细菌性尿路感染

女性发生UTI的危险因素包括下面：

• 性交

• 隔膜和用杀精

• 使用抗生素

• 近一年内有新性伙伴

• 在1级女性亲属尿路感染史

• 反复发作尿路感染史

• 初次尿路感染发病早

男性 UTI 的危险因素包括：

• 良性前列腺增生症 伴有梗阻，常见于 50 岁以上的男性

• 任何其他导致尿路阻塞的原因（例如， 前列腺癌, 尿道狭窄)

• 最近的仪器或 留置导管

• 结构异常，如膀胱憩室

• 干扰正常排尿的神经系统疾病（例如，脊髓损伤）

• 认知障碍， 粪便 或者 尿失禁

即使应用杀精剂包被的避孕套也可增加女性患UTI的危险。使用抗生素或杀精剂的女性的阴道菌群发生改变，使Escherichia coli大肠埃希菌过多生长，成为患UTI危险度增加的可能原因。老年女性由于大便失禁而污染会阴部，也增加了罹患UTIs的危险。

解剖，结构和功能异常是尿路感染的风险因素。解剖异常的常见结果为 膀胱输尿管反流 （VUR），出现在30%～45%的 有症状UTI年幼患儿 中。VUR通常是由先天性缺陷导致输尿管膀胱瓣膜异常导致。由于脊索损伤或尿道手术后造成膀胱无力的患者也可有VUR。 其他易患 UTI 的解剖异常包括尿道瓣膜（一种先天性阻塞性异常）、膀胱颈成熟延迟、膀胱憩室和尿道重复（见 先天性泌尿生殖系统异常概述）。

结构和功能泌尿系统异常的易患尿路感染通常涉及尿流阻塞和膀胱排空差。结石和肿瘤可影响尿流。神经源性功能障碍、妊娠、子宫脱垂、膀胱膨出和前列腺增大可使膀胱排空受损。先天因素在儿童时期UTI表现最常见。大多数其他危险因素在老年人较常见。

尿路感染的其他危险因素包括：仪器（如：, 膀胱置管, 支架置入术, 膀胱镜检查）和最近的手术。

1. 1.Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al: The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults.Clin Infect Dis 24(4):584-602, 1997.doi: 10.1093/clind/24.4.584

细菌（或原虫、病毒、真菌）进入尿道后，可暂时或长期定植于多个尿道周围腺体，在男性为尿道球部和悬垂部，在女性为整个尿道，致使尿道细菌感染发生。性传播病原体 Chlamydia trachomatis （看 衣原体、支原体和脲原体感染), Neisseria gonorrhoeae （看 淋病), Trichomonas vaginalis （看 滴虫病）， 和 单纯疱疹病毒 是两性的常见原因。

膀胱炎是膀胱的感染。常见于女性，在其中单纯性膀胱炎的病例通常是由性交（蜜月性膀胱炎）开头。男性的膀胱细菌感染常为复杂性且大多由尿道或前列腺的上行性感染所致，或继发于尿道器械操作。男性复发性膀胱炎最常见的原因是慢性细菌性前列腺炎。

急性尿道综合征常见于妇女，有排尿困难、尿频、和脓尿（排尿困难-脓尿综合征），与膀胱炎相似。但急性尿道综合征患者（不像膀胱炎） ，尿液细菌培养阴性或菌落计数没有达到传统诊断细菌性膀胱炎的标准。由包括沙眼衣原体和解脲支原体在内的微生物引起的尿道炎，可能是急性尿道综合征的一个可能原因，这些微生物在常规尿液培养中无法被检测到。

非感染性原因也被提出，但支持证据不是结论性的，并且大多数非感染性的原因通常会导致很少或没有脓尿。 非感染性的可能原因包括解剖异常（如尿道狭窄），生理异常（如盆底肌肉功能障碍），激素失衡（如萎缩性尿道炎），局部外伤，胃肠系统症状和炎症。

无症状性菌尿 病人的尿培养符合UTI标准，但无尿路感染症状或体征。伴或不伴脓尿。由于无症状，细菌尿的发现是高风险的患者进行筛选时或其它原因做尿培养时。

筛选 患者无症状性菌尿的适应症为那些并发症的风险，细菌尿尚未处理 （见 the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement, 2019)。这样的病人包括

• 孕妇在12至16周的妊娠或在第一次产前检查，如果拖延（存在症状性UTI，包括妊娠时肾盂肾炎;不良妊娠结局，包括低出生体重新生儿和早产的风险）

• 肾移植 6个月内患者

• 有毛病的幼儿 膀胱输尿管反流 (VUR)

• 某些GU侵袭性操作前，这些操作可能会导致黏膜出血（例如，经尿道前列腺切除术）

某些患者（如绝经后妇女;良好控制糖尿病;患者持续使用尿路异物，如支架、肾引流管和留置导管）往往有持续无症状性菌尿，有时脓尿。如果他们没有症状，则不应对这些患者进行常规筛查，因为他们的风险较低。留置导尿管的患者，对无症状菌尿的治疗往往不能清除细菌，智慧导致耐药微生物产生。

肾盂肾炎是肾实质的细菌性感染，除非特别指明，该定义不能用于描述肾小管间质性肾病。在女性中，肾盂肾炎是社区获得性 菌血症 （1）。肾盂肾炎在尿路正常的男性中并不常见。

95%肾盂肾炎病例，原因是尿道上行性的细菌感染。 虽然梗阻（狭窄、结石、肿瘤、前列腺增生、神经源性膀胱、VUR）是肾盂肾炎的诱因，大多女性肾盂肾炎患者并不存在确定的功能性或解剖性缺陷。在男性中，肾盂肾炎是由于某些功能性或解剖缺陷造成的。膀胱炎本省或解剖异常可导致返流 当输尿管蠕动被抑制（如妊娠期间，或由梗阻、革兰氏阴性菌内毒素导致）时，这种细菌上行风险进一步加强。肾盂肾炎常见于年轻女性和膀胱置管后的孕妇。

不是由细菌上升引起的肾盂肾炎是由血源性传播，特别是特性有毒生物引起如 金葡菌,铜绿假单胞菌 , 沙门氏菌，和念珠菌 。

受累肾脏常因炎性多形核粒细胞和水肿而发生肿大。感染为局灶性分散分布，起始于肾盂和髓质，以增大的边缘范围向皮质内扩展。细胞介导慢性炎症在数日内出现，可能会形成髓质和皮质下脓肿。感染灶之间的实质组织多为正常。

合并糖尿病、梗阻、镰状细胞病、肾移植肾盂肾炎、念珠菌性肾盂肾炎、或止痛剂肾病的急性肾盂肾炎可发生明显的肾乳头坏死。

儿童患者的急性肾盂肾炎常与肾脏瘢痕形成相关，但成人若不伴反流或梗阻时并不能检查到类似的瘢痕。

1. 1.Tsay RW, Siu LK, Fung CP, et al: Characteristics of bacteremia between community-acquired and nosocomial Klebsiella pneumoniae infection: Risk factor for mortality and the impact of capsular serotypes as a herald for community-acquired infection.Arch Intern Med162(9):1021-1027, 2002.doi: 10.1001/archinte.162.9.1021

若疑诊性传播疾病（STI），需在排尿前做尿道拭子进行STI检测，然后通过清洁操作和导尿收集尿液。

为获取清洁中段尿标本尿道开口处应先予以温和、无泡的消毒剂清洗，并自然风干。应尽量减少尿流与黏膜的接触，为此可展开女性患者的阴唇、后推未行包皮环切男性患者的包皮。不要留取最初的5mL尿液，用无菌容器收集随后的5～10mL尿液。

对老年女性（通常较难进行清洁操作）和有阴道流血或分泌物的女性倾向导尿后留取标本。若评估内容包括盆腔检查，许多临床医师也倾向留取导尿标本。留置导尿管患者的诊断 在其他地方讨论。

检测，特别是培养，应在标本采集的2小时内完成;如果不行，标本应冷藏。

显微镜检查结果虽有一定帮助但不具有确定性。脓尿的定义是非离心尿液标本的白细胞≥8个/mcL，相对应于离心沉淀标本的2～5个白细胞/高倍视野。大部分真性感染患者的尿白细胞>10个/mcL。不伴脓尿时的菌尿，尤其发现多种不同菌株时，常因取样过程中污染所致。近50%的患者有显微镜下血尿，但肉眼血尿并不常见。需要应用特殊染色来分辨白细胞管型和肾小管管型，前者仅提示存在炎症反应，可出现于肾盂肾炎、肾小球肾炎和非感染性小管间质性肾炎。

脓尿在没有菌和泌尿道感染是可能的，例如，如果患者有 肾结石, 尿路上皮肿瘤, 阑尾炎, 或 炎性肠病 或者标本被阴道白细胞污染。女性有 排尿困难 而没有明显菌尿的脓尿可能有间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征。

试纸法也常用。新鲜尿标本亚硝酸盐试验阳性（若标本无法得以快速检测，容器中的细菌复制会削弱结果的可靠性）对UTI具有高度特异性，但此试验的敏感性不高。在尿白细胞 >10WBCs/mcL 条件下，白细胞酯酶试验的特异性较高，同时具有一定的敏感度。对有典型症状的非复杂性感染的成年女性而言，多数临床医师认为显微镜检查和试纸法检测呈阳性已足够；在该类患者中，若已知可能的病原，进行尿培养除了显著增加费用以外并不能对治疗有所改变。

培养 建议在患者的特征和症状提示复杂性UTI或细菌治疗的指征时推荐。常见病例包括以下：

• 怀孕期妇女

• 绝经后妇女

• 男性

• 青春期前的孩子

• 患者有泌尿系统异常或尿道近期进行过有创性操作

• 患者的免疫抑制或明显合并症

• 患者其症状提示肾盂肾炎或败血症

• 复发性尿路感染（≥3/岁）

包含大量上皮细胞样本被污染，不太可能有帮助。培养需要未受污染的标本。早晨标本培养最有可能发现尿路感染。 样品在室温下> 2小时因持续的细菌繁殖菌落计数会假性升高。培养阳性标准包括从清洁中段尿或导尿标本中获得单株细菌。

对于无症状菌尿症，根据美国传染病学会指南（见 2019年成人无症状菌尿症诊断和治疗指南）确定的培养阳性标准为

• 连续2次清洁尿液（男性仅一次）标本发现同样细菌菌落计数>10⁵/mL

• 男性或女性患者，导尿管尿液标本，细菌菌落计数>10²/mL

对于 有症状的患者, 培养标准是

• 女性单纯性膀胱炎：> 10³/mL

• 单纯性膀胱炎的妇女：> 10²/毫升（这种定量可以提高对大肠杆菌检测的敏感性）。

• 急性单纯性肾盂肾炎的妇女：> 10⁴/mL

• 复杂性尿路感染的女性：> 10⁵/mL;或男性或女性导尿标本> 10⁴/mL

• 急性尿道综合征：> 10²单个细菌株

经由耻骨上膀胱穿刺获得的标本，任何培养阳性结果，无论计数，应该被认为是真阳性。

在中段尿中，混合菌群中的大肠杆菌E. coli可能是真正的病原体(1)。

少数情况下菌落计数较低时也存在UTI，可能因之前曾用抗生素治疗、尿液过度稀释（比重<1.003）或感染严重的尿流被阻塞所致。重复培养可增加诊断精确度，区分污染还是真的感染。较新的分子尿检测有时可能会发现难治性或复发性 UTI 患者的异常病原体。

在许多患者中对上尿路和下尿路UTI不可能进行临床鉴别诊断，通常也不建议做检测。当患者有高热、肋脊角压痛、肉眼脓尿且伴有管型时，为肾盂肾炎的可能性较高。鉴别膀胱和肾脏感染的最佳非侵入性方法似为观察对短程抗生素治疗的反应情况。治疗3天后，尿液检查未转阴，应高度考虑肾盂肾炎。

阴道炎患者可能会出现类似于膀胱炎和尿道炎的症状，这可能会由于尿液通过发炎的阴唇而导致排尿困难。出现阴道分泌物、阴道异味和性交困难常可鉴别出阴道炎。

有膀胱炎症状的男性对常规抗菌治疗无反应，可能有前列腺炎。

病情严重的患者常需要检测血细胞计数、电解质、乳酸、血尿素氮、肌酐和血培养来评估脓毒血症情况。 对有腹痛和腹部压痛的患者需评估是否有其他急腹症病因。

有排尿困难/脓尿但无细菌尿的患者应进行性传播感染（STI）检测，通常使用基于核酸的尿道和宫颈拭子检测（见衣原体感染：诊断)。

除非出现以下情况大多数成年人不要求进行结构异常的评估：

• 患者并发肾盂肾炎的次数≥2次。

• 感染是复杂的。

• 怀疑是肾结石

• 无痛性肉眼血尿或新的肾功能不全。

• 发热持续≥ 72小时。

泌尿道影像学 选择包括超声检查、CT 和静脉尿路造影 (IVU)。 有时也可采用排泄性膀胱尿道造影，逆行性尿道造影或膀胱镜检查。对女性症状性膀胱炎或无症状复发性膀胱炎患者而言，进行泌尿科检查并不会有助于治疗，所以不论其是否有症状都不需要常规进行该项检查。儿童尿路感染常需行影像学检查。

1. 1.Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women.N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013.doi: 10.1056/NEJMoa1302186

有症状的性活跃患者通常会在测试结果出来之前接受性传播感染（STIs）的治疗。经典疗法是头孢曲松500mg肌内注射+阿齐霉素2g每日1次口服或多西环素100mg每日2次口服，共7天。所有60天内的性伴也需要进行检测。诊断尿道炎男性应进行艾滋病毒和梅毒检测，根据美国疾病控制和预防中心的2021年性传播感染治疗指南。

对于没有多重耐药革兰氏阴性菌风险因素的 单纯性 膀胱炎患者，一线治疗是口服呋喃妥因 100 mg，每天两次，连续 5 天（如果肌酐清除率 < 60 mL/min）、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）160/800 mg，口服，每日两次，共3天，或磷霉素3 g，口服一次。氟喹诺酮类或beta-内酰胺类抗生素的效果不太理想。 如果膀胱炎一两个星期之内再次发生，更广泛的广谱抗生素（如氟喹诺酮）可选用，进行尿液培养。

复杂性膀胱炎应根据当地的病原体和耐药模式予经验性广谱抗生素治疗，并根据培养结果进行调整。泌尿系畸形必须处理

诊断根据临床表现和和尿培养结果。

• 女性排尿困难，脓尿和尿培养单个菌落生长> 10²/mL 应作为单纯性膀胱炎治疗。

• 有排尿困难和无菌性脓尿的女性应该检查STI（包括淋病奈瑟菌和沙眼衣原体)。

• 有排尿困难但既无脓尿也没有菌尿女性，不是真性尿道综合征。应进行非感染性原因的排尿困难评估。 评估可以包括治疗试验，例如，行为疗法（例如，生物反馈和骨盆肌肉松弛），手术（尿道狭窄），和药物（如，激素替代治疗疑似萎缩性尿道炎，麻醉剂，抗痉挛）。

通常情况下，合并糖尿病、年龄较大或长期留置导尿管的患者中的无症状性菌尿无需治疗。然而，有无症状菌尿并发症风险的患者（参见尿路感染（UTI）：筛查）应解决任何可治疗的原因，并给予抗生素治疗膀胱炎。在孕妇，只有少数的抗生素可以安全使用。认为早期妊娠期间口服beta-内酰胺类、磺胺类和呋喃妥因是安全的，甲氧苄啶在第一妊娠周期应避免使用，磺胺类在第三妊娠周期和临近分娩时应避免应用。 患者无法治疗阻塞性问题（例如，结石，返流）可能需要长期抑菌疗法。

需要抗生素。可以口服抗生素门诊治疗，如果所有的下列条件都满足：

• 患者预计依从良好

• 患者有免疫力

• 患者无恶心或呕吐或无血容量不足或败血症的证据

• 患者无复杂性尿路感染的因素

如果社区中 <10％的尿路病原体具有耐药性，则口服环丙沙星500毫克，每日两次，连续7天，或口服左氧氟沙星750毫克，每日一次，连续5至7天，是首选的抗生素治疗方案。第二种选择通常是 TMP/SMX 160/800 毫克，每天口服两次，持续 14 天(1)。然而，当地细菌的药物敏感谱应参考，在美国一些地区发现> 20％ E. coli 对磺胺类耐药。

患者无法接受门诊治疗应住院治疗，并参考当地细菌药物敏感谱选择静脉给药治疗。第一线抗生素通常是肾脏排泄的喹诺酮类如环丙沙星和左氧氟沙星。其它选择如氨苄青霉素加庆大霉素、氨基糖苷平霉素 (2)、广谱头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟），氨曲南、beta-内酰胺类/beta-内酰胺酶抑制剂联合制剂（氨苄西林/舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦）和亚胺培南-西司他汀，常作为更为复杂（如梗阻、结石、细菌耐药、院内获得性感染）的肾盂肾炎患者或近期有尿路器械操作患者的保留用药。

至热退及其他临床征象改善时才可停止静脉给药。 在 > 80％的患者，改善症状72小时内改善。然后开始口服疗法，可以出院并继续完成余下的7-至14天的治疗过程。对复杂性病例而言，可能需要延长静脉抗生素，总疗程2-3周并行泌尿外科手术矫正解剖缺陷。

孕妇肾盂肾炎可以考虑门诊处理，但只有当症状轻微，密切随访方便，（最好）妊娠<24周妊娠。门诊治疗采用头孢菌素类药物。其它一线静脉抗生素包括头孢菌素类，氨曲南，或氨苄青霉素加庆大霉素。如果肾盂肾炎严重，可能包括哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南。应尽量避免使用喹诺酮类和TMP/SMX。因为复发是常见的，一些权威人士建议急性感染缓解后在怀孕的剩余时间和怀孕后4〜6周，予预防性每天晚上呋喃妥因100毫克口服或头孢氨苄250毫克口服。

1. 1.Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin Infect Dis52(5):e103-120, 2011.doi: 10.1093/cid/ciq257

2. 2.Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections.N Engl J Med  380(8):729-740, 2019.doi: 10.1056/NEJMoa1801467

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