免疫球蛋白 A (IgA) 肾病是 IgA 免疫复合物在肾小球中的沉积，表现为缓慢进展的血尿、蛋白尿，以及常见的慢性肾病。诊断主要依据尿液检查和肾活检。治疗选择包括血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂 (ARB)、皮质类固醇，有时还包括其他免疫抑制剂。预后一般良好。
(参见肾炎综合征概论。）
IgA肾病是一种肾炎综合征，是慢性肾小球肾炎的一种形式，其特征是肾小球中IgA免疫复合物的沉积。它是全球最常见的肾小球肾炎分型，在亚洲及某些欧洲国家发病率高于非洲与南美洲（1）。可发生于所有年龄段，20-30岁为发病高峰，通常男性多于女性，尽管在全球各地患病率不同（2、3）。大量健康人群有IgA肾脏沉积，但并非所有存在IgA沉积的个体都会发展为临床疾病。
原因不明，但有证据表明可能存在多种机制，包括：
IgA1产生增多
有缺陷的IgA1糖基化造成更多结合系膜细胞
下降的IgA1清除
粘膜免疫系统缺陷
过多细胞因子刺激系膜细胞增生
IgA肾病中同样观察到存在着家族聚集性，提示至少在一些病例中存在着遗传因素。
初期肾功能正常，但可能会发展为有症状的肾脏疾病。少数患者出现急性肾损伤或慢性肾脏病，严重高血压或肾病综合征。
参考文献
1.Schena FP, Nistor I.Epidemiology of IgA Nephropathy: A Global Perspective. Semin Nephrol 2018;38(5):435-442.doi:10.1016/j.semnephrol.2018.05.013
2.Goto K, Imaizumi T, Hamada R, et al.Renal pathology in adult and paediatric population of Japan: review of the Japan renal biopsy registry database from 2007 to 2017. J Nephrol 2023;36(8):2257-2267.doi:10.1007/s40620-023-01687-9
3.Lee M, Suzuki H, Nihei Y, Matsuzaki K, Suzuki Y.Ethnicity and IgA nephropathy: worldwide differences in epidemiology, timing of diagnosis, clinical manifestations, management and prognosis. Clin Kidney J 2023;16(Suppl 2):ii1-ii8.doi:10.1093/ckj/sfad199
IgA肾病的症状和体征
最常见的表现是持续性或复发性镜下血尿或无症状性镜下血尿伴随轻度的蛋白尿。腰部疼痛和低烧可能伴随急性发作。其他症状通常并不显著。
IgA肾病中大量血尿通常开始于伴发热的黏膜（上呼吸道、窦道、肠内）疾病的1～2天后，除了血尿发生较早（与发热同时发生或在发热之后立即发生）之外，其他表现与急性感染后肾小球肾炎相似。 当这种情况伴有上呼吸道疾病表现时，有时被称为咽合性血尿。
症状和体征
1.Shimizu A, Takei T, Moriyama T, Itabashi M, Uchida K, Nitta K.Clinical and pathological studies of IgA nephropathy presenting as a rapidly progressive form of glomerulonephritis. Intern Med 2013;52(22):2489-2494.doi:10.2169/internalmedicine.52.0420
IgA 肾病的诊断
尿液分析
肾活检
有下列表现时可进行诊断：
肉眼血尿，尤其是2天内伴发热的黏膜疾病或腰痛
尿液分析偶然发现
偶尔，快速进展性肾小球肾炎
当临床表现中度或严重，诊断经肾活检证实。
尿液检查证实有镜下血尿，通常伴随异形红细胞（RBCs），有时红细胞管型。轻度蛋白尿（< 1 克/天）是典型的，并且可能不会出现血尿； 肾病综合征 约 10% 的人会患上此病（1）。血肌酐水平通常正常。
抗IgA免疫荧光染色显示颗粒状系膜IgA沉积(×200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
肾小球系膜扩张伴节段性硬化（过碘酸-希夫氏染色, ×200)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
肾活检免疫荧光染色显示扩大的系膜区有IgA和补体（C3）呈颗粒状沉积，且伴有局灶性节段增殖或坏死性损伤。重要的是，系膜的IgA沉积是非特异性的，同样出现在许多其他疾病中，包括 IgA血管炎、肝硬化、炎症性肠病、乳糜泻、银屑病、HIV感染、肺癌以及一些系统性风湿病。
肾小球IgA沉积是IgA血管炎的主要特征，在肾活检标本中与IgA肾病难以鉴别，因此有人认为IgA血管炎可能是IgA肾病的一种系统性表现。然而，在临床上免疫球蛋白A血管炎和IgA肾病可以加以区别，前者通常表现为血尿、紫癜性皮疹、关节痛和腹痛。
其它血清免疫学检验通常是不必要的。补体浓度通常是正常的。血浆IgA的浓度可以升高，有循环IgA-纤连蛋白复合体的存在;然而，这些发现无助诊断。
诊断参考文献
1.Kim JK, Kim JH, Lee SC, et al.Clinical features and outcomes of IgA nephropathy with nephrotic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(3):427-436.doi:10.2215/CJN.04820511
IgA 肾病的治疗
常用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）治疗高血压，血肌酐> 1.2 mg/dL (106.08 μmol/L)，或大量白蛋白尿（尿蛋白> 300 mg/天），目标尿蛋白< 500 mg/天
双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂（如斯帕生坦）适用于有疾病快速进展风险的患者。
尽管血管紧张素受到抑制，但钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可用于持续性蛋白尿
皮质类固醇用于治疗进展性疾病，包括蛋白尿增多，尤其是肾病范围（≥ 3 克/天），以及血清肌酐水平升高
糖皮质激素和环磷酰胺用于增殖性损伤或急进性肾小球肾炎
终末期疾病有移植指征。
血压正常、肾功能完好（血清肌酐 < 1.2 mg/dL [106.08 micromol/L]) 且仅有轻度蛋白尿（< 0.5 克/天）的患者，通常不进行除血管紧张素抑制（使用 ACE 抑制剂或 ARB）和 SGLT2 抑制剂之外的治疗。患有更严重肾脏疾病或更严重蛋白尿和血尿的患者通常会使用皮质类固醇，理想情况下应在出现严重肾脏疾病之前开始使用。
IgA肾病的血管紧张素抑制
ACE抑制剂或ARBs因可以降低血压和减少蛋白尿及肾小球纤维化而用于治疗。具有ACE基因DD型的患者可能疾病进展的风险大但对ACEI或ARB药物的治疗反应较好。对于高血压者,ACE抑制剂或ARBs是首选抗高血压药物，尽管有轻度慢性肾损伤。
双内皮素受体拮抗剂
斯帕生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂，用于管理有蛋白尿且快速进展风险（定义为尿蛋白肌酐比≥1.5）的IgA肾病患者。它不应被用作为初始治疗，而是在ACE抑制剂或ARB失败时作为首选药物。在开始使用双重内皮素受体拮抗剂前应停用ACE抑制剂或ARB（1）。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
IgA肾病的皮质类固醇激素和免疫抑制剂
对于疾病进展高风险的患者（即蛋白尿≥1g/天，且在至少3个月支持治疗后，估计肾小球滤过率[eGFR]为20~120mL/min/1.73m2），皮质类固醇可延缓进展至肾衰竭的速度（3）。更高剂量的皮质类固醇治疗方案与更严重的不良事件（如需要住院治疗的感染）有关。
关于最佳皮质类固醇治疗方案，专家们尚未达成共识，但一致认为疗程至少应持续6个月（4）。
由于存在副作用，皮质类固醇激素只用于下列表现患者：
蛋白尿恶化或持续（> 1g/天），尤其是在尽管已采用最大剂量的ACE抑制剂或ARB治疗但仍处于肾病范围的情况下
血肌酐水平升高
静脉糖皮质激素和环磷酰胺联合口服泼尼松的组合用于治疗严重的疾病，如增生或新月体（急进性）肾病。霉酚酸酯的证据是相互矛盾的；不应用作一线治疗。所有这些药物均无法预防移植肾复发。免疫抑制治疗避免在晚期纤维化肾脏疾病应用，因为疾病已不可逆。
其他治疗
治疗参考文献
1.Rovin BH, Barratt J, Heerspink HJL, et al: Efficacy and safety of sparsentan versus irbesartan in patients with IgA nephropathy (PROTECT): 2-year results from a randomised, active-controlled, phase 3 trial. Lancet 402(10417):2077-2090, 2023.doi:10.1016/S0140-6736(23)02302-4
2.Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al: A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 100(1):215-224, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.03.033
3.Lv J, Wong MG, Hladunewich MA, et al: Effect of oral methylprednisolone on decline in kidney function or kidney failure in patients with IgA nephropathy: The TESTING randomized clinical trial.JAMA 327(19):1888-1898, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.5368
4.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021.doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
5.Jäger C, Stampf S, Molyneux K, et al: Recurrence of IgA nephropathy after kidney transplantation: Experience from the Swiss transplant cohort study.BMC Nephrol 23(1):178, 2022. doi: 10.1186/s12882-022-02802-x
IgA 肾病的预后
IgA肾病病程多种多样，但通常进展缓慢；可能发展为慢性肾脏病。初诊时没有高血压的患者可能会发展为高血压。肾衰竭 的进展具有个体差异性，10年后患者发生率介于5%至60%之间（1）。在儿童期即诊断为IgA肾病，预后通常良好。然而，持续性血尿不可避免地导致高血压、蛋白尿和慢性肾脏疾病。肾功能进行性损害的危险因素包括：
蛋白尿（>1g/天）
肌酐水平升高
未控制的高血压
持续的镜下血尿
广泛的肾小球或间质纤维化
活检可见新月体
预后参考
1.Barbour SJ, Coppo R, Zhang H, et al.Evaluating a New International Risk-Prediction Tool in IgA Nephropathy [published correction appears in JAMA Intern Med. 2019 Jul 1;179(7):1007. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2030]. JAMA Intern Med 2019;179(7):942-952.doi:10.1001/jamainternmed.2019.0600
关键点
免疫球蛋白A（IgA）肾病是世界范围内最常见的肾小球肾炎病因，在亚洲和欧洲国家的年轻人中很常见。
对无法解释的肾小球肾炎体征，尤其是2天内伴发热的黏膜疾病或腰痛应考虑诊断。
对于肌酐> 1.2 mg/dL（106.08 μmol/L）或蛋白尿> 300 mg/天的患者，应使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）进行治疗；如果蛋白尿持续存在，则后续可加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂（适用于有快速疾病进展风险的患者）。
对于使用ACE抑制剂或ARB联合SGLT2抑制剂，或双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂治疗后，肾功能恶化或蛋白尿情况加重的患者（>蛋白尿>1 g/天），应考虑使用皮质类固醇。
增殖性损伤或急进性肾小球肾炎患者予糖皮质激素和环磷酰胺。
