蛛网膜下隙出血（ SAH ）

蛛网膜下隙出血是蛛网膜和软脑膜之间的出血。

一般来说，头颅外伤是蛛网膜下腔出血最常见的原因，但外伤性蛛网膜下隙出血通常作为一类独立的疾病进行讨论。自发性（原发性）蛛网膜下隙出血通常是由于动脉瘤的破裂引起。约85%患者是由于先天性颅内囊性或浆果样动脉瘤的破裂。出血可自发停止。动脉瘤出血可在任何年龄发病，但好发于40～65岁。

其他少见的病因包括菌性动脉瘤、动静脉畸形和出血性疾病。

蛛网膜下隙出血可引起化学性脑膜炎，常可导致持续几天或几周的颅内压增高。另外，继发的脑血管痉挛可引起局部脑缺血；约25%病人可出现TIA发作或缺血性脑卒中。 在发病后72小时至10天内，脑水肿最为明显，且发生血管痉挛和继发脑缺血（脑激惹期）的可能性最大。继发急性脑积水也十分常见。有时还会出现血管瘤的第2次破裂（再出血），常在发病后7天内发生。

蛛网膜下隙出血引起的头痛常常是剧烈的，并且在几秒钟内达到高峰。患者常常将其描述为“一生中最严重的头痛”。随后可能会失去意识，通常是立即失去意识，但有时不会持续几个小时。在几分钟或几小时内，严重的神经功能障碍可能进展并且变得不可逆。病人可能会出现感知障碍、烦躁等；也可能出现发作。

通常，除非小脑扁桃体突出，否则颈部最初并不僵硬。 但是，发病后24小时内，化学性脑膜炎可引起中等或严重的假性脑膜炎症状、呕吐等，有时甚至可引起双侧病理征阳性。同时，常伴有心率或呼吸异常。

发病后5～10天内，患者通常会出现发热、持续头痛及意识障碍。 继发性脑积水可导致持续数周的头痛、瘫痪和运动障碍。 再出血可能引起症状复发或新症状。

• 通常进行CT平扫，如果CT平扫阴性则行腰穿

根据患者的典型症状可提示蛛网膜下腔出血诊断。在蛛网膜下隙出血引起不可逆损伤之前应尽快行相关检查。

非增强CT在症状发作6小时内完成。当在这个时间范围内完成时，该测试具有非常高的灵敏度。因此，如果该检查没有发现蛛网膜下腔出血，只要患者体格检查正常、无脑膜体征、无贫血，就不需要进行其他检查，MRI相对敏感，但不太可能立即可用。如果出血量比较小，或者患者严重贫血以致于出血表现为和脑组织等密度，则CT可能出现假阴性。

如果临床怀疑蛛网膜下隙出血，而神经影像学检查不能明确或没有条件立即行神经影像学检查时，则需行腰穿明确。如果可疑有颅内压升高则禁做腰穿，因为脑脊液（CSF）压力的突然下降可能使破裂动脉瘤处血凝块的压迫填塞松解，从而引起再次出血。

蛛网膜下腔出血

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By permission of the publisher.From Lenaerts M, Couch J.In Atlas of Clinical Neurology.Edited by RN Rosenberg.Philadelphia, Current Medicine, 2002.

脑脊液中提示蛛网膜下隙出血包括

• 大量红细胞 (RBC)

• 黄变症（脑脊液）

• 压力增加

当然，脑脊液中发现红细胞，也有可能是由于腰穿本身的损伤。在一次腰穿中，连续几管脑脊液中的红细胞计数逐渐下降，需要怀疑腰穿损伤。 在蛛网膜下隙出血后6小时或更久，脑脊液中的红细胞会皱缩及溶解，使脑脊液上清液发生黄变；脑脊液镜检可看到皱缩的红细胞；因此上述发现常常提示在腰穿之前就存在蛛网膜下隙出血。 如果仍有疑问，则应先假设存在蛛网膜下隙出血，或可在8～12小时内复查腰穿。

对于蛛网膜下隙出血的患者，在出血后应尽快行常规脑血管造影。其他包括磁共振和CT血管造影。所有的4条大脑供血的动脉（2条颈动脉和2条椎动脉）都应进行造影检查，因为多达20%的患者（多数为女性）存在多发动脉瘤。

在心电图上（ECG），蛛网膜下隙出血可使ST段升高或压低，引起患者晕厥，容易和心梗相混淆。其他心电图的异常表现可能包括QRS或QT间期延长，T波高耸或T波倒置。

临床计算器

QT间期校正（EKG）

• 在综合性卒中中心治疗

• 如果平均动脉压>130mmHg予尼卡地平

• 予尼莫地平预防血管痉挛

• 闭塞责任动脉瘤

如果有可能，应该让蛛网膜下隙出血的患者在综合性卒中中心进行治疗。

患者必须卧床休息。对于头痛、烦躁等症状应予以对症治疗。另外，需给予通便药预防便秘，因为便秘极易使患者过度用力。

高血压 仅当平均动脉压为 > 130毫米汞柱或收缩压（BP）> 160毫米汞柱；维持正常血容量，静脉滴定尼卡地平 脑出血 （1)。

禁用抗凝药物和抗血小板药物。

临床计算器

平均血管压力（体循环或肺循环）

血管痉挛可以通过给与尼莫地平60mg口服，每4小时1次，持续用药21天来预防，但在用药期间，需控制血压在一定范围内（一般平均动脉压维持在70至130mmHg且收缩压维持在120至185mmHg）。

有急性脑积水临床症状的应尽快行脑室引流。

动脉瘤闭塞术能降低再出血的风险。在行动脉造影时，可置入血管内弹簧圈填塞动脉瘤。另外，如果动脉瘤的位置合适，可行外科手术钳夹动脉瘤或支架置入，尤其是对血肿扩散或有急性脑积水的患者。 如果患者神志清醒，大多数血管神经外科医生主张在发病后24小时内手术以降低再出血的风险和脑激惹期的风险。 发病24小时后，不少外科医生则建议等到发病10天后再行手术，这样能降低脑激惹期的风险，但会增加再出血的风险及总的病死率也会增高。

大约有35%的患者在第1次动脉瘤破裂引起蛛网膜下隙出血后死亡；另外有15%的病人死于首次出血后几周内的再次动脉瘤破裂 (1)。 发病6月后，出现动脉瘤再破裂的可能则下降为3%/年。一般来说，动脉瘤的预后较差，动静脉畸形的预后较好；而预后最好的是造影发现大脑4条主要供血动脉均无明显病变的患者，可能是因为出血源很小并且已经自行愈合。在存活的患者中，即便得到了适当的治疗，神经功能损害也是十分常见。