成人尿失禁

很多原因可导致暂时性尿失禁（见表暂时性尿失禁的原因） 许多暂时性病因可以用助记符DIAPPERS（带一个额外的P）来帮助记忆：D谵妄、I感染（常见，有症状的尿路感染）、A萎缩性尿道炎和阴道炎、P药物（如alpha-肾上腺素能、胆碱能或抗胆碱能药物、利尿剂、镇静药）、P精神疾病（尤其是抑郁）、E尿量过多（多尿）、R活动受限和S粪便嵌塞。

指神经或肌肉持续受影响而造成的尿失禁。发病机制常为膀胱出口闭合不全或阻塞，逼尿肌过度活跃或活动低下，逼尿肌括约肌协同失调，或上述原因的任意组合（见表尿失禁的原因）。然而这些机制也涉及一些暂时性的原因。

流出道功能不全它是压力性尿失禁的常见原因。在女性，通常为盆底肌无力或韧带松弛的结果。盆底肌无力或韧带松弛主要是多次阴道分娩、盆腔手术（如子宫切除术）、年龄相关性疾病（如萎缩性尿道炎）或混合因素所致。最终尿道膀胱接口下沉，膀胱颈和尿道的活动度增加，尿道压力低于膀胱内压。男性的流出道功能不全通常因为前列腺根治术造成的尿道后括约肌或膀胱颈损伤。

流出道梗阻是男性尿失禁的常见原因，但大部分有梗阻的男性不一定发生尿失禁。梗阻原因包括良性前列腺增生、前列腺癌或尿道狭窄。粪便嵌顿也能导致梗阻。女性的流出道梗阻因先前尿失禁动手术或膀胱疝脱垂致使用力排尿时尿道扭曲所致。

流出道梗阻导致慢性的膀胱过度扩张和收缩能力丢失；然后膀胱不能完全排空而导致尿液溢出。 梗阻也可导致逼尿肌过度活跃和急迫性尿失禁。 如果逼尿肌失去收缩能力，可能会出现溢出性尿失禁。 流出道梗阻有部分可逆性原因（如膀胱巨大憩室、膀胱膨出、膀胱感染、结石、肿瘤）。

逼尿肌过度活跃是老年人和年轻人急迫性尿失禁的常见原因。逼尿肌常在膀胱部分或接近充盈时出现不明原因的间歇性收缩。逼尿肌过度活跃可以是特发性也可以是由额叶排尿抑制中枢功能障碍（通常因为年龄相关性病变、痴呆或中风引起）或流出道梗阻造成。急迫性尿失禁的另一种表现是逼尿肌过度活跃伴收缩力受损，即表现为尿急、尿频、尿流率低、尿潴留、膀胱小梁形成和残余尿量>50mL。男性可有类似前列腺疾病的表现而女性类似压力性尿失禁的表现。

膀胱过度活动症，有时表现为尿急（含或不含尿失禁），通常伴有尿频和夜尿。

逼尿肌活动低下导致的尿潴留和溢出性尿失禁在所有尿失禁患者中占约5%。它可能由脊髓损伤或供应膀胱的神经根（如椎间盘压迫、肿瘤或手术）、周围神经或自主神经病变或其他神经系统疾病引起（见表 确定性尿失禁的原因）。抗胆碱能和阿片类药物显著降低逼尿肌的收缩性，这些药物是常见的可逆性原因。有慢性流出道梗阻的男性，其逼尿肌活动低下主要因为逼尿肌被纤维结缔组织替代，阻止膀胱排空所致，甚至在梗阻祛除后仍可发生。女性的逼尿肌活动低下通常是特发性的。老年女性常有轻度的逼尿肌功能减退，该异常不会引起尿失禁，但如果同时存在其他尿失禁的原因时就会使治疗复杂化。

逼尿肌-括约肌协同失调即膀胱收缩和尿道外括约肌松弛的协调性丧失可以导致流出道梗阻伴溢出性尿失禁。协同失调常因脊髓病变造成，因为它阻断了与脑桥排尿中枢之间的传递通路，而脑桥排尿中枢起协调括约肌松弛和膀胱收缩的作用。膀胱收缩时，括约肌不松弛反而收缩就会造成膀胱流出道梗阻。因此协同失调能导致严重的小梁形成、膀胱憩室、膀胱造影所见“圣诞树”样膀胱变形、肾盂积水和肾衰竭。

功能性损伤尤其对老年人，功能性损伤（如认知损伤、活动力减退、灵敏度下降、并存疾病、动力缺乏）可以对长期尿失禁起作用但很少导致尿失禁。

病史要注意排尿的持续时间和方式、肠道功能、药物使用情况、产科及盆腔手术史。排尿记录能提供病因线索； 患者或照料者记录48～72小时内患者每次排尿的尿量，排尿时间，与每次尿失禁发作相关的活动（如吃、喝或服用药物）和睡觉时出现的尿失禁。尿液漏出的总量可以用“滴，小量，中量或浸透”估计；或用护垫估计（用女性护垫或尿失禁护垫吸收尿液，从而检测24小时的漏尿的重量）。

如果夜间排尿量明显小于膀胱容量（定义为排尿日记中记录的单次排尿的最大量）提示睡眠相关障碍（因为患者醒着而老是排尿）或膀胱异常（没有膀胱功能障碍或睡眠相关疾病的人，只在膀胱充盈的时候才排尿）。

在有梗阻性症状（犹豫、尿流弱、间歇、膀胱排空不完全感）的男性中，约三分之一有逼尿肌过度活动，但没有实际梗阻。

尿急或在没有预兆或没有腹内压增加的情况下尿液突然涌出（常称为反射或无意识尿失禁）典型提示逼尿肌活动过度。

神经系统、盆腔和直肠是检查重点。

神经系统检查包括评价精神状态、步态和下肢功能并检查外周或自主神经病变的体征（包括体位性低血压）。检查颈部和上肢了解有无颈椎强直或狭窄征像。检查脊柱了解有无先前手术和脊柱畸形、凹陷等提示神经管缺陷。

可通过以下检查来评价尿道外括约肌的神经支配，与肛门括约肌一样，都来自骶神经根：

• 会阴感觉

• 意念引起的肛门括约肌收缩（S2～S4）

• 肌肛门收缩反射（S4～S5）（指轻擦肛周皮肤能引起肛门括约肌收缩）

• 球海绵体肌反射（S2～S4）（指对阴茎头或阴蒂施压能引起肛门括约肌收缩）

然而缺乏这些反射并非都是病态。

女性盆腔检查能明确萎缩性阴道炎和尿道炎、尿道活动过度、盆底无力伴或不伴盆腔器官脱垂。苍白变薄的阴道黏膜伴褶皱提示萎缩性阴道炎。咳嗽时用扩阴器检查阴道发现后壁固定提示尿道活动过度。膀胱膨出或肠疝、直肠疝或子宫脱垂提示盆底无力。前壁膨出后壁固定提示膀胱疝，后壁膨出前壁固定提示直肠疝或肠疝。除非存在巨大的膀胱膨出，否则盆底无力不一定是病因。

直肠检查能明确粪便嵌顿、直肠肿块以及男性前列腺结节或肿块。应注意前列腺大小，但与尿道出口梗阻的相关性差。除非严重急性尿潴留，很少能通过耻骨上触诊和叩诊发现膀胱扩张。

如果疑有压力性尿失禁，可以在检查台上进行尿道压力测试；该方法的敏感性和特异性 > 90%。 膀胱必须充盈；患者两腿分开站直或接近直立，放松会阴区，剧烈咳嗽一下：

• 漏尿随咳嗽开始和停止，可确认压力性尿失禁。

• 尿液的漏出延迟或持续漏尿提示咳嗽引起逼尿肌过度活跃。

若咳嗽会引发尿失禁，检查者可将1或2个手指放入阴道内抬高膀胱颈，嘱患者重复咳嗽动作（Marshall-Bonney试验）；通过该操作可矫正的尿失禁可能手术治疗有效。

• 若患者在试验过程中发生呕吐，结果可能呈假阳性。

• 如果患者难以放松，或膀胱没有充满，或咳嗽不够剧烈，或存在巨大的膀胱突出（女性）都会造成假阴性结果。对于有巨大膀胱突出的女性，应让患者取仰卧位在膀胱突出减轻的情况下重复试验。

• 尿液分析，尿培养

• 血清尿素氮（BUN）、肌酐

• 残余尿量

• 有时进行尿动力学检查

包括尿液分析、尿培养和血尿素氮、肌酐的测定。其他检查可能包括血清葡萄糖和钙（使用白蛋白用于估计无蛋白钙水平），如果排尿日记提示多尿，如果患者意识模糊，则进行电解质检查，如果临床表现提示神经病变，则检查维生素 B12 水平。

超声或尿道插管可以用于残余尿的测定（优选）。总的膀胱容量可以用残余尿量加上排出的尿量估计，有助于评价膀胱的本体感觉。 容量<50mL为正常，残余尿量<100mL对于年龄>65岁者可以接受，但在年轻患者中是不正常的；残余尿量>100mL可能提示逼尿肌收缩能力低下或流出道梗阻。

当临床发现和上述检查不能明确诊断或手术前必须明确异常特征时可以进行尿动力学检查。

膀胱测压有助于诊断急迫性尿失禁，但敏感性和特异性不清楚。用12-F或14-F导尿管插入膀胱，然后用50mL的注射器将无菌水注入膀胱并以50mL逐渐加量，当尿急或膀胱收缩时（通过观察注射器的液平发现）停止，如果注入液量<300mL就引起尿急或膀胱收缩，提示逼尿肌过度活跃和急迫性尿失禁的可能性大。

流量计测尿流率峰值用于明确或排除男性的尿道流出道梗阻。虽然检查结果依赖膀胱的初始容量，但流率峰值<12mL/s伴尿量≥200mL和排空延迟提示尿道流出道梗阻或逼尿肌活动低下。若≥12mL/s可排除梗阻并提示逼尿肌过度活跃。要检查排尿是否费力，尤其是怀疑压力性尿失禁或打算手术时，可要求患者在排尿时将手放在腹部；排尿费力提示逼尿肌无力，可能引起术后尿潴留。

膀胱内压测定是用无菌水充盈膀胱的同时记录压力-容量曲线和膀胱感知；激发试验（氨甲酰甲胆碱或冰水）可以刺激膀胱收缩。

会阴肌的肌电图用于评价括约肌的神经支配和功能。还可以检测尿道、腹部和直肠压力。

压力流量视频研究通常用膀胱尿道造影术进行，将膀胱收缩力、膀胱颈的适宜性、逼尿肌-括约肌协同性相互关联，但这仪器还没被广泛使用。

指导患者在具体时间段限制液体摄入（如外出前、睡前3～4小时），避免摄入有膀胱刺激作用的液体（如含咖啡因的液体），每天摄入液体量48～64oz（1500～2000mL）（因为浓缩的尿液会刺激膀胱）。

对一部分患者尤其是活动受限或认知障碍的患者，可以用可携带式便桶。其它的用可吸收护垫或特殊填充的内衣。这些产品大大提高患者和看护者的生活质量但不能替代控制或纠正尿失禁的措施，且需要经常替换防止皮肤刺激和尿路感染。

患者受益于膀胱训练（改变排尿习惯）和液体摄入习惯的改变。 膀胱训练包括定时排尿（醒着时每2～3小时排尿1次）。 随着时间的推移，清醒时的时间间隔可以增加至每3至4小时一次。 对认知受损的患者要督促排尿即每2小时询问他们是否需要排尿或有无尿湿。排尿日记有助于建立排尿频率和时间，以及了解患者是否有膀胱充盈感。

骨盆肌训练（如Kegel训练）常有效，尤其是压力性尿失禁。患者必须收缩骨盆肌（如耻尾肌和阴道旁肌）而不是大腿、腹部或臀部肌肉；持续收缩10秒然后放松10秒，每天3次，每次10～15min。反复指导和生物反馈同样有用。女性<75岁治愈率10～25%，另外40～50%有所改善，尤其是对动机明确，按指导训练，受到书面指导或随访鼓励的患者。薄弱或功能失调的盆底肌肉通常可以通过专业的物理治疗项目得到加强，这些项目由在这方面具有专业知识的医生指导。

骨盆电刺激是Kegel训练的自动模式，它是用电流抑制逼尿肌过度活跃并收缩骨盆肌。优点是改善依从性收缩正确的骨盆肌，但是否优于单独的行为改变尚不清楚。

药物通常是有用的(见表治疗尿失禁的药物） 此类药物包括能放松逼尿肌的抗胆碱能药、抗毒蕈碱药，及增加括约肌张力的alpha激动剂。在老年人使用强效抗胆碱药需慎重。alpha拮抗剂和5alpha还原酶抑制剂用于治疗男性尿道流出道梗阻伴急迫性或溢出性尿失禁。 其中一些药物在标签外使用。

治疗目标是减轻逼尿肌过度活跃，首先是膀胱训练、Kegel训练和放松技术 (1)。生物反馈可以运用于这些治疗。 有时还需要药物和间歇性自行导尿（如残余尿量很大时）。骶神经刺激、膀胱内疗法及手术应用较少。

膀胱训练帮助患者耐受并最终抑制逼尿肌的收缩。 逐渐延长规律排尿的间期（如在排尿受控的情况下，每3天延长30分钟），增加对逼尿肌收缩的耐受力。放松技术能改善对排尿冲动的情绪反应和身体反应。放松（站在原地或坐下而不是冲到厕所）和收紧骨盆肌能帮助患者一直排尿的冲动。

药物（见表用于治疗尿失禁的药物）是行为改变的辅助治疗而不是替代治疗。最常用的药物是奥昔布宁和托特罗定；都是抗胆碱能药物和抗毒蕈碱药物，均有缓释制剂，可每天口服1次。奥昔布宁还有皮肤贴剂，每周换2次。

新型抗胆碱能药物及抗毒蕈碱药物包括索利那辛、达非那辛每天一次口服，及曲司氯铵可每天一次或两次口服。有时需要药物抑制DHIC引起的尿急症状。 快速起效的药物（如立即释放的奥昔布宁）能预防预期时段内发生尿失禁。药物联合治疗能同时增加有效性和副作用，因此限制了其在老年人中的应用。 肉毒杆菌毒素A通过膀胱镜注射进入逼尿肌，用于治疗神经病原因患者，其他治疗难治的急迫性尿失禁,（如 多发性硬化症, 脊髓功能障碍)。 Vibegron是一种β-3肾上腺素能激动剂，用于治疗伴有急迫性尿失禁、尿急和尿频症状的膀胱过度活动症(2）。

骶神经刺激用于其他治疗无效的严重的急迫性尿失禁。它的工作机制是抑制膀胱感觉的传入。开始时先经皮S3神经刺激至少3天；如果有反应在臀部皮下再植入永久性神经刺激器。

胫后神经刺激（PTNS）是与电神经调节类似的用于治疗排尿障碍的技术，是可替代传统的骶神经刺激的一种微创技术。将一根针插入胫骨后神经附近的内踝上方，然后在 10 至 12 周内每周进行 30 分钟的低电压刺激。PTNS的耐受性尚不明确。

手术是最后的手段，通常仅用于其他治疗无效的严重急迫性尿失禁的年轻男性患者。膀胱扩大成形术（用一段小肠缝入膀胱增加膀胱容量）最常使用。如果膀胱扩大成形术导致膀胱收缩力弱，或不能协调腹内压力（瓦尔萨尔瓦动作）和括约肌松弛的关系，可以进行间歇性自行导尿。还可行逼尿肌切除减少不希望发生的膀胱收缩。尿道改道作为最后的手段，可将尿液自膀胱引流至其他旁路。应根据其他基础疾病，身体限制和患者要求选择不同的方法。

治疗包括膀胱训练和Kegel训练。同样还有药物、手术 (3)、其他方法或闭合装置（女性用）供选择。治疗主要针对尿道出口闭合不全，但如果同时伴有逼尿肌活动过度还要治疗急迫性尿失禁。避免引起尿失禁的物理压力会有帮助。肥胖患者减轻体重可能有助于减轻尿失禁。

药物（见表用于治疗尿失禁的药物）包括伪麻黄碱（对女性尿道出口闭合不全可能有用）、丙咪嗪（对压力性尿失禁，急迫性尿失禁或两者混合的类型可能有效）、度洛西汀。如果压力性尿失禁是由于萎缩性尿道炎引起的，局部用药 雌激素 （雌二醇）通常是有效的。

当非创伤性治疗无效时，手术或其他操作可能是治愈的最佳选择。膀胱颈悬吊术用于纠正尿道的过度活动；尿道下悬吊，尿道周围注射膨胀剂，或手术植入人工括约肌用于治疗括约肌缺陷。 方法的选择基于患者耐受手术的能力，和需要其他手术（如子宫切除术、膀胱疝修补术）和医生的个人经验(2)。

闭合装置用于老年女性伴或不伴膀胱或子宫脱垂（在手术危险大或之前手术治疗压力性尿失禁无效的情况下）。子宫托可能有效，它们抬高膀胱颈及膀胱尿道结合处，将尿道压迫到耻骨联合上以增加尿道阻力。新近更容易接受的方法包括用硅树脂吸气帽罩在尿道口，插入尿道内闭合装置，以及阴道内膀胱颈支持物。可祛除的尿道内塞尚在研究中。

使用阴道圆锥的训练疗法（将圆锥体插入阴道内，保留15分钟，每天2次，并逐渐增加圆锥的重量，用以训练骨盆肌的收缩力）尚在研究中。

治疗针对原因——流出道梗阻，逼尿肌活动低下或两者都有。

因为良性前列腺增生或前列腺癌引起的流出道梗阻用药物或手术治疗；因为尿道狭窄导致的流出道梗阻用扩张或支架治疗。女性膀胱膨出用手术治疗或者可以用子宫托)减轻症状；单侧缝合切除或尿道粘连松解术对手术造成的膀胱膨出可能有效。如果尿道过度活动同时存在应行膀胱颈悬吊术。

逼尿肌活动低下需要膀胱减压（减少残余尿量），可以通过间歇性自行导尿或临时留置导管（少用）完成。膀胱减压需要数周时间以恢复膀胱功能。 如果膀胱功能没有完全恢复，则进行增强排尿的动作训练。例如

• 两次排尿（在离开洗手间之前试图第二次排空膀胱）

• Valsalva动作

• 耻骨上压力[Credé法]在排尿中的应用

逼尿肌完全无收缩需要间歇性自我导尿或使用留置导尿管。在需要间歇性自我导尿的患者中，使用抗生素或扁桃酸甲烯胺预防尿路感染（UTI）是有争议的，但如果患者经常出现症状性UTI或瓣膜或矫形假体，则可能适用。此类预防措施对留置导尿无效。

其他用于诱导膀胱收缩和促进膀胱排空的治疗包括电刺激和使用胆碱能激动剂氨甲酰甲胆碱。但后者通常无效而且副作用多（见表用于治疗尿失禁的药物）。

需要吸水性护垫、特殊内衣和间歇性自行导尿。不能走到厕所的患者，或者有尿潴留但不能自行导尿的患者可以选择留置导尿，但这不适用于急迫性尿失禁的患者因为可能会加重逼尿肌的收缩。 如果必须使用导管（如为治疗难治性逼尿肌过度活跃患者的褥疮），应该挑选球囊小的狭窄的导管，因它对膀胱的刺激可降低到最低。而膀胱刺激可使尿液流出，甚至可渗到导管周围。

依从性好的男性患者更适合使用阴茎套导尿管，因为它们可以减少发生尿路感染的风险；但是此类导管可能造成皮肤破损并减弱患者摆脱尿湿的欲求。新的外部收集装置使用低压吸力将患者的尿液“吸走”到滤罐中，可能对失禁女性有效。奥昔布宁或托特罗定可以用于无意识的持续膀胱收缩。如果患者活动受限，则必须使用预防尿液引起皮肤刺激破损的措施（见预防）。