注意病史在老年人中尤为重要，因为病史通常比年轻患者更复杂，并且可能需要从各种来源收集信息（另见 老年人评估概述）。通常需要对老年患者多次采集病史评估病情，特别是当他们存在干扰评估的特征时。需考虑到以下情况：
感觉障碍：义齿、眼镜、助听器，如佩戴方式正确，应在询问病史时佩戴以便沟通。 充足的照明和消除视觉或听觉的干扰也有帮助。
漏报的症状：老年患者可能不会报告他们误以为是正常衰老的一部分的症状（例如，呼吸困难、听力或视力缺陷、记忆问题、失禁、步态障碍、便秘、头晕、跌倒）。但是，除非已行彻底评估排除其它可能性，没有症状可被归咎于正常老化。
疾病的不寻常表现： 在老年人中，疾病的典型表现可能不存在。相反，老年患者可能出现非特异性症状（例如，疲劳、精神错乱、体重减轻）。
功能下降作为唯一表现：疾病可能仅仅表现为功能下降。在这种情况下，不适于使用标准询问病史的方法。 例如，当问及关节症状时，严重关节炎患者可能不会主诉疼痛、肿胀或僵硬，但若问及活动量的变化时，他们可能会说不再散步或不能再在医院做志愿者。 询问功能下降的持续时间（如“你不能单独购物多久了？”）可获得有用的信息。识别刚开始有困难的人 日常生活的基本活动 (ADL) 或 工具性 ADL 可能为干预措施提供更多机会以恢复功能或防止进一步衰退，从而保持独立性。
回忆困难： 患者可能无法准确记住过去的疾病、住院、手术和药物使用情况；临床医生可能不得不从其他地方（例如，从家庭成员、家庭健康助理或医疗记录）获取这些数据。
恐惧：老年人可能因为害怕住院而不愿主诉症状，而这些症状可能和死亡相关。
年龄相关疾病和问题：抑郁症（在体弱多病的老年人中常见），随着年龄增长累积的功能丧失以及疾病引起的不适使得老人不太容易向医生提供健康相关信息。认知功能受损的患者可能有描述困难，会妨碍医生的评价。
老年患者访谈
医生对老年患者日常关注的问题、社会环境、心理功能、情绪状态和幸福感的了解有助于定位及指导病史采集。让患者描述典型的一天，能获得他们的生活质量和身心功能等方面的信息。这种方法在第一次采集病史时尤其有用。患者应有充分的时间来谈谈对其个人重要的事情。医生也应该询问患者是否存在特别关注的问题，比如害怕跌倒。产生的融洽关系有助于医生与患者及其家属间进行更好地沟通。
精神状态检查在病史采集的初期进行，以用于判断患者的可信度；这项检查应巧妙婉转地进行，以免造成患者尴尬、生气或产生防御心。从65岁开始，每年应进行身体和心理障碍的常规筛查（见表 老年患者的筛查建议）。该筛查是首次欢迎参加 医疗考试的一部分，每年作也是医疗年度健康检查 （AWE）的一部分。
通常，言语和非言语的线索（如讲述故事的方式、说话的节奏、语调、眼神的交流）能提供信息资料，如下所述：
抑郁：老年患者可能会忽略或否认焦虑或抑郁的症状，但是他们压低的声音，低落的情绪甚至眼泪会暴露他们的问题。
身心健康：可通过患者关于睡眠和胃口的描述了解。
体重增加或减少：医生应该记录患者衣服或义齿尺寸的任何变化。
除非精神状态受损，应该向患者单独采集病史，并鼓励讨论个人问题。医生也需要向家属或护理人员询问病史。 这些人往往能对患者的功能、精神状态和情绪状态作出不同角度的评价。这些访谈可以在病人不在场或在场的情况下来完成。
医生在邀请家属或护理人员到场前，应先征得患者的同意，并解释这样的病史采集是例行常规。 如若单独询问护理人员，患者应有事可做（如填写一个标准化的评估问卷，或被跨学科团队的另一个成员询问病史）。
如果有相关证据，医生应考虑到患者本人有药物滥用的情况及被护理人员虐待的可能性。
老年患者的病史
当问及患者的既往疾病史时，医生应问及过去更常见的疾病（如风湿热、脊髓灰质炎）以及过时的治疗手段（结核的气胸疗法，梅毒的汞治疗）。需要有免疫接种史（如新冠肺炎、流感、肺炎球菌、破伤风）、免疫不良反应和结核病皮肤检测结果。如果患者回忆起曾行手术，但不记得具体术式或手术目的，如若可能，应查询手术记录。
医生应该按照旨在系统检查每个身体部位或系统的方式（系统回顾）询问病史，从而能发现其他疾病或被患者忽略的常见疾病（ 见表 老年患者的疾病线索)。
老年患者的疾病线索
器官或系统 | 症状 | 可能的病因 |
|---|---|---|
皮肤 | 痒 | 过敏反应、肿瘤、皮肤干燥、甲状腺功能亢进症、黄疸、虱子、疥疮、尿毒症 |
头部 | 头痛 | 焦虑、颈椎骨关节炎、抑郁症、巨细胞动脉炎、硬膜下血肿、肿瘤 |
眼睛 | 夜间灯光刺眼 | 白内障、青光眼 |
中央视力减退 | 黄斑变性 | |
近视视力减退（老视眼） | 晶状体适应性降低 | |
周围视力减退 | 青光眼、视网膜脱离、卒中 | |
疼痛 | 巨细胞动脉炎、青光眼 | |
耳 | 听力损失 | 前庭分裂瘤（听神经瘤）、耵聍、外耳道异物、使用耳毒性药物（如氨基糖苷类、阿司匹林、呋塞米）、Paget病、老年性耳聋、噪声损伤、桥小脑角肿瘤、病毒感染 |
失去高频范围，常常难以理解言语 | 老年性耳聋（通常由耳蜗的年龄相关变化引起） | |
口腔 | 口腔烧灼感 | 恶性贫血、口腔炎 |
义齿痛 | 假牙适应不良、口腔癌 | |
口干（口干症） | 自身免疫疾病（如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮）、脱水、药物（如抗抑郁药，包括三环类抗抑郁药、抗组胺药、降压药、利尿剂）、精神药物或违禁药物、感染或头颈部肿瘤放疗引起的唾液腺损伤 | |
舌头活动受限 | 口腔癌、卒中 | |
味觉减退 | 肾上腺皮质功能不全、药物（如抗组胺药、抗抑郁药），口腔或鼻部感染、鼻咽肿瘤、放疗、吸烟、口干症 | |
咽喉 | 吞咽困难 | 焦虑、肿瘤、食管狭窄、Schatzki环、卒中、Zenker憩室 |
声音改变 | 甲状腺功能减退症、喉返神经功能障碍、声带肿瘤 | |
颈部 | 疼痛 | 颈椎关节炎、颈动脉或椎动脉剥离、风湿性多肌痛 |
胸 | 劳力性呼吸困难 | 肿瘤、COPD、功能性减退、心力衰竭、感染 |
夜间阵发性呼吸困难 | 胃食管反流、心力衰竭 | |
疼痛 | 心绞痛、焦虑、主动脉夹层动脉瘤、肋软骨炎、食管运动障碍、胃食管反流、带状疱疹、心肌梗塞、心肌炎、心包炎、胸腔积液、胸膜炎、肺炎、气胸 | |
胃肠道 | 没有其他症状的便秘 | 大肠癌、脱水、药物或违禁药物（如含铝的制酸剂、抗胆碱能药物、铁补充剂、阿片类药物、三环抗抑郁药）、高钙血症（如甲状旁腺功能亢进所致）、低钾血症、甲状腺功能减退症、运动量不足、滥用泻药、低纤维饮食 |
伴有腹痛、呕吐、间歇性腹泻的便秘 | 粪便嵌塞，肠梗阻 | |
大便失禁 | 脑功能障碍、粪便嵌塞、吸收不良、缺血性结肠炎、肠道肿瘤、直肠癌、脊髓病变 | |
下腹部疼痛（绞痛、突然发作） | 憩室炎、肠胃炎、缺血性结肠炎、肠梗阻 | |
餐后腹痛（餐后2-3小时发作，持续1-3小时） | 慢性肠缺血 | |
直肠出血 | 结肠血管发育不良、结直肠癌、憩室病、痔疮、缺血性结肠炎 | |
泌尿生殖系统 | 尿频，淋漓不尽，尿踌躇，尿流变细 | 良性前列腺增生症、便秘、药物或违禁药物（如抗组胺药、阿片类药物）、前列腺癌、尿潴留、尿路感染 |
伴或不伴发热的排尿困难 | 前列腺炎、尿路感染 | |
多尿 | 尿崩症（抗利尿激素作用降低）、糖尿病、利尿剂 | |
失禁 | 膀胱炎、功能衰退、正常压力脑积水、脊髓功能障碍、卒中、尿潴留或溢出、尿路感染 | |
肌肉骨骼 | 背痛 | 腹主动脉瘤、压缩性骨折、感染、转移癌、多发性骨髓瘤、骨关节炎、Paget病、肾盂肾炎、椎管狭窄 |
近端肌肉疼痛 | 肌病、风湿性多肌痛，他汀类药物使用 | |
肢端 | 腿痛 | 间歇性跛行、夜间抽筋、关节炎、神经根型颈椎病（如椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）、不宁腿综合征 |
脚踝肿胀 | 如果是双侧肿胀，则可能是心力衰竭、低白蛋白血症或肾功能不全；如果是单侧或双侧肿胀，则可能是静脉功能不全 | |
神经系统 | 伴发热的精神状态改变 | 谵妄、脑炎、脑膜炎、败血症 |
不伴发热的精神状态改变 | 急性病、认知功能障碍、粪便嵌塞、谵妄、抑郁、药物或违禁药物、精神疾病、尿潴留 | |
在需要精细动作协调的任务中表现得笨拙（如扣衬衫纽扣） | 关节炎、震颤麻痹、颈椎硬化型脊髓病、意向性震颤 | |
吃饭时过度出汗 | 自主神经病变 | |
不伴意识丧失的跌倒 | 心动过缓、跌倒发作、神经病、体位性低血压、姿势不稳、心动过速、短暂性缺血发作、视力受损 | |
伴意向性震颤的犹豫步态 | 帕金森病 | |
手指麻木刺痛 | 腕管综合症、周围神经病变、颈椎硬化型脊柱病 | |
睡眠障碍 | 焦虑、昼夜节律紊乱、抑郁症、药物或违禁药物、疼痛、帕金森病、周期性肢体运动障碍、睡眠呼吸暂停、尿频 | |
昏厥 | 主动脉瓣狭窄、心律失常、低血糖、体位性低血压（特别是药物相关性）、癫痫 | |
讲话、肌力、感觉或视力的瞬间干扰 | 短暂性脑缺血发作 | |
震颤 | 酒精使用障碍、中枢神经系统障碍（如小脑障碍、中风后）、原发性震颤、甲状腺机能亢进、帕金森病 |
老年患者的用药史
用药史需被记录在案，并拷贝一份交于患者或他们的护理人员。其中包括：
使用药物
剂量
给药时间表
处方
处方此药的理由
任何药物过敏史的精确类型
应记录使用的所有药物和其他物质，包括
外用药物（可能全身吸收）
非处方（OTC）药（一旦过量服用会产生严重后果，也可与处方药物相互作用）
药用草药制剂（因为许多草药可与处方药和非处方药相互作用产生不良反应）
酒精
咖啡因
其他非法药物（如大麻）
应要求患者或家属在初次就诊时或随后定期就诊时携带上述所有药物及补充剂。医生可以确保患者有处方药，但是患者有这些药物并不能保证能遵医嘱服用。在初次或随后的就诊过程中数每一瓶的药片数量可能也是需要的。如果除患者外，有专人监管药物，也需询问此人。
应要求患者展示他们阅读标签（通常用小字体打印）、打开容器（尤其是儿童防护型）、使用吸入器等设备进行治疗以及识别药物的能力。并且告知患者不要将不同药物放入同一个容器中。
饮酒、吸烟和不当药物使用史
应该检查患者有无酒精使用疾患的症状，这在老年人中容易漏诊。这些症状包括意识混乱、愤怒、敌意、呼吸中的酒精气味、平衡和步态改变、震颤、周围神经病变及营养不足。筛查问卷以及关于酒精消费量及频率的问题亦有帮助。
密歇根州短途酒精筛查测试-老年人版本（或SMAST-G）是针对65岁以上人群设计的10个问题的测试（参阅 Screening for Alcohol Use and Misuse in Older Adults)。 通常，首选并非为老年人设计的其他筛选问卷表（例如CAGE，AUDIT）。两个或两个以上问题回答“是”应考虑酗酒的可能性。
与他人交谈时，您是否曾经低估了自己的饮酒量？
喝了几杯酒之后，您是否有时会因为没有感到饥饿而不吃东西或少吃一顿饭？
喝点酒有助于减轻您的晃动或震颤吗？
酒精有时会让您难以记住白天或晚上的部分时间吗？
您通常会喝点什么来放松或平复神经吗？
您会喝酒来摆脱烦恼吗？
在生活遭受挫败后，您是否曾增加饮酒量？
有没有医生或护士说过他们担心或担心您酗酒？
您是否曾制定规则管理自己的饮酒行为？
当您感到孤独时，喝杯酒有帮助吗？
应该建议吸烟的患者停止吸烟，如果他们继续吸烟，不要在床上吸烟，因为老年人吸烟时更容易睡着。使用的 电子烟和电子烟产品 的患者应注意尼古丁成瘾和肺损伤的风险。
对于吸食毒品和其他物质（如酒精、大麻、烟草、咖啡因、致幻剂、有时是阿片类药物）的患者，应向其提供成瘾风险以及与处方药和其他药物可能产生的相互作用的咨询。
老年患者的营养史
老年患者的精神健康史
老年患者的精神障碍和行为健康问题可能不易察觉。在相对年轻的患者中可能提示精神障碍或心理健康疾病的症状（如失眠、睡眠模式改变、便秘、认知功能障碍、食欲减退、体重减轻、乏力、过度关注身体功能、饮酒量增加），在老年人中可能另有原因。悲伤、绝望、哭泣发作可能提示抑郁症。易激惹可能是抑郁症的主要情绪变化，也可能出现在认知功能障碍的患者。广泛性焦虑症是老年患者最常见的精神障碍，通常伴有抑郁。
应询问患者有无妄想和错觉、以往的精神健康治疗情况（包括心理治疗、住院情况和电休克治疗），精神活性药物或违禁药物的使用以及最近周围环境的改变。 许多情况下（如，最近失去心爱的人，听力下降，住所或生活环境的改变，丧失独立性）都可能导致抑郁症。
应该说明患者的精神和宗教信仰（包括他们对衰老、健康状况下降和死亡的个人解读），因为这些偏好和观点会影响他们的护理目标和生活质量。
老年患者的功能状态
患者是否能够独立活动，是否需要日常生活基本活动（ADL）或工具性ADLs的帮助，或是否需要全面的帮助，都是作为综合老年医学评估的一部分来确定的。应向患者提出关于其活动能力的开放式问题，或者可以要求他们填写标准化评估工具，其中包含有关特定ADLs和工具ADLs的问题（如见表改良的Katz ADL量表和Lawton IADL量表）。
改良的Katz日常生活活动 (ADL) 量表
活动 | 项目 | 评分 |
|---|---|---|
进食 | 在没有帮助的情况下将食物从盘子里送进嘴里 食物可能由另一个人准备 无需辅助进食 | 1 |
进食时需要部分或完全的帮助，或通过静脉喂养 | 0 | |
穿着 | 从壁橱和抽屉里取出衣服，穿上带有紧固件的衣服和外衣。可能有帮助系鞋带。 | 1 |
需要帮助穿衣或需要完全穿衣 | 0 | |
洗澡（擦拭浴、盆浴、淋浴） | 完全为自己洗澡或需要帮助只为身体的单个部位洗澡，例如背部、生殖器区域或残疾四肢 | 1 |
在沐浴身体多个部位、进出浴缸或淋浴时需要帮助，或者需要全面的帮助 | 0 | |
*转移 | 在没有帮助的情况下进出床或椅子（可以使用机械转移辅助设备） | 1 |
需要帮助从床上移动到椅子或需要完全转移 | 0 | |
如厕 | 上厕所，上下车，整理衣服，在没有帮助的情况下清洁生殖器区域 | 1 |
需要帮助转移到厕所、清洁自己或使用便盆或马桶 | 0 | |
控制大小便 | 能完全控制膀胱和直肠（没有偶然事故） | 1 |
部分或全部大小便失禁 | 0 | |
*转移是Katz ADL量表中唯一衡量活动度的标准。 | ||
6分表示患者独立，4分表示患者有中度损伤，0表示患者非常依赖。 | ||
Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the index of ADL.Gerontologist 10 (1):20–30, 1970 as modified by Try this: Best practices in nursing care to older adults, The Hartford Institute for Geriatric Nursing, New York University, College of Nursing, www.hartfordign.org. | ||
Lawton工具性日常生活活动量表
活动 | 描述 | 评分* |
|---|---|---|
使用电话 | 使用电话，包括寻找和拨号 | 1 |
拨几个熟悉的号码 | 1 | |
接听电话，但不拨 | 1 | |
不能使用电话 | 0 | |
购物 | 在没有帮助的情况下买所有东西 | 1 |
在没有帮助的情况下购买小件商品 | 0 | |
无论何时购物均需要陪同 | 0 | |
不能购物 | 0 | |
准备食物 | 在没有帮助的情况下计划，准备，并提供充足的膳食 | 1 |
如果被提供原料，能准备充足的膳食 | 0 | |
加热并准备餐点，或能准备餐点，但这些餐点营养不足 | 0 | |
需要他人来准备和提供餐点 | 0 | |
做家务 | 在没有帮助的情况下完成家务或者偶尔在帮助下完成体能要求很高的任务（如洗窗） | 1 |
完成轻家务劳动（如洗碗，扫尘） | 1 | |
能完成轻家务劳动，但不能保持房屋整洁充分 | 1 | |
完成所有家务需要帮助 | 1 | |
不能做任何家务劳动 | 0 | |
洗衣 | 洗衣不需要帮助 | 1 |
能洗小件物品（例如袜子） | 1 | |
需要他人帮助来完成洗衣 | 0 | |
除步行以外的旅行 | 在没有帮助的情况下使用公共交通或驾驶汽车 | 1 |
能叫出租车，但不能使用其他公共交通工具 | 1 | |
若在别人帮助下可使用公共交通 | 1 | |
仅在有他人帮助下乘出租车或汽车旅行 | 0 | |
不能旅行 | 0 | |
按要求服用处方药物 | 在没有帮助的情况下在正确的时间服用正确剂量的处方药物 | 1 |
如果处方药物被事前准备剂量分开，能服用处方药 | 0 | |
不能处置处方药物 | 0 | |
管理钱财 | 在没有帮助的情况下理财（如，编制预算，写支票，支付房租，记账） | 1 |
每天能买小物品，但银行业务以及大件物品采购需要帮助 | 1 | |
无法管理的钱 | 0 | |
*人们被要求选择最符合他们最高功能级别的描述。评分标准：1分（能完成任务）或0分（不能完成任务）。 | ||
女性的总分范围为 0（低功能，依赖）到 8（高功能，独立），男性为 0 到 5。该分数确定了在护理和支持方面需要的领域。 | ||
Adapted from Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.Gerontologist 9 (3):179–186, 1969. | ||
老年患者的社会史
医生应该收集患者的基本情况，比如患者的生活安排，特别是他们住在哪里，和哪些人一起居住（如独居在独栋房屋，拥挤的公寓房间），住所的便利性（如楼上还是山上），哪些交通方式可供他们选择 (另请参见 老年人的社会问题)。还应评估智能手机的所有权以及使用它访问拼车、送餐和其他支持服务的能力。这些因素影响他们获得食物、医疗保健和其他资源的能力。虽然很难安排，但是家访可以提供重要信息。比如医生可以从冰箱中储藏物获得有关营养的信息，从浴室状态得到多个ADLs信息。
确定房间的数目，电话的数目和种类，烟雾和一氧化碳探测器的存在以及管道和供暖系统的状态，同样还要确定电梯、楼梯和空调的可用性。 家庭安全评估能确定导致跌倒的家庭特征（如照明不足，湿滑的浴缸，不固定的地毯），同时给出建议方案。
请患者描述典型的一天，包括诸如阅读、看电视、劳动、锻炼、兴趣爱好、和其他人的互动，能提供有价值的信息。
医生应该讯问以下内容：
面对面、通过电话和在线（例如，朋友、老年人团体）、家人探访以及宗教或精神参与的社会接触的频率和性质
驾驶和其他交通工具的可用性，包括拼车服务
患者可用的护理人员和支持系统（如教堂、老年团体、朋友、邻居）
家属帮助患者的能力（如他们的雇佣状态、健康、到患者家的路程时间）
患者对家属的态度以及家属对患者的态度（包括他们对于提供帮助或者有意提供帮助的兴趣水平）
也要记录患者的婚姻状况。关于性行为和性的满意度的问题，必须敏感、委婉地询问，但也要彻底问清。确定性伴侣的数量和性别，并评估性传播感染（STIs）的风险。许多性行为活跃的老年人不知道老年人STIs的发病率越来越高，不遵守甚至不知道安全的性行为。
应询问患者的教育水平、所从事的工作、已知的毒素暴露以及当前和过去的爱好。也要谈及因退休、固定收入的变化或配偶伴侣死亡带来的经济困难问题。经济或死亡问题可能导致家庭、社会地位或独立性的丧失。
老年患者的预先指示
必须记录患者对延长寿命措施的意愿。需问患者当他们无行为能力时有什么替代决策的规定（预先指示），如果没有，建议患者做好预先指示。让患者及他们的委托人讨论护理目标是很重要的，因为当出现需要作出医疗决策而先前的文书不在手边或与当前情况不符（非常常见）时，可以做出合理的决断。
关键点
感觉障碍，特别是听力缺失，除非纠正，否则可能影响患者的病史采集。
老年人的许多疾病仅表现为功能下降。
作为用药史的一部分，应要求患者或家属在初次就诊或其后的随访过程中将患者所有的药物带来，包括非处方药物。
保健医生必须经常询问护理人员以获得老年患者功能依赖方面的信息资料。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
医疗保险：年度健康检查（AWE） ： 这项美国资源，包括全面老年评估的主要内容，并提供详细的健康风险评估和个性化预防计划
疾病控制和预防中心 (CDC)：促进老年人健康： 该网站为老年人、患有痴呆症的老年人和护理人员提供信息，以及有关预防性筛查服务和其他健康干预措施的信息。
