头痛可发生在头部任何部位，包括颅骨，面部（包括眶颞部）和颅内。头痛是内科门诊最常见主诉之一。
头痛的病理生理学
头痛由颅内外、颅骨、面部、鼻窦或牙齿中的痛觉敏感组织激活所致。
tou't的病因学
头痛可原发或继发于其他疾病。
原发性头痛疾病包括：
三叉自主神经性头痛（包括丛集性头痛、慢性阵发性偏头痛、连续性偏头痛和 伴有结膜充血和撕裂的短时单侧神经痛样头痛 [SUNCT])
继发性头痛 有多种病因(见表 继发性头痛的病因)。
总体来说，最常见的头痛病因为
紧张型头痛
偏头痛
一些头痛原因较为常见，另一些由于可能较为危险或（和）需要特殊治疗，故必须得到重视 (见表 头痛的病因学特征)。
继发性头痛的病因
头痛的病因学特征
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
原发性头痛† | ||
常为每天相同时间多次单侧眶颞部头痛 深度、严重、持续 30～180 分钟 通常有流泪、流鼻涕、面红或霍纳综合征；坐立不安 | 仅临床检查 | |
单侧或双侧搏动，持续4-72小时 有时伴先兆 常伴恶心，畏光，畏声或气味恐惧 活动加重，喜欢在黑暗中卧床，睡眠可缓解 | 仅临床检查 | |
持续性，轻度，双侧，紧箍性枕部或额部疼痛，并向整个脑部蔓延 夜间加重 | 仅临床检查 | |
继发性头痛 | ||
单侧额部或眶部 光晕感，视觉减退，结膜充血，呕吐 | 眼压测定 | |
头晕，厌食，恶心，呕吐，乏力，烦躁，入睡困难 发生于最近去高海拔区（包括乘飞机飞行≥6小时）的患者中 | 仅临床检查 | |
一氧化碳中毒 | 经常暴露于未完全燃烧的碳氢化合物中（如住宅火灾、汽车、燃气加热器、炉子、热水器、燃木或 木炭 炉及煤油炉的不恰当排气）。 | 碳氧血红蛋白水平 |
脑静脉窦血栓形成 | 特发性颅内压增高 | 神经影像学（最好是 MRI 和磁共振静脉造影） |
颈源性头痛 | 颈部疼痛 | 仅临床检查 |
牙齿感染（上牙） | 疼痛通常在面部感觉到，主要是单侧的，并在咀嚼时加重。 牙痛 | 牙科检查 |
发热，精神状态改变，癫痫，局灶性神经缺损 | MRI，CSF分析 | |
年龄>50岁 单侧搏动性痛，束发痛，视力异常，颌跛行，发热，体重减轻，出汗，颞动脉压痛，近端肌痛 | ESR，颞动脉活检，常规神经影像学 | |
高血压性头痛 | 与血压突然严重升高有关 | 临床评估 |
偏头痛样头痛，复视，搏动性耳鸣，外周视野缺损，视乳头水肿 通常逐渐发作 | 神经影像学（MRI及MRV），CSF测压、细胞计数与培养分析 | |
突然发病 呕吐，局灶神经缺损，意识改变 | 神经影像学检查 | |
位置和强度不同的慢性头痛（通常是慢性偏头痛） 经常发生，可以每天发生 经常在觉醒时出现 通常在过度使用于发作性头痛症的镇痛药后发生 | 仅临床检查 | |
发热，脑膜刺激征，意识改变 | CSF检查，常在CT之前 | |
性交后头痛 | 性高潮后头痛 | 仅临床检查 |
剧烈头痛，常伴脑膜刺激征和/或呕吐 坐起或站立时加重，完全平躺后缓解。 | 腰穿后头痛，临床评估 其他低颅压性头痛（如脑脊液漏），有时作钆增强MRI | |
创伤后头痛（通常是偏头痛或紧张型头痛） | 类似于偏头痛、紧张型头痛和颈部疼痛 | 仅临床检查 |
位置性面部或牙痛，发热，流脓涕 | 临床评估，有时CT | |
头痛在数秒内达到高峰（雷击样头痛） 呕吐，晕厥，脑膜刺激征 | 神经影像学，在影像学不能确诊且无禁忌时CSF分析 | |
硬膜下血肿（慢性） | 嗜睡，意识改变，偏瘫，缺乏自发性视网膜静脉搏动，视乳头水肿 存在危险因素（如老年，凝血疾病，痴呆，抗凝药，酒精滥用） | 神经影像学检查 |
三叉神经痛 | 下脸一侧反复出现短暂的、刺痛的剧烈疼痛 | 仅临床检查 |
肿瘤或占位 | 最终意识改变，癫痫，呕吐，侧向复视，缺乏自发性视网膜静脉搏动，视乳头水肿，局灶神经缺损 卧床加重；醒来时更糟或将患者从睡眠中唤醒 | 神经影像学检查 |
* 临床检查总是进行，但仅在可以作为唯一诊断手段的情况下才会在本栏中提及。 | ||
†原发性头痛通常可复发。 | ||
BP = 血压； CSF = 脑脊液； ESR = 红细胞沉降率。 | ||
头痛的评估
头痛的评估侧重于
确定是否存在继发性头痛
检查是否有表明存在严重潜在疾病的症状
如果未发现病因，则需鉴别原发性头痛。
病史
现病史 包括关于头痛特征的问题：
部位
持续时间
严重程度
发作类型（如突然，渐进）
质量（例如，搏动，持续的，间歇的，有压力的）
加重或缓解因素（如头位、一天中的时段、睡觉、光、声、体力活动、气味、咀嚼）也要注意。患者被问及头痛是否只有在站立时才会发生；这种头痛令人担忧，因为它们可能是由脑脊液（CSF）渗漏或体位性直立性心动过速综合征（POTS）引起的。如果病人有既往或复发性头痛，既往诊断以及本次头痛是否与既往类似需要确定。对于复发性头痛，注意以下事项：
发病年龄
发作频率
时间模式（包括与月经周期的任何关系）
对治疗(包括非处方药)的反应
系统回顾需寻找可提示病因的症状，包括
呕吐：偏头痛或颅内压升高
眼红和视觉症状（光圈、视物模糊）：急性闭角型青光眼
视野缺损、复视或视物模糊：眼肌型偏头痛、颅内占位、特发性颅高压
流泪和面部发红：丛集性头痛
流鼻涕：鼻窦炎
搏动性耳鸣：特发性颅高压
视觉先兆：偏头痛
癫痫：脑炎、肿瘤或其他占位
头痛时晕厥：蛛网膜下腔出血
肌痛和（或）视觉改变（>50岁）：巨细胞动脉炎
既往史需排除以下头痛的危险因素，包括药物、食物（特别是咖啡因）或毒物接触史(见表 继发性头痛的病因)，近期腰穿史，免疫抑制疾病或IV类药物使用史（增加感染风险）；高血压（增加脑出血风险）；肿瘤（转移风险）；及痴呆，创伤，凝血疾病或使用抗凝药或酒精（硬膜下血肿风险）。
家族及社会史需包括家族性偏头痛病史，因为偏头痛可能在家庭成员中未得到诊断。
为了简化数据采集，临床医生可以让患者填写在线头痛问卷，该问卷涵盖了大部分与诊断头痛相关的病史。患者可以在就诊之前完成问卷，并带着问卷就诊。
体格检查
危险信号
要特别注意以下情况：
神经系统症状或体征（如精神改变、无力、复视、视乳头水肿、局灶神经功能缺损）
重度高血压
免疫抑制或肿瘤
脑膜刺激征
50以后头痛发作
雷击样头痛（严重头痛数秒钟达到高峰）
巨细胞动脉炎症状（如视觉改变、咀嚼暂停、发热、体征减轻、颞动脉压痛、近端肌痛）
系统性症状（如发热、体重减轻）
进展性头痛恶化
眼红或光晕
临床表现解析
如果相似的头痛在一般情况较好的患者中反复发生，且体格检查正常，则病因很少是恶性的。如果头痛从幼年或青年起病并反复发作，则提示原发性头痛。如果已知原发性头痛患者头痛类型明显变化，需考虑继发性因素。
除了先兆外的大多数原发性头痛的症状都是非特异性的。所有症状和体征的联合可能更有特征性(见表 头痛的病因学特征)。
红旗调查结果表明原因（见表 与危险信号匹配的头痛病因）。
与危险信号匹配的头痛病因
辅助检查
大多数患者无需辅助检查即可诊断。但一些严重疾病需要尽快检查。一些患者需要立刻检查。
有以下任何发现的患者应尽快进行 MRI（或许还有磁共振血管造影 [MRA]）：
雷击样头痛
精神状态改变
脑膜刺激征
急性局灶性神经功能缺损
如果不能立即使用 MRI，可以使用 CT。
若患者也有以下表现则需行影像学，通常是MRI检查：
亚急性或发作不明的局灶神经缺损
新发
年龄>50岁
肿瘤
HIV感染或AIDS
原有头痛性质改变
复视
此外，如果正在考虑脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎或脑膜炎的任何原因，在成像结果没有禁忌的情况下，则应进行腰椎穿刺和脑脊液（CSF）分析。 只要影像学检查结果无腰椎穿刺的禁忌，雷击样疼痛患者需行脑脊液检查，即使CT和检查结果正常。 如果头痛患者免疫抑制或患有视乳头水肿，通常也需要进行脑脊液分析。
若发现急性窄角型青光眼（如视觉光晕、恶心、角膜水肿、浅前房），应进行眼压测定。
其他检查需依据病史和体检所显示的剧烈性和严重性依据怀疑的疾病在数小时或数日内完成。
若患者有视觉症状，下颌或舌跛行，颞动脉体征或其他巨细胞动脉炎的表现需检测红细胞沉降率（ESR）和c反应蛋白（CRP）。
副鼻窦CT检查以排除中-重度全身性疾病（如高热、脱水、衰竭、心动过速）患者的复杂性鼻窦炎，并发现提示鼻窦炎的表现（如前额、位置性头痛、鼻出血、流脓涕等）。
如有进行性加重的头痛且提示特发性颅高压（如一过性黑矇、复视、颅内搏动性耳鸣）或慢性脑膜炎（如持续低热、颅神经病、认知障碍、嗜睡）需行腰穿或脑脊液检查。
治疗头痛
头痛的治疗直接针对病因。
老年病学要点：头痛
超过50岁新发头痛需考虑继发性疾病除非排除。
关键点
青年起病的复发性头痛且体检无异常者常为良性。
伴有精神状态改变、癫痫发作、视乳头水肿、局灶神经缺损或雷击样头痛的患者需立即行神经影像学检查。
对于脑膜炎患者，通常对于免疫抑制患者和视乳头水肿患者，在神经影像学检查后需要进行脑脊液分析。
霹雳性头痛患者需要进行脑脊液分析，即使神经影像学和检查结果正常，只要影像学结果不禁止腰穿。
