老年人体格检查

1. 1.Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis.Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.

2. 2.McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign.Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982.doi: 10.1136/bmj.284.6316.626

正常年龄相关的表现可能包括：

• 低于眶上缘的眉毛

• 下巴下沉

• 颌下线和脖子之间的角度消失

• 皱纹

• 皮肤干燥

• 耳、鼻、上唇、下巴厚终毛

颞动脉触痛及增厚，可能提示巨细胞动脉炎，需要立即评估治疗。

鼻尖逐步下降是正常年龄相关的表现。可能导致上下侧软骨分离，鼻子变大变长。

正常年龄相关发现包括：

• 眼窝脂肪的丢失：可能导致眼睛向后逐步下沉到眼眶（眼球内陷）。因此眼球内陷不一定是老年人脱水的迹象。眼球内陷伴上眼睑褶皱加深可轻度妨碍周围视力。

• 假性上睑下垂（眼睑宽度降低）

• 睑内翻（下睑边缘内翻）

• 睑外翻（下睑边缘外翻）

• 老年环（角膜缘的白色环）

• 由于神经元数量减少导致视网膜变薄

老花眼随着年龄的增长不断发展；晶体变得缺乏弹性，当聚焦近处的物体时难以改变形状。晶状体变得更加致密，使得在昏暗的光线下看东西更加困难。此外，晶状体会变黄，导致对比度降低和颜色感知方式的改变。

眼科检查应侧重于视敏度 （如使用Snellen视力表）。视野可以在床旁面对面测试——即要求患者盯着检查者，让检查者可以判断患者和检查者之间的视野差异。然而这样的测试，对于绝大部分视觉障碍的患者灵敏度较低。眼压偶尔在初级保健时测试；但是它通常作为常规眼科检查的一部分由眼科医生或验光师完成，或当临床上怀疑青光眼时由眼科医生检查。

眼底镜可用于检查白内障、视神经或视网膜黄斑变性、有无青光眼、高血压或糖尿病。由于随着老化视网膜的外观不会发生多大的改变，所以除非有疾病发生，眼底镜的观察结果改变并不显著。老年患者中，轻到中度的颅内压升高可能不会导致视乳头水肿，因为随着老化，老年人会发生皮质萎缩；当颅内压显著升高时，视乳头水肿更易发生。黄斑周围区域出现黑色或出血提示黄斑变性。

对于所有老年患者，因为眼底镜检查对于眼科常见病（如青光眼、白内障、视网膜疾病）的检出相当敏感，因此推荐每1～2年由眼科医生或验光师做一次眼科检查。

检查外耳道是否有耳垢，特别在采集病史时发现患者有听力问题时。若患者戴有外部助听器，将其摘除并予以检查。将助听器的音量调大，如果没有口哨声（反馈），可能提示耳膜塑料管被蜡堵塞或电池耗尽。

为了评估听力，检查者在患者的视力范围外，在患者的每侧耳边轻声说出3～6个随机的单词或字母。如果患者每次能至少重复正确至少一半的单词，可被评定为听力有一对一对话功能。老年性耳聋（年龄相关、渐进性、双侧、对称，高频听力缺陷为主）的患者据报道相较于听到声音，在理解方面的障碍更大。如果有便携式听诊器，也推荐使用它进行评估，因为测试声音是标准化的；因此，当有多个看护共同护理一名患者时，这种评估方法可能是有用的。

询问患者听力减退是否影响社会、工作或家庭功能，或让他们进行老年人听力障碍问卷—筛查版本（HHIE），这是一种自我评估工具，旨在确定听力下降对老年人情绪和社会适应的影响。如果听力下降干扰了功能或HHIE得分为正，应该将他们转诊进行正规的听力检测。

检查口腔有无出血或牙龈红肿，牙齿松动或破损，真菌感染和肿瘤（白斑、红斑、溃疡、肿块）征象。发现可能包括

• 牙齿变黑：由于外在的污渍和因为老化引起的半透明珐琅质减少

• 口腔和舌头的裂痕以及舌头黏在颊黏膜上：由于口干症的原因

• 红斑、水肿、容易出血的牙龈；通常提示牙龈或牙周疾病

• 口臭：可能提示口腔疾病（例如，龋齿、牙周炎)、另一种感染（如鼻窦炎），或有时是肺部疾病

需检查舌背部和腹侧面。常见的与年龄相关的变化包括腹面静脉曲张，良性游走性舌炎（地图舌），舌两侧乳头萎缩。无牙患者舌头体积可能增大以便于咀嚼；然而舌体积增大也可能提示淀粉样变或甲状腺功能减退。光滑的疼痛的舌头可能提示维生素B12缺乏。

在口腔检查前应取下义齿。义齿增加口腔念珠菌和牙槽嵴骨吸收的风险。不合适的义齿可能导致腭黏膜炎症和牙槽嵴的溃疡。

触及口腔内部。肿大、质地硬、脆的腮腺可能提示腮腺炎，特别是脱水的病人；当存在细菌性腮腺炎时，脓液从腮腺管中流出。感染的病原体通常是金黄色葡萄球菌。

不戴义齿的无牙患者可在唇角发现疼痛、红肿、皲裂的区域（口角炎）；这些区域常伴随真菌感染。

应评估颞下颌关节是否有退化（骨关节病）情况，这是一种常见的与年龄有关的变化。在牙齿缺失后关节退化，关节的对抗力过高。当患者低下颌或抬下颌时髁状突处有关节摩擦音或下颌运动时疼痛或同时存在这两种情况，考虑退化改变。

甲状腺位于颈部前部，包裹在气管周围，检查是否有肿大和结节。

由于心脏杂音向颈部传导的颈部杂音与颈动脉狭窄的杂音不同：将听诊器向颈上部移动，心脏杂音向颈部传导的杂音会越来越轻，而颈动脉狭窄的杂音却越来越响。颈动脉狭窄导致的瘀斑提示全身性动脉粥样硬化，预示着患缺血性心脏病的风险高于中风--(1)。目前尚不清楚对于无症状的颈动脉杂音患者是否需要对脑血管疾病进行评估或治疗。

检查颈部的灵活性。被动前屈、后伸、侧转有阻力可能提示颈椎病。脑膜炎的患者也可发生颈部屈伸抵抗，但除非脑膜炎伴发颈椎病，否则被动将头颈由一边转向另一边是没有阻力的。

1. 1.Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits.N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986.doi: 10.1056/NEJM198610023151404

如果乳头回缩，应在乳头周围适当施力；如果压力使回缩的乳头恢复可能是由于老化的原因，如果不能恢复，可能由于潜在的疾病。尽管一些临床医生通过体格检查筛查乳腺癌，但各大专业协会对于是否应该进行乳房检查来筛查乳腺癌并不一致。

(参见 心血管检查.)

心脏的大小通常通过心尖的触诊估计。但是由于心脏向侧后移位可能导致评估困难。

应做系统性的听诊检查（心率、心律、杂音、咔嗒音以及摩擦音）。在看起来健康的老年人中，不能解释的没有症状的窦性心动过缓可能没有什么重要的临床意义。心律绝对不齐提示房颤。

在老年人中，收缩期杂音最常出现于基底部（心尖和胸骨之间）听到的

• 主动脉瓣硬化：通常情况下，这种杂音没有显著的血流动力学改变，尽管卒中的风险可能增加。在收缩早期最响，很少在颈动脉处闻及。主动脉瓣膜硬化很少进展到血流动力学改变和钙化;尽管不常见，主动脉瓣硬化现在是导致有症状的主动脉瓣狭窄 的最主要的病变。并且需要治疗。

然而收缩期杂音也可见于其他疾病，考虑如下：

• 主动脉瓣狭窄：这种杂音，与主动脉瓣硬化杂音相比，在收缩后期最响，向颈动脉传导，一般较响（超过2级）；第二心音减弱，脉压变小，颈动脉上行血流速度减缓。但是在老年患者中，主动脉瓣狭窄的杂音可能很难鉴别，因为杂音可能更轻，第二心音很少能听得到，脉压差变小也很少见。此外，在许多主动脉瓣狭窄的老年患者中，因为血管顺应性降低的原因，颈动脉上行血流速度也不慢。

• 二尖瓣关闭不全：杂音通常在心尖部最响，向腋下传导。

• 肥厚梗阻性心肌病：当患者做Valsalva动作时杂音变响。

舒张期杂音在任何年龄发生都是不正常的。

第四心音在没有心血管疾病的老年患者中常能听到，而有心血管疾病的老年患者往往听不到。

安装心脏起搏器的患者，若出现新的心血管系统症状，则需要对心音、杂音和脉搏变化，以及低血压和心力衰竭进行评估。这些症状和体征可能由于房室失同步化引起。可能出现神经系统症状（例如晕厥、认知障碍、眩晕、头晕，罕见中风），通常继发于房室不同步或心内血流淤滞导致栓塞。

颅神经的评估可能很复杂。

老年人常有小瞳孔；他们的瞳孔对光反射可能迟钝，近视时瞳孔调节反射减弱。向上凝视，并在较小程度上，向下凝视也可略有限制。当在评估视域范围，追踪检查者的手指时的眼球震颤且不规则。Bell现象（闭眼是眼球反射性向上运动）有时消失。这些都是正常的老化改变。

许多老年人，由于嗅觉神经元的日渐减少、反复的上呼吸道感染或慢性鼻炎嗅觉减退。但是不对称的减退（一个鼻孔的嗅觉减退）是不正常的。味觉可能因为嗅觉减退或患者服用使唾液分泌减少的药物也发生变化。

视力和听力功能障碍可能由于眼或耳的异常而非神经通路的异常引起。

在握手等简单活动中评估患者有无震颤。若发现震颤，需注意震颤的幅度、节奏、分布、频率以及发生的时间（休息时，活动时或有意向）。

老年人，特别是不常规进行阻力训练的人可能在常规肌肉力量检查中发现肌力减退。比如，尽管患者努力维持肘部屈曲，医生也可轻易地使其伸直。如果这种肌力减退是对称性的，没有干扰到患者，没有改变患者的功能或日常活动，那么可认为是废用所引起的，而不是神经性疾病。这种肌力减退可以通过阻抗训练来治疗;尤其是腿部，这种锻炼可以改善活动度并降低跌倒风险。加强上肢训练也有利于整体功能。在肘或膝关节弯曲和伸直的检查中发现肌张力增高在老年人中可认为是正常的；在检查中发现抖动运动和齿轮样强直是不正常的。

肌肉减少症（肌肉量的减少）是一种正常的年龄相关发现。它并不总是病态的，也可能不会导致功能衰退或改变（例如，患者如果不使用椅子扶手就无法从椅子上站起来）。 肌肉减少症通常影响手部肌肉（如骨间肌和鱼际肌）。在使用轮椅的患者中手腕、手指和拇伸肌肌力减退是很常见的，因为扶手对手的压迫容易损伤桡神经。手臂功能可以通过让患者拿起一个餐具或用双手触摸他们的头后部来检测。

检查运动协调性。协调能力会因中枢机制的变化而下降，可在神经学检查中测量到；这种下降通常是细微的，也不损害正常功能。

步态的所有组成部分都应该评估；包括起步；步长、高度、匀称性、连续性和韵律（节奏）；速度（步行速度）；步幅宽度和走路的姿势。感觉、肌肉骨骼和运动控制及注意力是这些独立协调步行所必需的，也必须要考虑到。跌倒风险评估 建议所有 65 岁或以上的成年人每年使用一次。

正常年龄相关的表现可能包括：

• 可能因为小腿肌力减退或平衡差的原因步伐较小

• 因为步伐较小，＞70岁患者的步态速度降低

• 可能因为平衡功能障碍或害怕跌倒，双足站立（双脚同时在地面上）的时间延长

• 一些关节的运动减少（如在后面脚抬起前踝关节跖屈，骨盆的额面和横向运动）

• 走路姿势略有变化（如可能由于腹部脂肪增加、腹部肌肉无力和髋屈肌肌肉的原因骨盆更向下旋转；由于髋关节内旋功能减退或企图增加横向稳定性而造成的拇趾略外翻）

步行速度<1米/秒的人，死亡风险显著增加。

衰老对走路的节奏或姿势几乎没有影响；通常，老年人会直立行走，除非出现障碍（参见 桌子）。

通常采用Romberg试验（患者闭眼双脚并拢站立）评估整体姿势控制。安全是最重要的，临床医生在做闭目直立试验必须处于能保护防止患者跌倒的位置。随着老化，姿势控制能力常减退，姿势晃动（患者保持静止和挺直运动时的前后平面运动）可能会增加。

检查深肌腱反射。 老化通常对腱反射的影响不大。 然而，引出跟腱反射可能需要特殊技巧（例如，检查时患者跪于床边，双手紧握床沿）。近一半的老年患者会出现反射减弱或消失的情况，但这可能并不代表有病变，尤其是在检查结果对称的情况下。可能是由于肌腱弹性下降以及肌腱长反射弧神经传导速度减慢引起。 不对称的跟腱反射通常提示疾病（如坐骨神经痛）。

皮质释放反射（称为病理反射），其中包括撅嘴反射、吸吮反射和掌颏反射的，常出现在没有检测到脑部疾病（如老年痴呆症）的老年患者。老年患者出现Babinski反射（伸跖反射）是不正常的，它提示上运动神经元病变，常伴部分脊髓受压的颈椎病。

感觉评估包括触觉（皮肤针刺试验）、皮层感觉功能（如皮肤书写觉、实体辨别）、温觉、本体感觉（关节位置感）和振动觉。衰老对感觉的影响有限。许多老年患者报告麻木，尤其是脚部。这可能是由于周围神经中纤维的尺寸减小，特别是大纤维。尽管如此，麻木的患者仍应检查有无周围神经病变。许多患者没有发现麻木的原因。

许多老年人会失去膝盖以下的振动感。它丢失是因为脊髓后柱中的小血管硬化。但是，本体感觉，也被认为是类似的传导途径，是不受影响的。

精神状态检查 对于≥65岁的人群或担心认知能力下降的年轻人很重要。对这个检查感到不安的患者应该放心，这是一个常规检查。检查者必须确保患者能听到；听力障碍，患者听不到会产生理解问题，可能被误认为认知功能障碍。评价有发音或语言障碍（如构音障碍、言语失用症、失语症）患者的心理状态可能很困难 (参见 如何评估精神状态)。

许多老年痴呆症或其他认知功能障碍患者的定向力可能是正常的。因此，评估可能需要识别意识、判断、计算、言语、语言、实践、执行功能或记忆以及方向的异常的问题。这些方面的异常不能完全归咎于年龄。一旦发现异常，需进一步评估，包括正式的精神状态检查。

随着老化，信息处理和记忆检索的速度减慢，但本质上并不影响。给予额外的时间和鼓励，患者也能圆满地完成任务（除非目前有精神系统异常）。