脑神经起源于脑干。其功能异常表明脑干特定部位或沿着脑干外的脑神经路径存在病变。例如,伴有 上运动 的单侧腿部无力可能是由于大脑皮层和腰椎之间的病理学引起的。然而,异常颅神经体征的存在强烈表明,所观察到的无力是由脑干问题引起的。颅神经体征的特定组合可能提示颅底周围特定位置的病理学。
(参见神经眼科疾病和颅神经疾病及神经系统检查简介 。)
第一对颅神经
嗅觉功能由第一对颅神经(嗅神经)支配。嗅觉检查一般只在脑外伤、前颅窝病变(如脑膜瘤)或患者主诉闻到异常气味时进行。
将一些有气味的物品(如肥皂、咖啡、丁香)分别置于患者的左、右侧鼻孔,同时堵住另一侧鼻孔,让患者辨别。而酒精、氨水等刺激性物品,通常仅用于检查患者第五对颅神经(三叉神经)的功能,所以在这里仅用于判断患者是否诈病。
第2对脑神经
第3、第4、第6对颅神经
检查第3(动眼)、第4(滑车)、第6对(外展)颅神经,观察眼球运动的对称性、眼球位置、睑裂的不对称性或下垂(上睑下垂)、是否有眼球或眼睑的抽搐或跳动。 检查这些神经控制的眼外肌运动:要求患者注视并跟踪一个移动目标(如检查者的手指、笔形灯),从中位至所有四个象限(越过中线)并朝向鼻尖;该检查可以检测眼肌的眼球震颤和麻痹。短暂的轻微振幅的眼球震颤在终末侧向凝视时是正常的。
在光线昏暗的房间里应注意瞳孔大小的差异。测试瞳孔对光反射的对称性和快速性。
第5对颅神经
对于第5对脑神经(三叉神经),用针刺法检测3个感觉分区(眼周、上颌骨、下颌骨)以评估面部感觉,将一缕棉絮轻触角膜下部或外侧角膜以评估角膜反射。如果患者存在面部感觉减退或消失,则需进一步检查其下颌角的感觉情况,如果该区域感觉(由C2脊神经根支配)保留,则说明三叉神经受损。 由面肌无力(第VII对颅神经麻痹)引起的瞬目减少需与角膜反射减退或消失鉴别,后者在隐形眼镜佩戴者中非常常见。面肌无力者即使有瞬目减少,其双侧的面部感觉是正常的。
检测三叉神经运动功能的方法:患者咬紧牙关时触诊咀嚼肌,并要求患者张开嘴抵抗阻力。若一侧翼状肌较弱,张开嘴时下颌就会偏向该侧。
第7对颅神经
第7对颅神经(面神经)通过检测有无半侧面肌无力来评估。在病人说话,尤其是微笑时,面肌运动的不对称会比较明显;对于神志不清的病人,给予疼痛刺激使其做出痛苦表情时也会比较明显。面瘫的一侧,鼻唇沟比另一侧浅,睑裂比另一侧宽。如果患者只有下面部的无力(即皱额及闭目正常),则说明面神经的损害是中枢性的。
检查患者舌前2/3味觉时,分别把蘸有甜、酸、咸、苦味的液体的棉花棒置于患者一侧的舌部,然后是另一侧,让患者辨别。
听觉过敏提示镫骨肌无力,可通过振动音叉靠近耳边检测。
第8对脑神经
由于第VIII对颅神经(前庭蜗神经、听神经)支配前庭平衡觉及听觉的传入,故该对脑神经的检查包括
前庭功能检查
听力 首先在只耳朵上进行测试,方法是在堵住另一只耳朵的同时低语。如怀疑有听力损伤则应进行正式的 听力测试来确认,并帮助区分传导性耳聋和感音神经性耳聋。可在床旁行韦伯和林纳测试 以区分两者,但需有专业设备,否则检查难以有效执行。
前庭功能可以通过眼球震颤检查来评估。 前庭性眼震的存在及特征(如方向、持续时间、诱发因素)有助于确诊前庭疾病,并且有时可用来区分中枢性和外周性眩晕。前庭性眼球震颤分为两种类型:
前庭输入受损引起的慢相偏斜
快速的、矫正性的,导致相反方向的偏斜(称为跳动型)
由于快相便于观察,故将快相所指的方向作为眼震的方向。眼震的方向可为旋转性、垂直性或水平性,可以是自发性的,也可是凝视性或头位运动引起。
当试图区分中枢和外周眩晕的原因时,以下指南是可靠的,应在发作时就考虑:
单侧听力丧失没有中枢性原因,因为周围神经进入脑桥时,来自两耳的外周感觉输入几乎是瞬间结合的。
外周病灶不会引起中枢性体征。如果中枢神经系统征(例如小脑性共济失调)与眩晕同时出现,则定位化几乎可以确定为中枢。
下列情况下使用眼震试验评估眩晕特别有用:
患者在检查过程中出现眩晕时
患者有急性前庭综合征时
当患者有发作性、体位性眩晕时
如果患者在检查时出现急性眩晕, 检查过程中的眼球震颤通常很明显。但是,注视可以抑制眼球震颤。在这种情况下,要求患者佩戴+30屈光度或Frenzel镜片以防止注视,以便观察到眼球震颤(如果有的话)。帮助区分这些患者是中枢性或外周性眩晕的线索有:
如果眼球震颤在患者注视时缺如,而佩戴Frenzel镜片后出现,则可能是外周性眩晕。
如果眼球震颤改变方向(如注视方向改变时,眼球震颤从一侧转向另一侧),则可能是中枢性的。但是,缺乏这一发现并不排除中枢原因。
如果眼球震颤是周围性的,那么眼睛就会远离功能失调的一侧。
评估急性前庭综合征患者时 (严重眩晕迅速发作,恶心呕吐,自发性眼球震颤和姿势不稳定),甩头试验可帮助区分中枢性眩晕和周围性眩晕。病人坐着时,检查员稳定病人头部,并要求病人专注于检查者鼻子等物体。然后检查员突然将患者头部迅速地向左或向右转动约20°。通常,眼睛保持对焦(通过前庭眼反射)。其他临床结果解释如下:
如果眼睛暂时离开物体,然后前额矫正眼震使眼睛返回到物体,则眼球震颤可能是周围性的(如前庭神经炎)。一侧前庭器官功能紊乱。头部转向越快,矫正眼震越明显。
如果眼睛集中在物体上,不需要纠正眼震,则眼球震颤可能是中枢性的(如小脑卒中)。
当眩晕是发作性的并因头位改变诱发,采用Dix-Hallpike(或Barany)手法检测移位的耳石对后半规管的阻塞(即良性阵发性位置性眩晕[BPPV])。这项检查要求病人端坐在检查台上。 患者迅速向后仰卧至仰卧位,头部在水平面以下(在检查台的边缘上)45°,并向一侧(例如,向右侧)旋转45°。观察眼震的方向和持续时间,以及有无眩晕。患者恢复直坐姿势,重复该操作并旋转到另一侧。继发于BPPV的眼球震颤具有以下近乎特征性的特点:
潜伏期5~10秒
通常当眼震快相转离受影响的耳朵时呈垂直(向上跳动)的眼球震颤;当眼睛转向受影响的耳朵时呈旋转式眼球震颤
重复Dix-Hallpike手法后会出现疲劳性眼球震颤
相反,与CNS功能障碍有关的位置性眩晕和眼球震颤没有潜伏期并且不会疲劳。
双侧均可进行Epley管手法复位,有助于确诊BPPV。如果患者有BPPV,在Epley操作后症状消失的概率很高(高达90%),重复Dix-Hallpike操作的结果将为阴性。
第9和第10对颅神经
第IX对颅神经(舌咽神经)和第X对颅神经(迷走神经)的检查通常是一起的。当患者说“啊”时,注意观察其软腭上抬是否对称。如果一侧麻痹,悬雍垂将抬离偏瘫侧。可用压舌板分别轻触患者的两侧咽后壁,评价患者的咽反射的对称情况。双侧咽反射消失在正常人中也很常见,所以可能没有病理意义。
对于意识不清、气管插管的病人,气管内吸痰正常情况下可以引发咳嗽。
如果患者存在声音嘶哑,则应做声带的检查。 单纯的声音嘶哑(正常咽音和软腭升高)提示应寻找压迫喉返神经的病变(如纵隔淋巴瘤、主动脉瘤)。
第11对颅神经
第11对颅神经(脊副神经)的检查主要是通过其支配的肌肉来评估。
胸锁乳突肌肌力检查时,让患者尽力向一侧转颈,检查者施以阻力,另一手触诊收缩的肌肉(转颈的对侧)。
检查斜方肌肌力时,让患者用力克服检查者的阻力做耸肩动作。
第12对颅神经
检查第XII对颅神经(舌下神经)时,让患者伸舌,检查者注意观察舌肌是否有萎缩、纤颤及偏斜(舌尖偏向病灶侧)。