年龄相关性黄斑变性是老年人不可逆性中心视力下降的最常见原因。散瞳眼底镜检查具有诊断价值；彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描（OCT）有助于明确诊断和帮助指导治疗。治疗措施包括饮食辅助，玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物，激光光凝，光动力学治疗，以及低视力助视器。
年龄相关性黄斑变性（AMD）是老年人永久性、不可逆视力下降的主要病因。它在白种人更常见 (1)。
参考文献
1.Klein R, Chou CF, Klein BE, et al: Prevalence of age-related macular degeneration in the US population.Arch Ophthalmol 129(1):75-80, 2011.doi: 10.1001/archophthalmol.2010.318
年龄相关性黄斑变性的病因
年龄相关性黄斑变性的病理生理学
AMD有两种不同类型：
干性（非渗出性或萎缩性）：所有与年龄相关的黄斑变性 (AMD) 都以干性形式开始。 大约85％的AMD患者只是干性的AMD (1)。
湿性（渗出性或者新生血管性）：湿性AMD患者约占15％。
Image provided by Sunir Garg, MD.
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虽然只有15％的AMD患者具有湿性的形式，但湿性AMD导致严重视力丧失的达80〜90％ (1)。
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
干性AMD 造成视网膜色素上皮细胞的变化，典型地可见暗黑针点样区域。视网膜色素上皮细胞在维持视锥细胞和视杆细胞的健康和良好功能方面起着关键作用。视杆和视锥细胞的代谢产物积累造成了玻璃膜疣，外观上表现为黄色斑点。脉络膜视网膜萎缩区域（称为地图样萎缩）发生在较晚期的干性AMD病例。它没有隆起的黄斑瘢痕（盘状瘢痕）、水肿、出血或渗出灶。
湿性AMD 即在称之为脉络膜新生血管化（异常的新生血管形成）过程中该新生的异常血管发展到视网膜下。局部的黄斑水肿或出血可引起黄斑区的隆起或者局限性色素上皮脱离。最终未经治疗的新生血管膜形成黄斑下盘状瘢痕。
病理生理学参考文献
1.Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy.Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984.doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019
老年性黄斑变性的症状和体征
干性AMD
经过数年发生无痛性的中心视力的丧失，大多数患者留存一定的视力足以阅读和开车。中心盲点（暗点）通常在疾病的晚期出现，有时能变得严重。症状通常为双侧性。
眼底镜下改变包括：
视网膜色素上皮的改变
玻璃膜疣
视网膜脉络膜萎缩区域
湿性AMD
快速视力下降，通常几天到几周，是湿性AMD的特征。最初症状通常表现为视物变形，例如中心盲点或者直线变弯曲（视物变形症）。周边视力以及色觉一般不受影响；但是可致患眼为法定盲（<20/200），尤其是在未接受治疗的情况下。湿性AMD通常某一时间累及一只眼，因此症状通常为单侧性的。
眼底镜下改变包括：
视网膜下积液，表现为局部的视网膜隆起
视网膜水肿
黄斑下灰绿色的变色
黄斑内或者周围的渗出
视网膜色素上皮的脱离（可见视网膜隆起的区域）
黄斑内或者周围的视网膜下出血
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
年龄相关性黄斑变性的诊断
老年性黄斑变性的治疗
高危干性或单侧湿性年龄相关性黄斑变性 (AMD) 的膳食补充剂
玻璃体内注射抗血管内皮生长因子 (anti-VEGF) 药物或激光治疗湿性 AMD
支持性措施
一般来说，干性 AMD 的治疗主要通过营养补充来减缓病情进展，而湿性 AMD 则可通过玻璃体内注射抗 VEGF 或激光疗法来治疗。
干性AMD
没有办法扭转干性AMD造成的损害。具有广泛的玻璃膜疣、色素改变、和/或地图样萎缩的患者可以通过采取以下的每日补充能降低发展为晚期AMD25％的风险：
氧化锌80mg
铜2mg
维生素C500mg
维生素E 400IU单位
叶黄素10mg/玉米黄质2mg(或beta-胡萝卜素15mg或维生素A 28,000 IU用于不吸烟的患者）
对于目前或以前吸烟的患者，β-胡萝卜素会增加患肺癌的风险。用叶黄素胡加玉米黄质替代 beta 萝卜素已被证明具有相似的功效 (1)。因此，这种替代治疗应给现在或以前吸烟的患者予以考虑。β-胡萝卜素会使一些患者的皮肤变黄。这些补充剂中的锌成分增加了泌尿系统疾病住院的风险。减少心血管危险因素以及经常食用富含omega-3脂肪酸的食物和深绿色叶蔬菜可能有助于减缓疾病进展(2);然而，随机试验并未显示服用omega-3脂肪酸补充剂可减少疾病进展(3)。
2023 年，玻璃体内注射 pegcetacoplan 和玻璃体内注射 avacincaptad pegol 开始用于治疗因地图样萎缩导致的晚期干性 AMD。这些药物可抑制补体途径，并可减缓地图样萎缩的进展（4、5）。这些研究中使用的主要结果是视网膜组织的保存，而不是视力结果（湿性 AMD 研究中使用的结果）。这些玻璃体内药物可以每 1 至 2 个月注射一次。
湿性AMD
应该推荐单侧湿性AMD患者采用适于干性AMD的日常营养补充，以减少另一只眼AMD引起视力丧失的风险。其它治疗的选择取决与新生血管的大小、位置和类型。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子 (anti-VEGF) 药物（通常是雷珠单抗、贝伐单抗或阿柏西普）可显著降低视力丧失的风险，并可使 20% 的患者在一生中保留有用视力，使多达三分之一的患者恢复阅读视力（6）。
目前已有较新的玻璃体内注射药物，可以延长治疗时间；这些药物包括法利昔单抗以及高剂量阿柏西普（7）。Faricimab 是一种结合 VEGF-A 和血管生成素 2 的双机制药物；其疗效与阿柏西普相似（8）。最近，一种用于雷珠单抗的可植入端口输送系统可用于治疗湿性 AMD(2）。这是一种手术放置的永久性可再填充眼部植入物，可将雷珠单抗持续输送到玻璃体中，并且可以重复填充。由于装置内部隔膜脱位，该公司于2022年10月自愿召回该植入物，目前正在重新设计。
在2020年，玻璃体内注射布鲁昔单抗可用于治疗湿性 AMD（10）；然而，早期的报道 (11) 表明该药物的不良事件发生率高于其他玻璃体内抗VEGF注射剂，包括眼内炎症、 视网膜动脉阻塞和血管炎。
对黄斑中心凹外新生血管的这一亚型患者进行热激光光凝治疗可阻止严重的视力下降。光动力学治疗也是一种激光治疗，在特定条件下也有助于改善病情。 皮质类固醇（如曲安奈德）有时可以和抗VEGF药物一起做眼内注射。其它治疗方法包括经瞳孔温热治疗、视网膜下手术和黄斑转位术，已很少使用。
治疗参考文献
1.Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial.JAMA 309(19):2005-2015, 2013.doi: 10.1001/jama.2013.4997.Clarification and additional information.JAMA 310(2):208, 2013.doi:10.1001/jama.2013.6403
2.Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study.Ophthalmology 124(1):82-89, 2017.doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019
3.Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial.JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020.doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409
4.Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials.Lancet 402(10411):1434-1448, 2023.doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9
5.Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial.Lancet 402(10411):1449-1458, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0
6.Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration.JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020.doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989
7.Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al.Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial.JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023.doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421
8.Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials.Lancet 399(10326):729-740, 2022.doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1
9.Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration.Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021
10.Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration.Ophthalmology 127(1):72-84, 2020.doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017
11.Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration.Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020.doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680
支持性措施
对已丧失中心视力的患者，可以选择低视力助视器如放大器、高倍阅读眼镜、大的计算机显示器和望远镜等改善生活质量。此外，有些软件可以将电脑里的数据以大字体或者合成声音阅读出来帮助患者。推荐患者接受低视力康复咨询。
关键点
AMD在白人中更常见，是老年人永久性视力丧失的主要原因。
AMD可以是干性（非渗出性或萎缩性）或湿性（渗出性或新生血管性）。
虽然AMD的85％是干性的，但造成AMD严重视力丧失的80％至90％是湿性的。
干性AMD眼底表现包括玻璃膜疣、脉络膜视网膜萎缩灶、和视网膜色素上皮细胞的改变。
湿性AMD眼底表现包括视网膜水肿和局部隆起，视网膜色素上皮脱离，黄斑下灰绿色变色，和黄斑内及其周围渗出物。
眼底镜检查可以明确诊断患者的AMD，做彩色眼底照相、荧光血管造影和光学相干断层扫描检查。
对单侧湿性或高风险的干性AMD处方膳食补充。
用抗血管内皮生长因子药物作为玻璃体内注射或通过端口输送系统治疗湿性 AMD。 或激光治疗。
在特定病例中使用光动力疗法或激光疗法治疗湿性 AMD。
