良性前列腺增生 (BPH)

良性前列腺增生(BPH)的症状包括一系列渐进性症状，统称为下尿路症状（LUTS）：

• 尿频

• 尿急

• 夜尿

• 踌躇

• 间歇性

因膀胱排空不完全和快速再充盈引起尿频、尿急和夜尿。尿流和力量变小，出现排尿踌躇和间断。

通常无疼痛与排尿困难。继而可能出现排空不完全的感觉、尿末淋沥、充溢性尿失禁或完全尿潴留。尽力排尿可引起前列腺尿道和膀胱三角的表浅静脉充血，血管破裂可出现血尿。尽力排尿也可引起血管迷走神经性晕厥，长时间可引起痔静脉扩张或腹股沟疝。

部分患者可出现急性完全性尿潴留，出现明显腹部不适感和膀胱扩张。以下原因可导致尿潴留：

• 长期憋尿

• 制动

• 受寒

• 使用麻醉药、抗胆碱能药、拟交感神经药、阿片类药或饮酒

症状可以通过评分来量化，如美国泌尿科协会的7个问题症状评分（见表美国泌尿学会良性前列腺增生症状评分）。医师可以根据评分了解症状程度。

• 症状轻微：1~7分

• 症状中等：8~19分

• 症状严重：20~35分

直肠指检前列腺常肥大，橡皮样质地，许多情况中沟往往消失。但直肠指检查出的前列腺大小有可能被误导，直肠检查感觉小的前列腺，可能已足够大引起梗阻。如果膀胱扩张，可以在腹部检查时触诊或叩诊检查。前列腺位置固定或坚硬的部位可能提示前列腺癌。

评价血前列腺特异性抗原（PSA）水平往往较复杂。根据前列腺的大小和梗阻程度，30%～50%的良性前列腺增生的病人，会有前列腺特异性抗原中度升高；根据肿瘤大小，25%～92%的前列腺癌患者可出现前列腺特异性抗原的升高。

在患者没有癌症，血清PSA水平 > 1.5ng/mL (1.5 mcg/L)，通常表明前列腺体积≥30 mL。如果PSA水平 > 4 ng/mL (4 mcg/L），建议进一步讨论/共同协商决定做其他检查或活检。

对年龄<50岁男性或前列腺癌高危人群，可能使用较低的截断值（PSA>2.5ng/mL[2.5 mcg/L]）。其他检查，包括PSA升高速度，游离与结合PSA比值及其他指标可能有用。（关于前列腺癌的筛查和诊断的详细探讨可以在手册的其他地方找到）

经直肠活检通常在超声引导下进行（以最大限度地降低感染风险），通常只有在怀疑前列腺癌时才进行。经直肠超声检查是一种准确测量前列腺体积的方法。

应根据临床判断患者是否需要进一步检查。 造影剂影像学检查（如CT或静脉尿路造影[IVU]）很少需要，除非病人有尿感伴发热或梗阻症状较严重或持续。上尿路异常多由于膀胱出口梗阻所致，包括输尿管末端部分向上移位（鱼钩状）、输尿管扩张和肾盂积水。当出现疼痛或血清肌酐水平升高时，往往需要进行上尿路影像学检查，超声检查可避免放射及静脉造影剂暴露。

另外，PSA水平达到警戒值的男性患者可以进行多参数MRI检查，它比经直肠活检更灵敏（尽管特异性稍低）。 将活检范围限定在多参数MRI上的可疑区域，可能会减少前列腺活检的次数和临床意义不大的前列腺癌诊断，并可能增加临床意义重大的前列腺癌诊断 (1)。

膀胱镜检查可能有助于确定最佳手术方法并排除其他阻塞性原因，如狭窄。

1. 1.Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study.Lancet 389(10071):815-822, 2017.doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

明显的尿潴留应当迅速减压。首先选择插标准导尿管，如无法插入，用coudé尖端的导尿管可能有效。若导尿管仍不能通过，则需要可弯曲的膀胱镜或插入线形探条（能够逐步扩张尿路的导引和扩张器），通常由泌尿外科医生操作。（这个程序通常应该由泌尿科医生完成。）经尿道操作失败者也可应用经皮耻骨上膀胱减压。

对部分梗阻症状明显的患者，应停用所有抗胆碱能药、拟交感神经药（大多可从非处方药获得）和阿片样物质，用抗生素治疗感染。

对于轻度至中度梗阻症状的患者，alpha-肾上腺素能阻滞剂（如特拉唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，阿夫唑嗪）可减少排尿问题。5alpha-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）数月内可减少前列腺肥大，缓解排尿问题，特别是前列腺肥大（>30 mL)。两种药物联合应用效果优于单药使用。对于男性同时伴发勃起功能障碍，每日他达拉非可能有助于缓解这两个情况。许多OTC补充剂和传统替代制剂用于治疗BPH，但没有一种详细研究包括 锯棕榈 被证明比安慰剂更有效。

若患者对药物治疗无效，或出现并发症如：尿路感染、尿路结石、严重膀胱功能障碍、或上尿路扩张等时，可考虑行手术治疗。经尿道前列腺电切（TURP） 是标准的手术方法 (1, 2)。勃起功能和节制能力通常保持不变，尽管约5%至10%的患者经历了一些急性术后问题，最常见的是逆行射精。TURP术后勃起功能障碍的发生率为1%～35%，尿失禁的发生率为1%～3%。然而，技术进步如双极电切镜的使用，允许使用盐水灌洗，可避免溶血和低钠血症发生，已大大提高了TURP的安全性。

TURP术后大约有10%的病人由于前列腺的持续增生在10年后仍需手术治疗。各种激光消融技术被用作替代TURP。较大的前列腺（通常>75克）传统上需要通过耻骨上或耻骨后入路进行开放手术（目前，大多数外科医生更喜欢腹腔镜或机器人腹腔镜辅助进行开放手术），尽管一些较新的技术，如钬激光前列腺剜除术（HoLEP）可以通过尿道进行。所有手术方法都要求术后导尿管引流1～7天。

其他替代ＴＵＲＰ的措施包括微波热疗法、电汽化疗法、各种激光技术＼高能聚焦超声疗法、经尿道针切除、高频汽化疗法、和尿道内支架。前列腺动脉栓塞术 (PAE) 正在评估用于前列腺肥大的男性，特别是那些不适合手术的血尿患者(3）。

使用这些程序的情况尚未确定，但在医生办公室进行的操作（如蒸汽注射）更为常用，不需要使用全身或局部麻醉。这些治疗是否能长期改变BPH的自然史目前仍在研究中。

1. 1.Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management.J Urol 206:806, 2021.

2. 2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment.J Urol 206(4):818-826, 2021.doi: 10.1097/JU.0000000000002184

3. 3.Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications.RadioGraphics Published online: August 20, 2021.https://doi.org/10.1148/rg.2021200144