眼科病人的评估

眼科检查的第一步是记录视力。许多患者没有尽全力汇报。提供足够的时间和鼓励患者往往能够获得更加准确的结果。视力检查应该在裸眼和佩戴患者自己眼镜两种条件下进行。如果患者没有眼镜，可以用小孔镜检查视力。如果没有小孔镜，可以在一张卡片上用18号针头戳一排小孔，孔的直径大小略有差异。患者可以通过获得最佳视力的小孔来检查。如果小孔镜可以矫正视力，则提示问题为屈光不正。小孔镜矫正是一种快速、有效的诊断屈光不正的方法，而屈光不正是视物模糊的最常见病因。但是通过小孔镜矫正的最佳视力通常只能达到20/30，而不是20/20。

每只眼测视力时对侧眼必须用一个实面的物体遮盖（而不是患者的手指，因为手指可能在检查时分开）。患者在6米（20英尺）远处看视力表。如果无法检测远视力，可以在眼前36厘米（14英寸）处用近视力表检查。视力检查结果用Snellen法记录。Snellen视力记录的20/40（6/12）表示正常人在12米（40英尺）处能够看到的最小视标患者只在6米处才能辨别。视力记录是患者能够正确读出一半的最小一行视标，尽管这时患者可能感到比较模糊或者需要猜测。如果患者不能读出6米（20英尺）远处Snellen视力表最大的视标，则改在3米（10英尺）距离处测量视力。如果即使在最近的距离都无法读出视力表上的视标，则检查者伸出不同数目的手指，并检查患者是否可以正确数指。如果无法数指，则检查患者是否可以判断手动。如果无法判断手动，则检查患眼是否可以感受到光线。

近视力检查要求患者在36厘米（14英寸）处阅读标准近视力表或者新闻报纸。>40岁需要借助矫正眼镜（阅读眼镜）的患者应该戴镜检查近视力。

屈光不正可以通过手持式眼底镜初步评估，检查者检查眼底时眼底镜的屈光度能够反映被检者的屈光状态；这个方法要求检查者必须佩戴矫正眼镜，但不能替代全面屈光检查。大多数情况下，屈光不正可以通过标准的综合屈光检查仪或者自动验光仪（一种能够检测患者眼部投射光和反射光差别的仪器）测量。这些仪器也可以测量散光（参见屈光不正概述）。

睑缘和眼周皮肤组织可以通过局部照明和放大检查（如放大镜、裂隙灯或检眼镜）。怀疑泪囊炎或泪小管炎时，需要触诊泪囊区并压迫泪囊观察是否有分泌物从泪小管和泪小点处排出。 翻转眼睑后检查睑结膜、球结膜和穹隆部，以观察是否有异物或者炎症的体征（如滤泡增生、渗出物、充血和水肿）以及其他异常表现。

角膜表面光反射（光照时光线从角膜反射）的不连续或者边缘模糊提示角膜表面不完整或粗糙，见于角膜擦伤或角膜炎。荧光素染色可以显示角膜擦伤和角膜溃疡。 如果患者有疼痛症状或者检查时必须接触角膜或结膜（如异物取出或测量眼压），则在荧光素染色前应该先滴表面麻醉药（如0.5%丙美卡因或者0.5％丁卡因）。无菌、独立包装的荧光素染色条用一滴无菌生理盐水或者表面麻醉眼药浸湿后，嘱患者眼球向上转看，然后用染色条迅速接触下睑内侧。嘱患者眨眼几次使荧光染料均匀分布于泪膜，然后用钴蓝光照明在高倍镜下观察该眼。角膜或结膜上皮缺损的部位（擦伤或者溃疡）染有绿色荧光。

记录瞳孔的大小和形状。嘱被检者向远处看，观察每个眼睛的瞳孔对光照的反应。然后将笔形电简在眼部快速交替移动观察瞳孔的直接和间接对光反应（手电筒实验）。包括三个步骤：

1. 当笔形电筒照射一眼1～3秒时，该眼的瞳孔收缩最明显。

2. 笔形电筒快速移动到另一眼达1～3秒。

3. 笔形电筒再移回到第一个检查眼。

正常情况下，当光线照射到瞳孔上时（直接对光反应）和当光线照射在另一只眼睛上时（间接对光反应），瞳孔也会收缩。而当一眼由于传入通路（从视神经到视交叉）受损或者有广泛的视网膜病变时，由于光感受的减弱，病变眼的间接对光反应强于直接对光反应。因此，在手电筒试验的第三步中，当光线移回到病变眼时，该眼瞳孔会反常地出现散大。这个现象提示相对性传入性瞳孔反应障碍（RAPD，或者Marcus Gunn瞳孔）。

检查者用手指、笔形电筒或者透照光线在8个方向（上方、右上方、右侧、右下方、下方、左下方、左侧和左上方）移动，要求患者注视，注意观察是否有注视偏离，运动受限，非共轭注视和（或）因脑神经麻痹、眼眶病或者其他引起肌肉运动受限疾病等造成的异常体征。

眼底镜检查（眼后段的检查）可以直接通过使用手持眼底镜或与裂隙灯生物显微镜组合的手持式透镜来完成。间接眼底镜检查可以通过头戴式眼底镜和手持放大镜来进行。手持式直接眼底镜检查时首先将眼底镜屈光度调至0度，然后增加或减少屈光度调节直到聚焦于眼底。手持式直接眼底镜的视网膜视见范围有限，间接眼底镜检查可以提供三维的视野，能更好地观察周边视网膜，而周边视网膜是发生视网膜脱离的最常见部位。

散瞳可以更好的观察眼底。散瞳之前要做前房深度估计，因为如果前房浅，散瞳可以促使急性闭角型青光眼的发作。前房深度可以用 裂隙灯评估或者用笔形电筒在颞侧角膜缘平行于虹膜面照向鼻子来粗略评估。如果鼻侧虹膜处于阴影中，则有浅前房，应该避免散瞳。其他散瞳禁忌证包括头部外伤、可疑眼球破裂伤、窄房角和闭角型青光眼。

常用的散瞳方法有滴1滴1%托吡卡胺，2.5％去氧肾上腺素，或二者都用（必要时每5~10分钟重复1次）；要使散瞳时间更长、瞳孔散的更大，或者二者兼有，可用1%环喷托酯替代托吡卡胺。

眼底镜检查可以发现晶状体或玻璃体的混浊．评估视乳头杯盘比，识别有无视网膜和血管的病变。视杯是指视神经乳头中央的凹陷，视盘是指整个视神经乳头的面积。视杯/视盘比正常范围在0~0.4。≥ 0.5的比值提示可能有神经节细胞的丢失，可能是青光眼的表现。

视网膜的变化包括

• 出血，表现为面积不等的出血灶

• 玻璃膜疣（视网膜下小黄白色点状沉积物，提示有干性的年龄相关性黄斑变性）。

血管的变化包括

• 动静脉压迹，慢性高血压的体征，即视网膜动静脉交叉处静脉被动脉压迫

• 铜丝线，动脉硬化的体征，即变厚的小动脉壁增加了光的反射密度

• 银丝线，高血压的体征，即薄而纤维化的小动脉壁降低了光的反射密度

• 静脉搏动的丧失，在先前有静脉博动的患者，是颅内压增高的体征

裂隙灯通过聚焦一束一定高度和宽度的光束，可以精确地立体观察包括眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、晶状体和前部玻璃体等结构。借助手持聚光透镜，它也可以用于视网膜和黄斑的详细检查。在下述情况中尤为有用：

• 识别角膜异物、擦伤和其他角膜疾病

• 测量前房深度

• 辨识前房细胞（红细胞或者白细胞）或闪辉（蛋白质的表现）

• 识别晶状体混浊（白内障）的位置和程度

• 识别黄斑变性、糖尿病性眼病、视网膜前膜、黄斑水肿和视网膜撕裂等疾病（使用聚光透镜时）

眼压测量和房角检查也在裂隙灯下进行，房角检查需要一种特殊的镜子来观察虹膜角膜汇合处的房角结构。

从视神经到大脑枕叶的视觉通路任何一个部位的病变都可以引起视野损害(见表视野缺损类型和图更高的视觉通路)。青光眼引起周边视力（视野）的丧失。视野检查可以通过面对面直接对比检查法粗略评估或者其它更精确、更详细的检测方法。

直接对比法是让患者固定注视检查者的眼睛或者鼻子。 然后检查者用一个小的视标（如火柴或者手指）分别从患者视野四个象限的周边向中心移动，要求患者在一看到视标时即指出。缓慢晃动小视标可以帮助患者区分和辨别它。另一种直接对比法式是检查者在视野的每个象限伸出几个手指，并要求患者告诉看见的手指数。这两种方法，都是每只眼分别测试。对比法有异常的患者应该用更精确的仪器再行详细的视野检查。

更细致的检查方法包括平面视野计，Goldmann视野计和计算机自动化视野计（计算机标准化程序控制在视野不同位置呈现一系列闪烁的光标，根据患者对光标的反应描绘出精细的视野）。Amsler方格表用于检查中心视功能。 方格表出现变形（视物变形症）或者缺损（中央盲点）提示可能有黄斑病变（如脉络膜新生血管），这类病变可见于年龄相关性黄斑变性。

石原（lshihara）色板在一堆彩色的点中隐藏了一些数字或者符号，常用12～24个石原色板来检查色觉功能。 色盲患者或者其他获得性色觉异常患者（如视神经疾病）看不到部分或者全部隐藏的数字。 大多数先天性色盲是红绿色盲；大部分获得性色觉异常（如青光眼或视神经疾病）是蓝黄色盲。

眼压测量是根据压陷角膜所需压力来检测眼内压力的。手持笔式眼压计用于筛查。 它需要局部表面麻醉药（如0.5%丙美卡因）。另一款手持式眼压计（iCare 眼压计）可测量小型轻型探头的反弹时间，无需局部麻醉即可使用。它对儿童有用，且在急诊部被非眼科医生广泛使用。非接触式“喷气”眼压计也可用于诊所内筛查，这种眼压计不需要专门的训练，因为它不与角膜发生直接接触。Goldmann压平眼压计是最准确的眼压测量方法，但是需要专门训练，通常只由眼科医生使用。单一眼压测量不是青光眼筛查的充分指标，应该还要检查视神经。

荧光血管造影用于研究糖尿病、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管阻塞和眼部炎症等情况下的灌注、血管渗漏和新生血管形成。它还用作视网膜激光治疗的术前评估。静脉注射荧光素溶液后，快速连续摄片观察视网膜、脉络膜、视盘，或虹膜血管。

吲哚青绿血管造影 用于对视网膜和脉络膜血管的成像，有时可比荧光素血管造影术提供脉络膜血管的更多细节。它用于对渗出性或湿性年龄相关性黄斑变性进行成像。

光学相干断层扫描（OCT）提供后眼部结构的高分辨率图像，如视网膜（包括视网膜色素上皮）、脉络膜、后玻璃体和视神经。能识别视网膜水肿。OCT类似于超声检查的方式，但用光波替代了声波; 它不采用造影剂或电离辐射，是非侵入性的。OCT用于视网膜疾病的影像检查，像引起黄斑水肿，黄斑前或黄斑下的纤维增殖，包括年龄相关的黄斑变性、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔和视网膜前膜。它还可用于监测青光眼和其他视神经异常的进展。

电极分别放置于每眼的角膜表面和眼周的皮肤上，记录视网膜的电位活动。这种技术用于视网膜变性患者的视网膜功能评价。它的结果不反映视力。

B超提供眼球的二维结构信息，即使在可能会干扰直接检查（如检眼镜检查）的角膜或者晶状体混浊时也不受影响。眼科适应证包括视网膜肿瘤、视网膜脱离、玻璃体积血的评价；异物的定位；后部巩膜炎特征性后巩膜水肿的观察：脉络膜黑色素瘤与转移性癌以及视网膜下出血的鉴别诊断等。

A超是一维超声波，用于测量眼轴长度，作为白内障手术的一部分，人工晶状体植入术前需测量用以计算人工晶状体度数。

超声测厚是应用超声波来测量角膜厚度，用于屈光手术（如LASIK）前和角膜营养不良的患者。

这些影像技术最常用于眼外伤的评价，尤其是怀疑眼球内异物时，以及对眼眶肿瘤、视神经炎和视神经肿瘤等的评价。怀疑眼球内金属异物时不应做MRI检查。