腰骶神经根病

腰骶神经根病典型地由神经根压迫引起，通常源自 椎间盘突出、骨质异常（如骨关节炎骨赘、脊椎前移）、椎管狭窄，椎体肿瘤或脓肿少见。压迫可以发生在椎管内或椎间孔。神经压迫也可在脊柱外，在骨盆或臀部。L5～S1、L4～L5和L3～L4的神经根最易受压（见表节段水平脊髓功能障碍的运动和反射水平）。延伸至大腿后部和膝盖以外的神经根病与坐骨神经痛（L4、L5 和 S1 神经根形成坐骨神经）一致。延伸至大腿前部的神经根病不是坐骨神经痛，而是沿着股神经（L1、L2 和 L3）延伸。

坐骨神经痛这个术语通常被不准确地用来描述下背部的任何疼痛，这种疼痛可能会或可能不会从背部放射到腿部。应该避免使用它，因为它可能导致诊断混淆。

腰骶神经根病患者，疼痛沿坐骨神经放射（症状与L4、L5和S1神经根有关），最常沿臀部和腿后部放射至膝盖以下。典型的疼痛呈烧灼样、刀割样、刺痛，可伴有或不伴有下腰痛。伴或不伴腰背痛。瓦氏动作或咳嗽可因导致椎间盘突出而加重疼痛。患者或会主诉患肢的麻木感和时常的无力感。

神经根压迫可以发生感觉、运动的缺失或最客观的反射的缺失。L5～S1椎间盘突出可能影响踝反射或出现踝阵挛，L3～L4椎间盘突出可能影响膝反射或出现膝阵挛。

当直腿缓慢抬高超过60°或更小时，直腿可能会引起疼痛，这种疼痛会向下辐射到腿部。这一发现对腰骶神经根病很敏感；当对侧腿抬起（交叉直腿抬起）时，疼痛向下放射到患腿，腰骶神经根病更特殊。直腿抬高试验于患者取坐位且髋关节屈曲呈90°时进行;小腿缓慢抬高直到膝关节完全伸直。如果存在神经根病，当腿伸展时，脊柱疼痛（通常是神经根症状）发生。

也可以进行坍塌试验，类似于直腿抬高试验，但患者需伴随“瘫坐”动作（胸椎和腰椎弯曲）和颈部弯曲。与直腿抬高试验相比，滑塌试验对椎间盘突出症更敏感，但特异性更低。

• 临床评估

• 有时可行MRI，电生理检查或两种都做

腰骶神经根病以特征性疼痛为依据。一旦怀疑，就要检查肌力、反射和感觉。如果有神经系统体征或者症状持续>6周，就需要进行影像学和电生理检查。结构异常导致腰骶神经根病（包括椎管狭窄）最准确的诊断是MRI或CT。

电诊断研究可以确认神经根压迫的存在和程度，并可以排除可能模仿腰骶神经根病的情况，如腓神经麻痹、多重单神经病变或多神经系统疾病。这些检查有利于判断病变是累及一个还是多个神经平面，以及临床表现是否与MRI的异常相一致（在手术前很有价值）。然而，症状开始后至少2周，电生理诊断可能不会显示异常。

• 可耐受范围内的活动，镇痛药以及能缓解神经痛的药物

• 物理疗法

• 有时口服或硬膜外注射糖皮质激素

• 严重的病例手术治疗

腰椎神经根病的急性疼痛可在平卧位卧床24至48小时，将床头抬高约30°（半卧位）。 治疗下腰痛的药物包括非阿片类镇痛药（例如NSAIDs，对乙酰氨基酚），为期6周。缓解神经痛的药物（见治疗神经性疼痛的药物），例如加巴喷丁或其他抗惊厥药或低剂量的三环类抗抑郁药（非三环类优于其他）可能会改善症状。初始剂量为睡前口服100～300mg的加巴喷丁，应缓慢滴定，以避免可能妨碍患者康复的不良反应。正如所有的镇静药，在用于有跌倒风险、伴有心律失常和慢性肾脏疾病的老年患者时，需加谨慎。

治疗性的热敷或冷敷以及物理治疗可能会改善肌肉痉挛。

急性放射性疼痛期，皮质激素的应用尚存在争议。硬膜外给予皮质类固醇可加速疼痛缓解，但除非疼痛严重或持续，否则不应使用。一些证据表明，对于部分患有根性腰痛的患者，口服皮质类固醇疗程可能会在短期内轻微改善疼痛；然而，对于非根性腰痛患者，口服皮质类固醇可能无效（1）。可以使用的口服甲基泼尼松龙逐渐减量方案的一个例子是，从每天 24 毫克开始，每天减少 4 毫克，在6天内完成。

手术适用于马尾综合征或明确的椎间盘突出并伴有下列情况之一时:

• 正在恶化或无法解决的肌无力

• 其他渐进性神经功能缺损

• 在精神状态稳定的患者，有影响工作或个人功能的无法耐受的、顽固性疼痛，经过不少于6周的保守治疗疼痛未改善

通过局限性椎板切除行经典的椎间盘髓核摘除术是椎间盘突出症最标准的治疗。如果突出是局限性的，可以进行微创椎间盘切除术，只需要更小的皮肤和椎板切口。向椎间盘内注射木瓜凝乳蛋白酶的化学髓核溶解术已不再应用。

预示手术效果较差的情况包括

• 显著的精神因素

• 症状持续>6个月

• 重体力劳动者

• 显著的背部疼痛（非放射性）

• 继发获益的可能性（例如通过法律诉讼和补偿）