B型肝炎，慢性

根据潜在的肝脏损害程度，慢性乙型肝炎的临床表现各有不同。

许多患者，特别是儿童，无症状。然而，全身乏力，食欲不振，疲劳是常见的，有时有低热和非特异性上腹部不适。通常无黄疸。

通常最先表现为

• 慢性肝病或肝硬化体征（如脾大、蜘蛛痣、肝掌）。

• 肝硬化的并发症（例如，门静脉高压，腹水，脑病）

肝外表现可能包括结节性多动脉炎和肾小球疾病。

• 血清学检测

• 肝活检

发生下列情况要怀疑慢性乙型肝炎的诊断：

• 提示性症状和体征

• 偶然发现的氨基转移酶水平升高

• 既往诊断过急性肝炎

发现乙肝表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗体(IgG anti-HBc)阳性以及HBc IgM抗体阴性（见表乙型肝炎血清学），并测定乙型肝炎病毒DNA（定量HBV-DNA）可明确诊断。

如果确诊为慢性乙肝，进一步检查HBeAg和抗-HBe可有助于预后评估和指导抗病毒治疗。如果血清学证实的 HBV 感染严重或患者属于已知的高危人群（例如 HIV 感染者、注射吸毒者、男男性行为者或来自高流行地区的移民，可能HBsAg 阳性，HBV DNA 低，但 ALT 水平高），检测丁型肝炎病毒抗体（抗 HDV）。

治疗前和治疗过程中定量HBV-DNA检测（病毒载量）用于评估治疗反应。

在诊断出慢性乙型肝炎后，进行纤维化的无创评估以评估纤维化的程度。

肝活检有时用于评估肝损伤的程度，并排除其他原因的肝病。肝活检在不符合明确治疗指南的情况下最有用 (参见 the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance）。

• 抗病毒药物

• 有时肝移植

(参见 the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)

抗病毒治疗适用于有下列一项或多项的慢性乙肝患者：

• 氨基转移酶酶水平升高

• HBV病毒载量升高

• 疾病进展的临床或活检证据。

治疗目的是清除HBV DNA (1)。治疗偶尔会导致乙型肝炎e抗原（HBeAg）的消失，甚至更罕见的是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的消失。但是，大多数接受治疗的慢性乙型肝炎患者必须终身治疗。这些药物不能治愈这种疾病。

过早停药可能造成病情复发和加重。但是，如果发生下列情况之一的治疗可能要停止治疗：

• HBeAg转化为相应的e抗体（anti-HBe）。

• HBsAg转阴。

多种抗病毒药对乙型肝炎有效，但目前仅推荐四种：恩替卡韦，富马酸替诺福韦酯，替诺福韦阿拉芬酰胺和聚乙二醇化干扰素-alpha（peginterferon alfa）：曾使用的阿德福韦，干扰素，拉米夫定和替比夫定不再推荐作为一线治疗用药，因为长期用药发生不良反应和耐药的风险增加。

一线治疗 通常用于以下情况之一：

• 一线治疗方案为单种口服抗病毒药物治疗，例如核苷类似物恩替卡韦或核苷酸类似物替诺福韦。

• 聚乙二醇化干扰素alpha

口服抗病毒药物副作用少，可以给予失代偿性肝病患者。乳酸性酸中毒是一种潜在的副作用，如果有临床表现应检查乳酸水平。联合疗法尚未证明优于单一疗法。开始治疗之前，应先对患者进行HIV检测。

如果HBeAg阳性的慢性HBV感染患者HBsAg检测不到并且HBeAg发生血清学转换，这些患者可停用抗病毒药物。HBeAg阴性 慢性HBV感染者几乎需要长期服用抗病毒药物以维 持病毒抑制;他们已经产生抗HBeAg的抗体，因此停止乙肝 治疗的标准只能是HBsAg检测不到。

恩替卡韦 具有高的抗病毒能力，耐药罕见;它被认为是HBV感染的一线治疗。恩替卡韦对阿德福韦耐药株有效。剂量为0.5mg每天一次口服，然而既往应用过其他核苷类似物 的患者剂量为1mg每天一次口服。肾功能不全患者须减量使用。虽然对于妊娠的安全性尚未确定，但是严重的副作用少见。

替诺福韦 已经取代阿德福韦（较旧的核苷酸类似物），为第一线治疗。替诺福韦是乙肝最有效的口服抗病毒药物;耐药发生最少。它很少有不良反应。替诺福韦有两种形式：

• 富马酸替诺福韦酯(TDF)

• 替诺福韦艾拉酚胺(TAF)，较新的药

TDF剂量为300mg每天一次口服;如果肌酸酐清除率降低，给药频率需要减 少。潜在的副作用包括肾病，Fanconi 综合征和骨软化症。如果患者有肾功能损害的风险，应至少每年检查一次肌酐清除率，血清磷酸盐以及尿液中的葡萄糖和蛋白质。如果患者有骨折史或骨质减少的危险因素，应考虑在基线时和治疗期间进行骨密度检查。

TAF剂量为25mg每天一次口服;即使肌酸酐清除率降低，也不需要调整剂量。TDF和TAF的疗效相似，但TAF对需要慎重考虑肾毒性或骨密度的患者更安全。在开始治疗前和治疗期间，应检查血清肌酐和磷，肌酐清除率以及尿液中的葡萄糖和蛋白质。

聚乙二醇化干扰素-alpha 可以代替IFN-alpha。聚乙二醇干扰素alpha的剂量通常为每周注射一次180mcg，共48周。副作用与干扰素-alpha相仿，但程度较轻。接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者有40％以上报告出现疲劳，发烧，肌痛和头痛。其他潜在的副作用包括情绪障碍，血细胞减少和自身免疫性疾病。

聚乙二醇干扰素-alpha的禁忌症包括：

• 失代偿肝脏疾病

• 自身免疫性肝炎

• 肾衰竭

• 免疫抑制治疗

• 实体器官移植

• 血细胞减少症

以下检测用于监测接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者：

• 全血细胞计数(每月至每3个月1次)

• 促甲状腺激素水平(每3个月1次)

• 临床监测自身免疫性，缺血性疾病，神经精神病和感染性并发症

• 如有临床问题，检测乳酸水平

• 开始治疗前进行HIV检验

如果上述药物不可用，可以考虑使用非首选抗病毒治疗（阿德福韦，拉米夫定，替比夫定，干扰素alpha）。

阿德福韦 是核苷酸类似物。 剂量为10 mg po qd。它不是首选的一线治疗方法，因为有肾衰竭和乳酸性酸中毒的风险。

拉米夫定 （核苷类似物）不再被认为HBV感染的一线治疗，因为与新的抗病毒药物相比耐药的风险更高，疗效更低。 剂量为100mg po qd;它几乎没有副作用。

替比夫定是一种核苷类似物，药效明显强于拉米夫定，但耐药发生率也高。不考虑为一线用药。 用量为600 mg po qd。

干扰素 可以使用，但不再作为一线疗法，通常已被聚乙二醇化干扰素alpha取代。

HBV引起的终末期肝病需要进行肝移植。在HBV感染的患者，长期使用一线口服抗病毒药物和围移植期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）改善了肝移植术的结局。与因其他指征进行的肝移植相比，生存率相等或更优，乙型肝炎的复 发很少。

以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.访问日期：2022 年 7 月 6 日。

2. American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations.The panel rates the quality (level) of the evidence and strength of each recommendation.访问日期：2022 年 7 月 6 日。