心房颤动是一种快速、不规则的房性心律。症状包括心悸，有时疲乏，体力下降和晕厥先兆。可能形成心房栓子，有引起栓塞性脑卒中的明显危险性。诊断靠心电图。治疗包括用药物控制心率，用抗凝药物预防血栓栓塞，有时用药物或心脏转复的方法使心房颤动转复成窦性心律。
(参见心律失常概述。）
心房颤动被认为是由于心房内有多个子波的混乱性折返所致。然而，在许多病例中，在邻近心房的静脉结构内有触发的异位病灶（通常在肺静脉）可启动心房颤动，且可能使房颤维持。在心房颤动时，心房无收缩，大量的电刺激涌向了房室（AV）传导系统，引起不一致的冲动传递和不整齐又不规则的心室率，心室率通常在心动过速速率的范围。
心房颤动是最常见的心律失常之一，影响美国300万至600万成年人。男性和白人比女性和黑人更容易发生心房颤动。发病率随年龄而增长；>80岁者房颤比例几乎达10%。心房颤动倾向于发生在患潜在心脏病的病人中。
↑ 房颤的并发症
房颤的病因
房颤的分类
阵发性房颤 房颤是持续的 < 1 周已自发或通过干预转变为正常窦性心律。 可阵发性复发。
持续性房颤 是指心房颤动持续时间 > 1周。
长程持续性房颤是指持续时间> 1年，但仍有恢复窦性心律的可能性的房颤。
持续性房颤 不能转换为窦律（该术语还包括已决定不尝试转换为窦律的患者）。心房颤动存在时间越长，自动转复的可能性越小，转复越难因为出现了心房的重构（快速的心房率导致了心房电生理学的变化，主要是心房不应期的缩短，也可能包括心房不应期的空间离散性的增加而减慢了心房传导速度，或者两者皆有之）。
房颤的症状和体征
心房颤动常无症状，但许多病人有心悸、隐约胸部不适或心力衰竭的症状（如，疲乏、头晕、呼吸困难），特别是当心室率非常快时（常为140～160次/分）。病人也可能存在急性脑卒中或由于系统性栓塞所致的其他器官损害的症状和体征。
脉搏不整齐而不规则伴有颈静脉搏动中a消失。可能存在脉搏短绌（心尖心室率快于在腕部扪及的速率），因为左心室心搏量在快心室率时不总是足以引起与前一次搏动紧密耦合的外周压力波。
↑ 房颤的诊断
心电图 （ECG）
超声心动图
甲状腺功能检查
通过心电图诊断房颤（见图 心房颤动） 表现包括
P波消失
QRS复合波群之间存在f波（颤动波）; f波持续时间不规则、形态不规则；基线波动频率 > 300次/分，通常在V1导联中最明显，但并非在所有导联中都显而易见
绝对不规则的R-R间期
心房颤动
其他不规则的心律 可能在心电图上类似心房颤动，但由于存在无关联的P波或扑动波而可做出鉴别，用刺激迷走神经的动作有时可使上述现象看得更清楚。肌肉震颤或电的干扰可能类似f波，但基础心律是规则的。
心房颤动也可能引起类似于室性期外收缩或室性心动过速的现象（Ashman现象）。 这种现象通常发生在一个较短的R-R间期之后时一个较长的R-R间期；间隔时间越长，结下-希氏传导系统的不应期越长，随后的QRS波群传导异常，通常呈右束支传导阻滞的形态。
超声心动图检查是为了评估结构性心脏缺陷（如，左心房扩大、左心室室壁运动异常提示过去或现在存在心肌缺血、瓣膜病变、心肌病）以及确定脑卒中的附加危险因子（如，心房血液淤滞或血栓、复杂的主动脉斑块）。心房血栓最可能位于心耳，用经食管而非经胸壁超声心动图的方法最能检出该处的血栓。
经验与提示
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↑ 房颤的治疗
如果怀疑有明显的基础疾病，新发房颤患者住院治疗可能会获益，但复发性房颤患者不需要住院治疗，除非有其他症状表明有这个必要。反复发作的患者不需要住院治疗，除非其他症状表明需要住院治疗。处理了诱发因素以后，心房颤动的治疗就集中在心室率的控制、心律控制和预防血栓栓塞上。
心室率控制
任何病程的心房颤动患者都需要心率控制（通常是达到静息时<100次/分）以控制症状和预防心动过速诱发的心肌病。
对急性阵发性快速心率（如140~160次/分），静脉用房室结阻断剂（剂量见表 抗心律失常药物）。警告：房室结阻断剂不应该用于房室附加通道参与（宽QRS波群可提示）的预激综合征病人；这些药物可增加经旁道传导的频率，可能导致心室颤动。
如果怀疑儿茶酚胺过多时（例如甲状腺疾病、运动触发的情况下），优选beta-阻断剂（例如美托洛尔、艾司洛尔）
非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如，维拉帕米、地尔硫）也是有效的。地高辛是效果最差的，但如果存在心力衰竭时可优先选择。这些药物可以口服以用作长期心率控制。
当beta-阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂和地高辛分别或联合应用无效时，可能需要应用胺碘酮。
心律控制
对于新发房颤直接导致心衰或其他血流动力学损害的患者，恢复正常窦性心律可改善心排血量。在其他病例中，心房颤动转复成正常窦性心律是最理想的选择，但是有此效果的抗心律失常药物（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类）有副作用的风险并可能增加死亡率。转复成窦性心律并不能排除长期抗凝的需要。
同步心脏电转复或药物都能用于急性复律在尝试转复之前，心室率应被控制在<120次/分，许多患者应给予抗凝治疗（标准与方法见节律控制时的血栓栓塞预防）。如果心房颤动存在已>48小时，患者通常应使用口服抗凝治疗（不管应用何种方法，复律都增加血栓栓塞的危险）。复律前应该保持抗凝 >3周， 如果经食管超声心动图（TEE）未显示左心房血栓，则可在复律前给予较短时间的抗凝。心脏复律后至少应继续抗凝4周。 许多患者需要长期抗凝治疗（见 预防血栓栓塞的长期措施）。
经验与提示
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虽然复发率高，同步心脏复律（100J，如果需要其后可用200~360J）可使75%~90%的心房颤动病人转复成正常窦性心律。在操作前24~48小时应用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类 抗心律失常药物 可提高复律和其后窦性心律维持的有效性。对于短期的心房颤动、孤立性心房颤动或有可逆因素的房颤，心脏复律更有效；当左心房扩大（>5cm），心耳血流低，或有明显的基本的结构性心脏病存在时心脏复律较少有效。
使心脏复律成窦性心律的药物包括Ⅰa类（普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺），Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔、维纳卡兰）抗心律失常药（见表 抗心律失常药物）。所有的药物都在约50%~60%的病人中有效，但不良作用不同。要在应用beta-阻断剂或非二氢吡啶类钙通道阻断剂控制心率后才应用这些药物。
上述复律药物与口服剂型也可用于长期维持窦性心律（不论以往有无心脏复律史）。如何选择取决于患者的耐受性。然而，对于仅或几乎仅在休息或睡眠时迷走神经张力高时发生的阵发性房颤，具有迷走神经溶解作用的药物（如吡喃二胺）可能特别有效。β受体阻滞剂可以更好地预防运动诱发的房颤。
对一些反复发作阵发性房颤的患者而且若其能根据症状确定发作，一些医生建议患者准备药物，在心悸发作时自行服用单一负荷剂量的氟卡尼（≥70kg的患者使用300mg，其他患者使用200mg）或普罗帕酮（≥70kg患者使用600mg，其他患者使用450mg）以治疗（称为“随身携带药物”法）。该方法仅限于没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病的患者。这种方法可能存在一定风险（预计约1%），使房颤转为相对缓慢的房扑而出现1：1下传，心率在200～240次/分范围。 可以通过联用房室传导抑制药物（如beta-受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）减少这种潜在并发症的发生。
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs）和醛固酮阻滞剂可能减弱心肌纤维化，这种心肌纤维化在心力衰竭病人中为心房颤动提供一种基质，但在心房颤动的常规治疗中这些药物的作用还待确定。
房颤的消融治疗
对控制心率的药物无反应或不能服用这些药物的病人，可做房室结的射频消融 以导致完全性房室传导阻滞；然后，植入永久起搏器。消融房室结两个通道中的一个（房室结改良术）可减少心房冲动传到心室的数量且可避免安置起搏器，但认为此法比完全消融的效果差，已经很少应用。
通过消融使肺静脉与左心房的电隔离，不引起房室传导阻滞就能起到预防房颤的作用。与其他疾病的消融相比，肺静脉隔离的成功率较低（60%～80%）而并发症发生率较高（1%～5%）。 因此，该程序通常保留给最佳候选者（例如，没有显着结构性心脏病的年轻患者、没有其他选择的患者，例如耐药性房颤患者，或左心室收缩功能障碍和心力衰竭的患者。
目前正在进行随机临床试验，以解决消融手术明显成功后持续长期口服抗凝的需求。
预防血栓栓塞
预防血栓栓塞是心房颤动患者治疗的一个重要目标。目前美国心脏协会/美国心脏病学会/心律协会指南推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分 和特定的心脏因素来指导血栓栓塞治疗。
对于某些心房颤动患者，根据其估计的中风风险与出血风险，采取长期措施预防血栓栓塞（例如，根据 CHA2DS2-VASc 评分 和 HAS-BLED 工具）。
使用抗心律失常药物或直流电复律治疗心房颤动会带来更高的血栓栓塞事件风险。当未进行抗凝治疗的心房颤动患者需要进行心脏复律时，需要额外考虑。如果由于血流动力学异常而必需紧急复律，可以复律，抗凝要在复律后立即开始，并持续至少4周。如果当前心房颤动发作明显发生在48小时内，则在CHA2DS2-VASc评分为0的男性和CHA2DS2-WASc评分1的女性中，可以在没有事先或随后抗凝的情况下进行心脏复律（IIb类推荐）。
如果当前的房颤不能明确是否在48小时内，则无论患者预测的血栓栓塞事件风险如何，均应在复律前3周和复律后至少4周对患者进行抗凝治疗（I类建议）。替代的方法是病人可用抗凝治疗和做经食管超声心动图检查（TEE），若左心房或左心耳内无血栓，可立即作心脏复律，然后进行至少4周的抗凝治疗（IIa类建议）。
CHA2DS2-VASC评分
变量 | 分数 |
|---|---|
充血性心力衰竭 | 1 |
高血压 | 1 |
年龄 ≥ 75岁 | 2 |
糖尿病 | 1 |
既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA） | 2 |
血管疾病 | 1 |
年龄65～74岁 | 1 |
性别（女） | 1 |
不同地区的房颤抗栓治疗的指南不同。美国目前的指导方针如下：：
对于患有风湿性二尖瓣狭窄、机械人工心脏瓣膜和非瓣膜性心房颤动且男性 CHA2DS2-VASc 评分≥2、女性≥3（推荐等级 I）的患者，推荐长期口服抗凝治疗，并可考虑用于非瓣膜性房颤患者，男性 CHA2DS2-VASc 评分≥1，女性≥2（推荐级别 IIb）。
CHA2DS2-VASC评分男性为0、女性为1的非瓣膜性房颤患者，不推荐使用抗血栓治疗。（IIa级推荐）
房颤且有机械心脏瓣膜者要用华法林抗凝。
房颤伴显著二尖瓣狭窄患者用华法令抗凝。
对于需要口服抗凝剂治疗的非瓣膜性房颤患者，I 类推荐使用目标国际标准化比值 (INR) 为 2.0 至 3.0 的华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班。 对于适合使用维生素 K 拮抗剂抗凝剂（如华法林）或非维生素 K 拮抗剂抗凝剂（如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）进行抗凝治疗的患者，首选非维生素 K 拮抗剂抗凝剂（推荐等级）I级）。
对中度以上肾功能损害的病人需做出调整
如果适当的抗栓治疗都存在绝对禁忌时，可用外科缝扎或经导管闭合装置来处理左心耳。
患者的出血在风险可以用一些预测工具来判断，其中最常用的是HAS-BLED评分（见表房颤患者出血风险预测HAS-BLED工具)。 HAS-BLED对于确定以下情况最有价值，即纠正相关因素后，出血风险降低，而不是识别有出血高危风险而不宜抗凝治疗的患者。
HAS-BLED预测房颤患者出血风险工具
变量 | 分数 |
|---|---|
未控制的高血压 | 1 |
肾功能异常 | 1 |
肝功能异常 | 1 |
既往卒中史 | 1 |
既往出血史 | 1 |
华法林治疗过程中国际标准化比值(INR)多变（定义为保持在治疗范围内的时间小于60％） | 1 |
老年人（> 65岁） | 1 |
药物使用（定义为伴随使用非甾体抗炎药[NSAID]或抗血小板药物） | 1 |
饮酒（定义为每周为> 8个酒精单位） | 1 |
关键点
房颤是一种绝对不规则的心房节律，可以是发作性或者持续性的；可能会有阵发性的心动过速发作。
QRS波群应该是窄的；心室内传导常或者预激综合征时QRS波群则变宽
患者应该做心电图、超声心动图和甲状腺功能检测。
控制心室率（通常是静息时<100次/分）；一线药物包括beta受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（例如维拉帕米、地尔硫卓）。
转复窦性心律并不像控制心室率一样重要，且不意味着失去抗凝的必要性，对于症状持续或者血流动力学损害（例如心脏衰竭）者，可以使用同步电复律或药物复律。
复律之前必须接受抗凝治疗。
有血栓栓塞危险因素的患者需要长期口服抗凝药以预防卒中。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al: 2014 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force of Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation130:2071-2104, 2014.
January CT, Wann LS, Calkins H, et al: 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol 74(1):104–132, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011
