蛛网膜下隙出血( SAH )

作者:Andrei V. Alexandrov, MD, The University of Tennessee Health Science Center;
Balaji Krishnaiah, MD, The University of Tennessee Health Science Center
已审核/已修订 7月 2023
看法 进行患者培训

蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)是指突发的出血进入蛛网膜下隙。最常见的自发性出血原因为动脉瘤的破裂。其症状包括突发严重的头痛,常伴有意识丧失或障碍。继发性血管痉挛(引起局灶性脑缺血)、脑膜痉挛、癫痫发作和脑积水(引起持续性头痛和脑胀)是常见的。诊断是通过CT或MRI;如果神经影像学正常,则通过脑脊液分析寻找黄色症和红细胞进行诊断。患者需在综合性卒中中心进行支持治疗、外科手术或血管内治疗。

蛛网膜下腔出血的病因

蛛网膜下隙出血是蛛网膜和软脑膜之间的出血。

一般来说,头颅外伤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,但外伤性蛛网膜下隙出血通常作为一类独立的疾病进行讨论。自发性(原发性)蛛网膜下隙出血通常是由于动脉瘤的破裂引起。约85%患者是由于先天性颅内囊性或浆果样动脉瘤的破裂。出血可自发停止。动脉瘤出血可在任何年龄发病,但好发于40~65岁。

其他少见的病因包括菌性动脉瘤、动静脉畸形和出血性疾病。

蛛网膜下腔出血的病理生理学

蛛网膜下隙出血可引起化学性脑膜炎,常可导致持续几天或几周的颅内压增高。另外,继发的脑血管痉挛可引起局部脑缺血;约25%病人可出现TIA发作或缺血性脑卒中。 在发病后72小时至10天内,脑水肿最为明显,且发生血管痉挛和继发脑缺血(脑激惹期)的可能性最大。继发急性脑积水也十分常见。有时还会出现血管瘤的第2次破裂(再出血),常在发病后7天内发生。

蛛网膜下腔出血的症状和体征

蛛网膜下隙出血引起的头痛常常是剧烈的,并且在几秒钟内达到高峰。患者常常将其描述为“一生中最严重的头痛”。随后可能会失去意识,通常是立即失去意识,但有时不会持续几个小时。在几分钟或几小时内,严重的神经功能障碍可能进展并且变得不可逆。病人可能会出现感知障碍、烦躁等;也可能出现发作。

通常,除非小脑扁桃体突出,否则颈部最初并不僵硬。 但是,发病后24小时内,化学性脑膜炎可引起中等或严重的假性脑膜炎症状、呕吐等,有时甚至可引起双侧病理征阳性。同时,常伴有心率或呼吸异常。

发病后5~10天内,患者通常会出现发热、持续头痛及意识障碍。 继发性脑积水可导致持续数周的头痛、瘫痪和运动障碍。 再出血可能引起症状复发或新症状。

蛛网膜下腔出血的诊断

  • 通常进行CT平扫,如果CT平扫阴性则行腰穿

根据患者的典型症状可提示蛛网膜下腔出血诊断。在蛛网膜下隙出血引起不可逆损伤之前应尽快行相关检查。

非增强CT在症状发作6小时内完成。当在这个时间范围内完成时,该测试具有非常高的灵敏度。因此,如果该检查没有发现蛛网膜下腔出血,只要患者体格检查正常、无脑膜体征、无贫血,就不需要进行其他检查,MRI相对敏感,但不太可能立即可用。如果出血量比较小,或者患者严重贫血以致于出血表现为和脑组织等密度,则CT可能出现假阴性。

如果临床怀疑蛛网膜下隙出血,而神经影像学检查不能明确或没有条件立即行神经影像学检查时,则需行腰穿明确。如果可疑有颅内压升高则禁做腰穿,因为脑脊液(CSF)压力的突然下降可能使破裂动脉瘤处血凝块的压迫填塞松解,从而引起再次出血。

经验与提示

  • 如果头痛的严重程度在发作的数秒钟内达到高峰或导致意识丧失,需怀疑蛛网膜下腔出血。

  • 如果临床怀疑蛛网膜下腔出血,但CT显示没有出血或不可做,请做腰椎穿刺;然而,如果怀疑颅内压增高,则腰椎穿刺是禁忌的。

脑脊液中提示蛛网膜下隙出血包括

  • 大量红细胞 (RBC)

  • 黄变症(脑脊液)

  • 压力增加

当然,脑脊液中发现红细胞,也有可能是由于腰穿本身的损伤。在一次腰穿中,连续几管脑脊液中的红细胞计数逐渐下降,需要怀疑腰穿损伤。 在蛛网膜下隙出血后6小时或更久,脑脊液中的红细胞会皱缩及溶解,使脑脊液上清液发生黄变;脑脊液镜检可看到皱缩的红细胞;因此上述发现常常提示在腰穿之前就存在蛛网膜下隙出血。 如果仍有疑问,则应先假设存在蛛网膜下隙出血,或可在8~12小时内复查腰穿。

对于蛛网膜下隙出血的患者,在出血后应尽快行常规脑血管造影。其他包括磁共振和CT血管造影。所有的4条大脑供血的动脉(2条颈动脉和2条椎动脉)都应进行造影检查,因为多达20%的患者(多数为女性)存在多发动脉瘤。

在心电图上(ECG),蛛网膜下隙出血可使ST段升高或压低,引起患者晕厥,容易和心梗相混淆。其他心电图的异常表现可能包括QRS或QT间期延长,T波高耸或T波倒置。

蛛网膜下腔出血的治疗

  • 在综合性卒中中心治疗

  • 如果平均动脉压>130mmHg予尼卡地平

  • 予尼莫地平预防血管痉挛

  • 闭塞责任动脉瘤

如果有可能,应该让蛛网膜下隙出血的患者在综合性卒中中心进行治疗。

患者必须卧床休息。对于头痛、烦躁等症状应予以对症治疗。另外,需给予通便药预防便秘,因为便秘极易使患者过度用力。

高血压 仅当平均动脉压为 > 130毫米汞柱或收缩压(BP)> 160毫米汞柱;维持正常血容量,静脉滴定尼卡地平 脑出血1)。

禁用抗凝药物和抗血小板药物。

血管痉挛可以通过给与尼莫地平60mg口服,每4小时1次,持续用药21天来预防,但在用药期间,需控制血压在一定范围内(一般平均动脉压维持在70至130mmHg且收缩压维持在120至185mmHg)。

有急性脑积水临床症状的应尽快行脑室引流。

动脉瘤闭塞术能降低再出血的风险。在行动脉造影时,可置入血管内弹簧圈填塞动脉瘤。另外,如果动脉瘤的位置合适,可行外科手术钳夹动脉瘤或支架置入,尤其是对血肿扩散或有急性脑积水的患者。 如果患者神志清醒,大多数血管神经外科医生主张在发病后24小时内手术以降低再出血的风险和脑激惹期的风险。 发病24小时后,不少外科医生则建议等到发病10天后再行手术,这样能降低脑激惹期的风险,但会增加再出血的风险及总的病死率也会增高。

治疗参考文献

  1. 1.Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al: 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 53 (7):e282–e361, 2022.doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.

蛛网膜下腔出血的预后

大约有35%的患者在第1次动脉瘤破裂引起蛛网膜下隙出血后死亡;另外有15%的病人死于首次出血后几周内的再次动脉瘤破裂 (1)。 发病6月后,出现动脉瘤再破裂的可能则下降为3%/年。一般来说,动脉瘤的预后较差,动静脉畸形的预后较好;而预后最好的是造影发现大脑4条主要供血动脉均无明显病变的患者,可能是因为出血源很小并且已经自行愈合。在存活的患者中,即便得到了适当的治疗,神经功能损害也是十分常见。

预后参考

  1. 1.Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, et al: Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: A meta-analysis.Lancet Neurol 8 (7):635–642, 2019.doi: 10.1016/S1474-4422(09)70126-7 Epub 2009 Jun 6.

关键点

  • 蛛网膜下隙出血后可能发生的并发症包括化学性脑膜炎、血管痉挛、脑积水、再出血、癫痫发作和脑水肿。

  • 如果头痛在起病时非常严重,在几秒钟内达到高峰或导致意识丧失,需怀疑蛛网膜下隙出血。

  • 如果蛛网膜下隙出血被确诊,则需使用传统的脑血管造影、磁共振血管造影或CT血管造影检查双侧颈动脉和椎动脉,因为许多患者有多发性动脉瘤。

  • 如果可能的话,将患者送至综合性卒中中心接受治疗。

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