儿童尿路感染（UTI）

儿童尿路感染是尿路先天性异常或其他异常（如梗阻、神经源性膀胱、输尿管重复）的标志；如果膀胱输尿管反流（VUR），这些异常尤其可能导致反复感染。 年龄在12至36个月的婴儿和儿童尿路感染中，大约20～30％患有膀胱输尿管返流。第一次尿路感染的年龄越小，膀胱输尿管返流的可能性就越高。膀胱输尿管返流按级别分类（见表膀胱输尿管返流的级别*）。

经常性尿路感染显然与膀胱输尿管返流有关，特别是较高等级的膀胱输尿管返流。这种关联可能是由于两个因素：膀胱输尿管返流易感染和复发性感染可能恶化膀胱输尿管返流。每种因素在复发性尿路感染的儿童中的相对贡献尚不清楚。具有更严重反流的儿童可能具有发展高血压和肾衰竭（由反复感染和慢性肾盂肾炎引起）的较高风险，但是证据不是决定性的（见VUR的治疗)。

畸形泌尿道中许多细菌都可引起泌尿道感染。

在相对正常的尿道中，最常见的病原体是

• 具有针对膀胱和输尿管的过渡上皮的特异性附着因子的 大肠杆菌菌株。

大肠杆菌在所有儿科年龄组，E. coli引起> 85〜90％尿路感染(2)。

其余原因是其他革兰氏阴性肠杆菌，特别是 克雷伯菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌。 肠球菌 和凝固酶阴性葡萄球菌（如腐生葡萄球菌）是最常见的革兰氏阳性微生物。生物体如 金黄色葡萄球菌 和 铜绿假单胞菌 与 CAKUT 儿童感染更常见。

真菌和分枝杆菌引起尿路感染者少见，发生于伴有免疫低下的患儿。

腺病毒极少导致泌尿系统感染，若发生，则主要见于免疫移植宿主的出血性膀胱炎。

1. 1.Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection.Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991.doi: 10.1136/adc.66.2.232

2. 2.Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children.Lancet 395(10237):1659-1668, 2020.doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

尿路感染的可靠诊断需要在尿液分析中存在脓尿，并在给予抗微生物剂之前，在适当收集的尿中存在阳性细菌培养物 (1)。可能的尿路感染的诊断可以通过在尿分析中存在的尿脓肿，而培养结果待定。婴幼儿采取导尿管取尿标本，中重度包茎行耻骨上膀胱穿刺留取标本。两种方法均需有经验的医生进行，导尿管法相对于耻骨上穿刺创伤性小，更安全，敏感性和特异性分别为95％和99％。尿袋收集的标本并不可靠，故不宜用来诊断尿路感染。

尿培养 结果是根据菌落计数进行解释。如果通过导尿管获取尿液，UTI 通常以计数 ≥ 来定义。1× 10⁴个菌落/毫升（另请参阅如何为女性儿童导管插入膀胱和如何为男性儿童导管插入膀胱）。如果通过耻骨上尿液抽吸获得尿液，计数 1 × 10³ 菌落/mL 定义为 UTI（另见 如何对儿童进行耻骨上膀胱抽吸）。清洁中段尿单一病原体的菌落计数（即非混合菌株总计数）≥ 1 × 10⁵/mL有意义。然而，有时有症状的儿童可能有尿路感染，尽管尿培养中定植的计数较低。

尿液应尽快检测和培养，如果预计要耽搁>10分钟以上，则应置于4°C冰箱保存。有时，确实存在尿路感染，但菌落计数很低，这可能与已用抗生素治疗、尿液极度稀释（特定比重<1.003）或者重度感染的尿流梗阻有关。除非在患儿已行抗生素治疗和尿液被皮肤抗菌清洁剂污染，否则无菌尿一般可除外泌尿系感染。

显微镜检查非常有用，但不够精确。脓尿（定义为 > 5个白细胞（WBC）/离心或纺丝尿沉渣中的高倍视野）对UTI的敏感性约为96%，特异性约为91%。目前，许多实验室使用自动化仪器，使用未旋转的尿液报告白细胞/高倍视野中的脓尿，这似乎与通过显微镜检查的离心尿液的计数近似。在未离心的尿液中WBC计数（使用血细胞仪）> 10/mcL (0.01 × 10⁹/L)具有更高的灵敏度（90％），但许多实验室不使用。细菌在旋转或未旋转的新鲜尿液的尿分析中的存在为约80至90％敏感，但仅66％的特异性；革兰染色的尿液检测细菌的存在约80％敏感性和80％特异性。

如何给男婴或幼儿插尿道

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浸渍检查法以检测革兰氏阴性细菌（亚硝酸盐测试）或WBC（白细胞酯酶测试）；通常一起进行；如果两者均为阳性，则尿路感染的诊断灵敏度为约93至97％，特异性为约72至93％。对于每个单独的检查，灵敏度较低，特别是对于亚硝酸盐测试（约50％灵敏度），因为细菌代谢可能需要几个小时来产生亚硝酸盐，并且儿童频繁排空可能排除亚硝酸盐检测。亚硝酸试验特异性很高（大约98%），排出的新鲜尿如果亚硝酸试验阳性，高度提示尿路感染。白细胞酯酶试验的灵敏度为83〜96％，特异度为78〜90％。

在最近对发烧婴儿的多中心分析中，脓尿、白细胞酯酶阳性或亚硝酸盐存在的总尿液分析结果对 UTI 的敏感性为 94%，特异性为 91%；在研究人群中，产生了 43% 的阳性预测值和 100% 的阴性预测值（2)。

上尿路与下尿路感染的鉴别有时很困难。高烧、肋软骨角压痛和伴有铸型的毛细脓尿提示肾盂肾炎；C 反应蛋白水平或降钙素原水平升高也往往与肾盂肾炎有关。然而，许多没有这些症状和体征的儿童具有上尿路感染。因为治疗方法一致，因此，多数情况下没有区分上、下尿路感染。

血全细胞计数和有关感染的检验（血沉和C反应蛋白）有助于诊断那些处于尿检结果可疑的患儿。

有学者认为血浆尿素氮和肌酐浓度在首次尿路感染发作时亦应予测定。

在婴儿和>1～2岁儿童的尿路感染，伴有中毒症状的患儿应进行血培养。

目前很多泌尿系统畸形通过常规产前超声检查已能诊断，但正常结果不能完全排除解剖异常的可能性。因此，肾脏和膀胱超声成像通常在其第一次发热性尿道感染后<3岁的儿童中进行。一些临床医生对7岁或以上的儿童进行影响学检查。

肾脏和膀胱超声波检查有助于排除发热性 UTI 儿童的梗阻、肾积水和 CAKUT，通常在诊断婴儿 UTI 后一周内进行。 如果婴儿对抗微生物剂不迅速反应或如果他们的疾病异常严重，则在48小时内进行超声检查。婴儿期以后，超声检查可以在UTI诊断后的几周内完成。

排尿膀胱尿道摄影 （VCUG）和 放射性核素膀胱造影 （RNC）优于超声检查膀胱输尿管反流和解剖异常，以前建议大多数儿童在第一次尿路感染后检查。然而，VCUG和RNC都涉及使用射线，并且比超声更不舒服。此外，VUR在慢性肾脏疾病发展中的作用正在进行重新评估，使得VUR的即时诊断不那么迫切。因此，在儿童的第一次UTI后，不再常规地推荐VCUG，特别是如果超声检查是正常的，并且儿童对抗生素治疗快速反应。VCUG保留给具有以下功能的儿童：

• 超声波异常（如瘢痕、明显的肾积水、CAKUT、阻塞性尿路病变证据或 VUR 暗示）

• 复杂UTI（即持续性高热， 大肠杆菌以外的病原体）

• 复发性发热尿路感染

如果需要进行VCUG，则应尽早进行，通常在治疗趋于结束时，即膀胱的反应性恢复，尿液检查细菌消失。如果治疗完成后未行影像学检查，则应继续给预防剂量抗生素应用至UVR消失。

放射性核素扫描现在主要用于检测肾瘢痕的证据。该检查使用锝-99m 标记的二巯基丁二酸（DMSA），可生成肾实质图像。DMSA 扫描并非常规检查，但如果儿童存在风险因素，如超声波检查结果异常、高烧、大肠杆菌以外的微生物或反复发热性尿道炎（1、3），则可以进行扫描。

1. 1.Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children.Lancet 395(10237):1659-1668, 2020.doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0

2. 2.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics 141(2):e20173068, 2018.doi: 10.1542/peds.2017-3068

3. 3.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics 147:e2020012138, 2021.doi: 10.1542/peds.2020-012138

长期以来认为抗生素预防减少UTI复发并预防肾损伤，并且应该在具有VUR的儿童中在第一次或第二次发热UTI之后开始。然而，这个结论不是基于长期的，安慰剂对照的试验（重要的是因为已经观察到，随着儿童成熟，很多VUR随时间而减少）。一项大型对照试验 - 儿童膀胱输尿管返流（RIVUR）试验的随机干预（2），确实显示使用TMP/SMX的抗生素预防减少了UTI50％复发率（约25％至13％） ，相比安慰剂组，但在2年时未显示肾瘢痕形成率有差异（每组8％）。此外，在 RIVUR 试验中，服用预防性抗生素时患上尿路感染的儿童更容易感染耐药菌，但这种可能性随着时间的推移而降低。进一步的研究可能表明，抗生素预防确实提供了一些肾脏保护，但有更多的抗生素耐药性感染的风险。因此，最佳策略仍有些不确定。预防似乎对患有 VUR 和肠道膀胱功能障碍的儿童最有益，并且可能对那些疤痕风险最高的儿童（例如，患有复发性发热性尿路感染的儿童）也最有益。

对于IV级或V级VUR的儿童，通常建议开放修复或内窥镜注射聚合物填充剂，通常伴随抗生素预防直到修复完成。对于VUR较低的儿童，需要进一步研究。 因为肾脏并发症在仅有一个或两个UTI之后可能不可能，在进一步研究之前，一个可接受的策略可以是密切监测儿童的UTI，对它们进行治疗，然后在那些患有复发性感染的儿童中重新考虑抗微生物预防（尤其是那些有反复发热性尿路感染、更严重的 VUR 或肠或膀胱功能障碍的患者）。

如果需要预防，通常用于预防的药物包括呋喃妥因或 SMX-TMP，每天一次（3)，通常在睡前服用。

1. 1.Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children.Pediatrics 147:e2020012138, 2021.doi: 10.1542/peds.2020-012138

2. 2.The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.NEJM 370:2367–2376, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1401811

3. 3.Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence.Pediatrics 137(4):e20152490, 2016.doi: 10.1542/peds.2015-2490