小管间质性肾炎

急性肾小管间质性肾炎（ATIN）是在数周至数月内进展的，影响肾间质的与炎症浸润和水肿相关的疾病。超过95％的病例是由感染或药物过敏反应所导致的

ATIN可导致急性肾损伤；严重的病例、延迟治疗或持续性使用不良药物可导致永久性损伤和慢性肾脏病。

肾-眼综合征、急性肾小管间质性肾炎加葡萄膜炎也可发生，是特发性的。

慢性小管间质性肾病是逐步发生的慢性小管损伤导致间质浸润和纤维化，小管萎缩和功能障碍以及肾功能逐步恶化，通常需数年。在CTIN中共存的肾小球受累（肾小球硬化）较ATIN常见。

慢性肾小管间质性肾炎的病因多种多样，包括免疫介导性疾病、感染、反流性或阻塞性肾病、药物及其他疾病。由毒素、代谢性疾病、高血压以及遗传性疾病引起的CTIN可导致对称性和双侧性病变；而由其他疾病引起的CTIN，肾脏瘢痕化可以是非对称的，且仅影响单侧肾脏。 CTIN的一些非常独特的类型包括

• 止痛剂性肾病

• 代谢性肾病

• 重金属肾病

• 反流性肾病

• 骨髓瘤肾病

反流性肾病 和 骨髓瘤 可能会导致肾小管间质损伤，但这些疾病的主要病理是肾小球疾病。

遗传性囊性肾脏疾病 在其它地方讨论。

1. 1.Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease.Hum Pathol 43(4):536-549, 2012.doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002

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急性小管间质性肾炎的症状体征可能是非特异性的，往往没有临床表现，除非有肾功能进行性恶化。许多患者可有多尿症及夜尿增多（浓缩和Na重吸收缺乏）。

急性小管间质性肾炎起病可在第一次接触毒素后的数周或在第二次接触的3～5天后；最极端的潜伏期范围是从接触利福平后的1天到接触非甾体抗炎药（NSAID）后的18个月。发热和荨麻疹是药物性ATIN的早期临床表现，但经典三联征发热、皮疹和嗜酸性粒细胞增多仅见于<10%药物导致的ATIN患者。同时可有腹痛，体重减轻，和双侧肾脏增大（由间质水肿所导致），且如果伴有发热则会误认为是肾脏恶性肿瘤或多囊肾脏疾病。除非发生肾衰竭，周围性水肿和高血压不常见。

慢性肾小管间质性肾炎通常缺乏症状和体征，除非发展为肾功能衰竭。一般无水肿，早期血压正常或仅轻度升高。也可有多尿症及夜尿增多。

尿液检查 可发现活动性肾脏炎症典型迹象（活动性尿沉渣），包括白细胞、红细胞和白细胞管型、及细菌培养阴性（无菌性脓尿）；显著的血尿和异形红细胞并不常见。噬酸粒细胞尿一直被认为提示ATIN；然而，尿嗜酸性粒细胞是否存在对诊断无特别有用。蛋白尿一般较轻、NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、干扰素alfa或雷尼替丁诱导的ATIN-肾小球合并疾病中可达到肾病范围。

血液检查发现的小管功能障碍包括低钾血症（K重吸收障碍）和非阴离子间隙代谢性酸中毒（碳酸氢根近端小管重吸收障碍或远端小管酸排泄障碍）。患有以下疾病的患者可能存在血清总免疫球蛋白G (IgG) 和/或 IgG4 水平升高以及血清补体浓度降低（即 C3 和 C4 降低） IgG4 相关疾病 或低补体血症间质性肾炎。

当肾活检不可行时，鉴别急性肾小管间质性肾炎与其他原因引起的急性肾损伤，如急性肾小管坏死，可能需要超声、 放射性核素扫描，或二者都需要。ATIN肾脏间质的炎症细胞和水肿，体积变大，在超声检查中显示为高回声。在放射性核素检查中也可显示吞噬吸收具放射活性的67镓或放射性核素标记的白细胞。阳性结果强烈提示ATIN（表明急性肾小管坏死可能小），但阴性结果尚不能ATIN。

肾活检的适应证包括以下几种情况：

• 诊断不明确

• 进行性肾功能受损

• 停用可能的致病药物，病情没有改善

• 检查结果表明早期疾病

• 药物引起的ATIN，考虑皮质激素治疗

急性肾小管间质性肾炎时，肾小球通常是正常的。最早发生的是间质水肿，典型的随后发生间质淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞以及少量多形核白细胞浸润。在严重病例中，可见炎症细胞侵入到覆盖于小管基底膜上的细胞间（小管炎）；在其他病例中，可见到继发于beta内酰胺抗菌素、磺胺类药物、分枝杆菌以及真菌的肉芽肿反应。非干酪样肉芽肿的存在提示着结节病。肾间质淋巴浆细胞浸润伴有席纹状纤维化提示 IgG4相关性小管间质性肾炎。免疫荧光法和电镜很少显示任何特异病征改变。

急性小管间质性肾炎

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Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).

虽然尿红细胞和白细胞并不常见，通常CTIN和ATIN的表现仍是相似的。因CTIN起病隐匿且与间质纤维化有关，影像学检查可显示肾脏缩小及瘢痕化和不对称的证据。

慢性肾小管间质性肾炎中，肾活检通常不用作常规诊断方法。但是，如果担心替代诊断，则可以进行。肾小球的变化从正常到完全毁坏不等。小管可缺失或萎缩。小管腔直径发生改变但可因均质性管型而显示显著性扩张。间质包含有不同程度的炎症细胞和纤维化。非瘢痕化的区域接近正常。大体上，肾脏缩小并萎缩。

药物引起的ATIN中，尽管肾脏残留瘢痕化十分常见，但在撤除致病药物后6～8周内肾功能通常可恢复正常。恢复可能是部分性的，并伴有超出基线水平的持续氮质血症。如果ATIN由NSAIDs所致的比其他药物引起的预后更差。其他因素导致的ATIN，如果可识别并祛除病因，则组织学改变通常是可逆的；然而，一些严重的病例进展为纤维化和慢性肾脏病。无论是什么病因，以下情况常提示损伤不可逆转：

• 弥漫性而非局灶性间质浸润

• 明显的间质纤维化

• 对强的松的反应延迟

• 持续性急性肾损伤>3周

CTIN中，预后依赖于病因以及在不可逆性纤维化发生之前认识和中止疾病进展的能力。许多遗传性（如囊性肾病）、代谢性（胱氨酸贮积症）和毒素性（如先前接触重金属）病因是不可改变的，在这种情况下，CTIN通常演变为终末期肾病。