切除术后的年长儿童或少年也推荐青霉素250mg每天2次口服、持续至不少于术后一年。
关键点
肺炎链球菌（肺炎球菌）是一种革兰阳性、α溶血、需氧、有夹膜的双球菌。
肺炎球菌引起多数中耳炎和肺炎，也可引起脑膜炎，鼻窦炎，xin内膜炎和化脓性关节炎。
患有慢性呼吸道疾病或窒息症的患者以及免疫功能低下的患者都有很高的严重侵袭性肺炎球菌感染风险。
用 beta-内酰胺类或大环内酯类抗生素治疗无并发症的或轻度的感染。
因为β-内酰胺类和大环内酯类抗生素的耐药性日渐增加，重症患者可能需要使用新一代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟）和/或呼吸道氟喹诺酮类（如莫西沙星，左氧氟沙星）、四环素（如奥玛环素）或胸膜菌素（如乐福林）。
重症或菌血症性肺炎球菌肺炎采用联合治疗（如大环内酯类加beta-内酰胺类）
接种肺炎球菌疫苗作为儿童常规疫苗接种计划的一部分，能够预防2个月至6岁儿童感染肺炎球菌。
通过在19至64岁时为患有某些慢性疾病或其他危险因素的人额外接种肺炎球菌疫苗，以及在>65岁时为所有其他成年人额外接种肺肺炎球菌疫苗来预防成人肺炎球菌感染。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2024
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2024
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
