阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

阵发性夜间血红蛋白尿症是一种由获得性突变引起的克隆性疾病 PIGA 造血干细胞基因。 PIGA基因位于X染色体上，其可编码一种蛋白质，该蛋白质对于糖基磷脂酰肌醇（GPI）在膜蛋白上的锚定是不可或缺的。PIGA突变导致血细胞表面所有糖基磷脂酰肌醇(GPI)锚定蛋白的丢失，包括衰变加速因子(CD55)和膜攻击复合物抑制因子(CD59)，重要的补体调节蛋白。因此，细胞更易被补体激活，导致持续性血管内溶血。

动脉血栓和静脉血栓都可以发生在四肢以及不常见的部位，如门静脉和脑静脉窦。血栓形成是补体激活和溶血增加的结果。

长期的血红蛋白尿可导致缺铁。

阵发性夜间血红蛋白尿与骨髓功能障碍有关，可能是由于对造血干细胞的免疫攻击常导致 白细胞减少症 和 血小板减少症。 大约 50% 的获得性 再生障碍性贫血（一种自身免疫性骨髓衰竭疾病）患者，具有可检测的阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)克隆（1）。

患者可因感染、输血、接种疫苗或月经来潮而突发危象。可出现腹痛、胸痛、腰痛以及严重的贫血症状 。

血管内血栓形成的表现取决于受影响的血管，除了腿部或手臂肿胀外，还可引起腹痛或头痛等症状。

• 流式细胞分析

当患者出现典型的贫血症状（如， 苍白、乏力、头晕、可能的低血压）或无法解释的正细胞性贫血伴血管内溶血，尤其当同时出现白细胞或血小板减少及/或发生血栓事件时，要考虑阵发性夜间血红蛋白尿的可能。

PNH 的诊断是通过流式细胞术进行的，该技术用于确定白细胞上是否存在特定的红细胞或白细胞表面蛋白（膜攻击复合物抑制因子、衰变加速因子和荧光素标记的促气道溶菌素 [FLAER]）的缺失。流式细胞术具有高度敏感性和特异性。

不一定要进行骨髓检查，但若为排除其他疾病进行骨穿，结果通常提示红系增生活跃。

发生危象时，肉眼血红蛋白尿很常见，尿中会经常含有含铁血黄素。

约三分之一的 PNH 克隆患者具有典型的 PNH 特征，具有溶血和血栓形成风险（1）。PNH 克隆通常发生在患有骨髓衰竭（获得性 再生障碍性贫血) 且没有 PNH 相关症状。这些患者的体表面积通常较小（< 30% 的患者患有亚临床 PNH 克隆，并且不能从补体抑制剂中获益；相反，确定性治疗是针对再生障碍性贫血的。 然而，经典 PNH 可以从再生障碍性贫血发展而来，再生障碍性贫血患者应每年筛查是否存在 PNH 克隆。相反，患有经典 PNH 的患者可能会经历进行性骨髓衰竭，最终需要通过免疫抑制或骨髓移植治疗再生障碍性贫血。

• 补体抑制剂（如依库珠单抗）

• 支持治疗

克隆量较小的患者（即流式细胞分析结果<10％）几乎无症状，通常不需要治疗。需要接受治疗的指征有

• 有症状的贫血或需要输血

• 血栓形成

补体抑制可减少输血需求，降低血栓栓塞风险，同时缓解症状，并提高生活质量。

通常使用与 C5 结合并充当末端补体抑制剂的单克隆抗体（例如，依库珠单抗）。在一项临床试验中，依库珠单抗减少了血管内溶血，是治疗 PNH 的有效方法（1）。

近端补体抑制剂 pegcetacoplan（C3 抑制剂，通过皮下输注给药）和 iptacopan（口服 B 因子抑制剂，口服给药）通过替代途径阻断溶血。近端补体抑制剂有可能阻断因 C5 抑制而发生的血管内和血管外溶血（2）。末端和近端补体抑制都会增加感染脑膜炎奈瑟菌的风险，所以患者应该接受脑膜炎球菌疫苗或在开始治疗前至少14天开始预防性抗生素治疗。

如果无法进行补体抑制，皮质类固醇可能会增加部分患者的血红蛋白并减少溶血，但缺乏支持证据。但是，由于长期使用的副作用，慢性治疗应避免使用糖皮质激素。补体抑制不能治疗并发的骨髓衰竭。

支持治疗包括口服补铁及补充叶酸，且有时需输血治疗。

一般情况下，输血通常用于危象或有症状的贫血。肝素桥接华法林或其他抗凝剂用于急性血栓形成，但一旦开始补体抑制剂治疗，通常不需要长期服用。