粪便含水量为60%～90%。西方社会中，健康成年人每日排便量100～200 g、婴儿为10 g/（kg•d），粪便量取决于食物中不可吸收的量(主要为碳水化合物)。腹泻指排便量>200 g/日。但多数人认为大便含水增加即为腹泻。此外，许多人摄入纤维后排较多成形大便，他们并不认为是腹泻。
经常排出少量粪便，如里急后重（直肠急迫）患者可能发生的情况，应与腹泻相鉴别。相似地， 大便失禁 可能与腹泻混淆。然而，腹泻会导致大便失禁明显恶化。
（另见 吸收不良综合征 和 炎症性肠病。 儿童腹泻 在其他地方讨论。)
腹泻的并发症
腹泻的病因
正常情况下，每日经口摄入与胃肠道分泌的液体总量约9 L ～ 10 L，其中99 %可在小肠及结肠被吸收。因此，即使小肠水分吸收略有下降，或肠道分泌略有增加（低至1 %的变化），粪便含水量即增加，可导致腹泻发生。
腹泻有多种原因（见表格 腹泻的部分病因）。几种基本机制导致大多数临床上显著的腹泻。 三个最常见的是：增加渗透负荷，增加分泌物/减少吸收，减少接触时间/表面积。 多数疾病可有多种不同发病机制所致。炎症性肠病腹泻的发病机制包括：肠道黏膜受损、肠腔中渗出物、多种促分泌及细菌毒素影响肠道细胞功能。
渗透压
不可被吸收的水溶性溶质滞留于肠道，保留其中水分，导致腹泻发生。这些溶质可作为缓泻剂，包括聚乙二醇、镁盐（氢氧化镁、硫酸镁）及磷酸钠。糖不耐受可致渗透性腹泻（如，乳糖酶缺乏导致乳糖不耐受）。 己糖醇（包括：山梨醇、甘露醇和木糖醇）是糖果、口香糖和果汁中糖的替代品，因己糖醇肠道吸收差，故大量摄入上述物质后可致渗透性腹泻。乳果糖可通过类似的机制导致腹泻，故可作为缓泻剂使用。过量摄入某些食物（见表格 腹泻的部分病因) 可引起渗透性腹泻。
分泌物增加/吸收减少
若肠道分泌电解质及水分超过其吸收量，可导致腹泻发生。导致分泌亢进的因素包括：感染、无法被吸收的脂肪、某些药物，以及各种内源性、外源性促分泌物质。
感染（如胃肠炎）是导致分泌性腹泻最常见病因。感染合并食物中毒是急性腹泻（病程<4天）最常见病因。绝大多数肠毒素阻断钠-钾交换，其是小肠及结肠水分吸收的主要驱动力。
无法被吸收的食物脂肪和胆汁酸（见于吸收不良综合征及回肠切除术后）可刺激结肠分泌，从而导致腹泻。
药物可直接（如，奎尼丁、奎宁、秋水仙碱、蒽醌类泻剂、蓖麻油、前列腺素）或间接（如奥利司他）影响脂肪吸收。
多种内分泌肿瘤能产生促分泌素，包括血管活性肠肽瘤（分泌血管活性肠肽）、胃液素瘤（分泌胃液素）、肥大细胞增多症（分泌组胺）、甲状腺髓质瘤（降钙素和前列腺素）和类癌（分泌组胺、5-羟色胺及多肽）。 某些介质（如，前列腺素、5-羟色胺及相关复合物）也可加快小肠和（或）结肠转运时间。
胆汁盐吸收受损，伴发于多种疾病，可刺激水与电解质分泌而引发腹泻。可见绿色或橙色粪便。
接触时间降低/吸收表面积减小
肠道通过时间短、表面积减小可影响水分吸收功能，从而引发腹泻。常见原因包括：小肠或大肠切除或改道、胃切除及炎症性肠病。其他原因包括显微镜性结肠炎（胶原性结肠炎或淋巴细胞性结肠炎）及乳糜泻。甲状腺功能亢进可能会因快速运输而引起腹泻。
刺激肠道平滑肌加快通过速度的物质包括：药物（如，含镁抗酸剂、缓泻剂、胆碱酯酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制ji），体液因素（如，前列腺素、血清素）。
腹泻的部分病因*
类型 | 示例 |
|---|---|
急性 | |
病毒感染 | |
细菌性感染 | 沙门氏菌, 弯曲杆菌， 或者 志贺氏菌 物种; 大肠杆菌; 艰难梭菌 （以前 Clostridium difficile) |
寄生虫感染 | |
食物中毒 | |
Medications（药物应用史） | 缓泻剂、含镁抗酸剂、咖啡因、抗肿瘤药、许多抗生素、秋水仙碱、奎宁/奎尼丁、前列腺素类似物、保健产品的赋形剂（如，乳糖） |
慢性 | |
Medications（药物应用史） | 见急性（上方） |
功能性 | 过敏性肠综合征, 功能性腹泻 |
饮食因素 | 见表 可能加重腹泻的饮食因素 |
炎症性肠病 | |
手术治疗 | 胃或肠道旁路手术或切除术 |
吸收不良综合征 | 乳糜泻、胰腺外分泌功能不全 碳水化合物耐受不良（尤其乳糖不耐受、果糖不耐症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症） 小肠细菌过度生长 (SIBO) |
肿瘤 | |
内分泌肿瘤 | 血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤、类癌肿瘤、肥大细胞增多症、甲状腺髓样癌 |
内分泌系统 | |
*存在诸多病因。部分未提及者可能仅存在于特定人群中。 | |
可能加重腹泻的饮食因素
饮食因素 | 源自 |
|---|---|
咖啡因 | 咖啡、茶、可乐、非处方类头痛药 |
果糖（大量以致超过肠道吸收能力） | 苹果汁、梨汁、葡萄汁、蜂蜜、枣、坚果、无花果、软饮料（尤其含果汁）、梅干 |
己糖醇、山梨醇及甘露醇 | 无糖口香糖、薄荷糖、甜樱桃、梅干 |
乳糖 | 牛奶、冰激凌、冰酸奶、酸奶、软乳酪 |
镁 | 含镁抗酸剂 |
Adapted from Bayless T: Chronic diarrhea: Newly appreciated syndromes.Hosp Pract (Off Ed) 24(1):117–135, 1989.doi: 10.1080/21548331.1989.11703646; used with permission. | |
腹泻的评估
病史
现病史应明确腹泻的持续时间及严重程度、发病时情况（包括近期旅行史、摄入食物、饮水来源）、用药史（包括近3个月抗生素使用史）、腹痛或呕吐、排便次数及时间、大便性状改变（如血便、脓或黏液便；颜色或性状改变；脂肪泻相关依据）、伴随体重或食欲的变化及直肠紧迫感或里急后重等。应明确密切接触者是否同时出现腹泻。医生应特别询问可能导致腹泻的药物变化。
系统回顾 应注意可能的病因，包括：关节痛（炎症性肠疾病、乳糜泻）；潮红（类癌、血管活性肠肽瘤、肥大细胞增多症）；慢性腹痛（肠易激综合征、炎症性肠病、胃泌素瘤）及消化道出血（溃疡性结肠炎、肿瘤）。
既往史 应明确已知危险因素，包括：炎症性肠疾病、肠易激综合征、艾滋病毒感染和既往消化道手术史（如，胃肠改道数或切除术、胰腺切除）。家族和社会史应注意密切接触者是否同时出现腹泻。
体格检查
评估是否有脱水症状。进行全面腹部查体，并作直肠指检以评估括约肌功能，同时行粪隐血检查，上述检查均十分重要。
危险信号
部分特定表现可能存在器质性或严重疾病导致腹泻发生：
便血或脓液
发热
脱水体征
慢性腹泻
夜间腹泻
体重减轻
临床表现解析
平日体健者出现急性水样泻，多数为感染性腹泻，尤其发生于旅行时，其可能食用被污染的食物，或此处爆发食物中毒。
平日体健者，出现急性血性腹泻，伴或不伴血流动力学不稳定，提示为肠道侵袭性感染。憩室出血或缺血性结肠炎也可表现为急性血样便。年轻患者反复便血提示炎症性肠病。
胃肠道解剖结构正常者，无缓泻剂使用史，出现大量腹泻（每天排便量>1 L）强烈提示内分泌肿瘤导致腹泻。粪便脂肪滴阳性，特别伴体重减轻，提示吸收不良。
摄入某些特定的食物（如脂肪）引起腹泻，提示患者存在食物不耐受。
近期抗生素使用史者，需高度怀疑抗生素相关性腹泻，包括梭状芽胞杆菌结肠炎(原梭状芽胞杆菌)。
腹泻伴绿色或橙色粪便，提示胆汁盐吸收障碍。
腹泻症状可提示肠道受影响部位。通常，小肠疾病患者排大量水样便或脂肪泻。结肠疾病患者，常表现为大便次数增多，每次排便少，可能排血便、黏液便及脓液，并伴有腹部不适。
在肠易激综合征（IBS）中，腹痛与排便有关，与大便频率或一致性改变有关，或两者兼有。 但是，仅凭症状较难区分肠易激综合征与其他疾病（如炎症性肠病）。功能性腹泻的特征是稀便或水样便，在诊断前至少 6 个月发作，并在前 3 个月内出现。这些患者不符合 IBS 的标准；他们可能有腹痛和/或腹胀，但这些不是主要症状（1)。 急性肠道感染（感染后 IBS）后患者有时会出现腹泻型 IBS。
肠道外表现可提示病因：如，皮损或潮红（肥大细胞增多症）、甲状腺结节（甲状腺髓样癌）、右心杂音（类癌）、淋巴结病（淋巴瘤、AIDS）和关节炎（炎症性肠病、乳糜泻）。
辅助检查
急性腹泻（病程<4天），通常无需辅助检查。若有脱水体征、血便、发热、严重腹痛、低血压或中毒症状，尤其年幼或老年患者，仍需行辅助检查。进一步检查包括：血常规、电解质、尿素氮及肌酐。收集粪便标本行镜检、培养，若近期有抗生素使用史，需行梭状芽胞杆菌毒素检查。
慢性腹泻（>4周）、免疫抑制患者或重症面容者，腹泻持续1～3周，即需进一步检查。如果可能，诊断评估应以病史和体格检查为指导。如果这种方法不能提供诊断或方向，则需要更广泛的方法。初始检测应包括粪便隐血、脂肪（苏丹染色或粪便弹性蛋白酶）、电解质（计算粪便渗透压）和 Giardia 抗原或聚合酶链反应试验；全血细胞计数与分类；乳糜泻血清学（IgA 组织转谷氨酰胺酶）；促甲状腺激素 (TSH) 和游离甲状腺素 (T4);和粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白（用于筛查炎症性肠病 [IBD]）。2019 年美国胃肠病学协会在功能性腹泻和腹泻型 IBS (IBS-D) 的实验室指南的评估中，建议粪便钙卫蛋白的阈值为 50 mcg/g，或粪便乳铁蛋白的阈值为 4.0 至 7.25 mcg/g，以优化 IBD 的敏感性。对于近期有到高风险地区旅行史或近期从高风险地区移民的患者，应进行虫卵和寄生虫的显微镜检查。粪便测试C. difficile应在近期使用过抗生素或怀疑有C. difficile感染的患者中进行。进行乙状结肠镜或者结肠镜活检以寻找感染源。
如果诊断不明，苏丹染色或粪便弹性蛋白酶对脂肪呈阳性，应测定粪便脂肪含量。可以考虑进行其他检查，包括小肠 CT 小肠造影（结构性疾病）和内窥镜小肠活检（粘膜疾病）（例如，如果症状持续存在或体重减轻等严重）。若仍无异常发现，对无法解释的脂肪泻，需要评价胰腺结构及功能。少见情况下，胶囊内镜可发现其他检查所不能及的病变，主要为克罗恩病及非甾体类抗炎药相关肠病。
粪便渗透压差计算方法：290−2×(大便钠+大便钾)，可用于区分分泌性腹泻与渗透性腹泻。若渗透压差<50 mEq/L，提示分泌性腹泻；相反则提示渗透性腹泻。渗透性腹泻可能原因包括：服用含镁缓泻剂导致（可查粪便镁含量）、碳水化合物吸收不良（根据氢呼气试验、乳糖酶和饮食回顾诊断）。
不明原因分泌性腹泻，需行内分泌方面的检查（如，血浆促胃泌素、降钙素、血管活性肠肽、组胺和尿5-羟基吲哚乙酰酸[5-HIAA]）。 应检查肾上腺功能不全的症状。 同时需注意滥用泻药情况；可通过粪便查泻药成分排除。
评估参考文献
1.Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders.Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016.doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
腹泻的治疗
脱水者予补液及纠正电解质紊乱。
无全身中毒症状，且无血便的腹泻患者，可予止泻治疗。
严重腹泻患者需补液及电解质以矫正脱水、电解质紊乱以及酸中毒。通常需静脉予氯化钠、氯化钾和葡萄糖。若血HCO3-<15mEq/L (< 15 mmol/L)，需予乳酸钠、醋酸盐及碳酸氢盐纠正酸中毒。如果腹泻不严重，恶心呕吐症状不严重，可以给予口服葡萄糖电解质溶液（见 口服补液溶液）。 若需补充大量水及电解质（如霍乱），可同时口服及静脉补液。
腹泻是—种症状。若可能，需进行对因治疗；但对症治疗常必要。口服洛哌丁胺、地芬诺酯、口服磷酸可待因或止泻剂（樟脑鸦片酊）口服液可减轻腹泻。
由于止泻药可加重艰难梭菌感染，对于产志贺氏菌毒素大肠杆菌感染时可能增加溶血尿毒综合征风险，故腹泻伴血便或病因不明时，不应使用。止泻药仅限于水样泻及无全身中毒症状患者。但是，尚无确切证据支持既往观点——患者服用泻药后，可长期排出致病菌。
车前子或甲基纤维素复合物可增加粪便体积。虽然上述制剂常用于便秘，但小剂使用可降低水样便的含水量。白陶土、果胶、活化硅镁土可吸收水分。渗透活性膳食物质（见表可能加重腹泻的饮食因素) 并且应避免使用刺激性药物。
具有μ阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂作用的艾沙度林可用于治疗腹泻型IBS。不应用于有胆囊切除术或胰腺炎病史的患者。以腹泻为主的肠易激综合征患者也可以服用抗生素利福昔明。
关键点
对于急性腹泻患者，仅对症状持续时间较长（即 > 1 周）、有危险信号、非常年轻或非常年老的患者才需要进行检测。
若有梭状芽胞杆菌肠炎、沙门氏菌、志贺菌病感染的可能，应慎用止泻剂。
10% 的急性感染性肠炎患者会出现感染后炎症性肠综合征。
更多信息
以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)
