脑出血

脑出血一般是由于硬化的小动脉薄弱处的破裂引起，该病变原发于慢性高血压。这样的出血通常是大的、单一的、和致命性的。 其他可导致动脉硬化性高血压脑出血的可控的危险因素包括吸烟、肥胖和高风险的饮食习惯（如高饱和脂肪、高反式脂肪和高热量）。使用可卡因，或有时使用其他拟交感神经药或药物，可引起短暂的严重的高血压导致出血。

少见的导致脑出血的原因有：先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、外伤、真菌性动脉瘤、脑梗塞（出血性梗死）、原发性或转移性脑肿瘤、抗凝过度、血液恶液质、颅内动脉夹层、烟雾病，以及出血性或血管炎性疾病。转移性脑出血最常见的病因包括黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。

脑叶内出血（在脑叶内的血肿，而不是基底节出血）通常由颅内动脉的淀粉样沉积导致的血管病变（颅内淀粉样血管病变）引起，该病在老年病人中常见。脑叶内出血可能是多发的、易复发的。

慢性动脉高压导致小穿通动脉中形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），这些微动脉瘤可能破裂并导致脑出血。

颅内出血后，血在局部积聚形成一血肿从而分割和压迫邻近脑组织，引起神经功能障碍。大的颅内血肿可引起颅内压升高。幕上血肿及其邻近的水肿可引起颅内压升高，从而引起经幕脑疝，进一步压迫脑干，常引起中脑和脑桥的继发出血。

如果出血破裂进入脑室系统（脑室内出血），血液可能会导致急性脑积水，这是脑出血后预后较差的独立预测因素。小脑血肿也可以蔓延至脑室从而阻塞第四脑室引起急性脑积水；出血也可渗入脑干。直径大于3cm的小脑血肿可导致中线移位或脑疝。

脑疝、中脑或脑桥出血、急性脑积水或出血渗入脑干等均可影响患者的意识水平，引起昏迷甚至死亡。

脑出血症状通常始于活动期间突发的头痛。但在老年人中头痛症状可能轻微或者缺失。发病后几秒或几分钟内意识丧失也比较常见。另外，恶心、呕吐、谵妄和部分性或全面性发作也十分常见。

脑出血引起的神经功能障碍常是突发及进行性加重的。 位于大脑半球的大的血肿可引起偏瘫；位于后颅窝的大的血肿可引起小脑或脑干的功能障碍（如头眼反射消失、眼肌麻痹、鼾样呼吸、针尖样瞳孔和昏迷等）。

约有1/2的大面积脑出血患者在几天内死亡。幸存的患者，随着出血的吸收，其意识水平及神经功能障碍可缓慢恢复。有些患者可以奇迹般地几乎没有任何神经功能障碍，因为与脑梗相比，脑出血对脑组织的损害相对较轻。

小的脑出血可仅有局部神经功能障碍而无意识水平的改变，不伴有或仅伴有轻度的头痛、恶心。小的脑出血的临床表现往往与缺血性脑卒中类似。

• 神经影像学检查

突发头痛、局灶性神经功能障碍和意识障碍需考虑脑出血的诊断，尤其是有高危因素的患者。

颅内出血必须区别于

• 缺血性卒中

• 蛛网膜下隙出血

• 急性神经功能缺损的其他病因（如癫痫发作、低血糖)

床旁急查血糖水平。

进行全血细胞计数 (CBC) 和凝血研究（国际标准化比值 [INR]、部分凝血活酶时间 [PTT]、血小板计数）。

急诊CT或者MRI是必要的。神经影像学检查常常是有诊断特征的。如果CT提示没有脑出血而怀疑蛛网膜下隙出血时，需进一步行腰穿寻找黄变症。

出血后数小时内行CT血管造影，可能会发现造影剂渗出血管范围并进入血肿内（斑点征）；这一发现表明出血仍在继续，提示血肿将扩大，其预后会很差。

脑出血

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© 2017 Elliot K.Fishman, MD.

丘脑脑出血

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By permission of the publisher.From Furie K, et al.In Atlas of Clinical Neurology.Edited by RN Rosenberg.Philadelphia, Current Medicine, 2002.

• 支持治疗

• 控制可改变的风险因素

• 有时采用手术清除（如大多数大于3cm的小脑血肿）

脑内出血的治疗包括支持治疗和控制脑出血可干预危险因素。

禁用抗凝药物和抗血小板药物。如果患者正接受抗凝治疗，输注新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K或血小板能逆转抗凝药物的作用。直接口服抗凝剂的解毒剂是达比加群的伊达鲁珠单抗和阿哌沙班和利伐沙班的安地塞尼阿法。

根据美国心脏协会(American Heart Association)和美国中风协会(American Stroke Association) 2022年指南的建议，如果收缩压在150mmHg和220mmHg之间，急性降压治疗无禁忌症，血压可安全降至收缩压140mmHg（1)。 如果收缩压> 220 mmHg，可以连续静脉滴注积极降压；这种情况下，必须频繁监测收缩压。可静脉给以尼卡地平，初始剂量2.5mg/h，然后每5分钟增加2.5mg/h，逐步增加至最大剂量15mg/h以使收缩压下降10%～15%。目标是避免高血压峰值和变异性，从而确保持续的血压控制和改善功能结果。建议将血压维持在130/80毫米汞柱附近，并经常监测以避免低血压发作。在收缩压>150毫米汞柱的患者中，突然降至<120毫米汞柱可能导致不良后果（如急性肾损伤）。

对于直径>3cm的小脑半球脑血肿可能导致中线移位和脑疝，外科手术往往能拯救患者的生命。对脑叶内大面积出血的早期手术也有助于拯救患者生命，但常发生再次出血，加重神经功能障碍。对大脑深部的出血一般不选择外科手术治疗，因为手术有较高的死亡率和严重神经缺损症状。

由于脑积水的存在预示着脑出血后更糟糕的结果，外科医生可以放置脑室外引流管以快速降低颅内压。这个过程可以挽救生命。

抗惊厥药通常不预防性使用；仅当患者有癫痫发作时使用。